申请人：（申请人为公民的，应写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址；申请人为单位的，应写明单位名称、法定代表人或负责人姓名和职务）

　　被申请人：（参照申请人的写法）

　　原起诉（或上诉）案由：

　　撤诉请求与理由：

          请予核准　

　    此致

　　            人民法院

                                　　　　　　　　　　　　　　　 申请人：（签名或盖章）

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