申请人：（基本情况）

　　你院受理申请人与　________________________________________　纠纷一案，为证明                                         事实 ，由于　　　　　　　　　　　　申请人无法自行取得该证据。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三条第二款第十七条之规定，特申请贵院给予调查收集， 请予审查批准。

      此致

______________人民法院：

　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人（或代理人）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

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注：1、应当载明被调查人的姓名或单位名称，住所地等基本情况，所需调查收集的证据内容，需要由人民法院调查收集证据的原因及其要证明的事实。
　　2、在举证期限届满七日前向人民法院提出申请。