工伤认定申请表

工伤认定申请表 姓名: 性别: 出生年月: 年 月 身份证号码: 是否参加工伤保险: 用人单位: 单位地址: 法定代表人(或负责人): 事故发生时间: 事故发生原因: 人员伤害程度: 申请人: 年 月 日 备注：提请工伤申请时应提交下列材料： (一)工伤认定申请表。 (二) 与用人单位存在劳动关系的证明材料。 (三) 工伤报告和医疗诊断证明有关材料。 (四) 身份证明（身份证复印件）和其它有关材料。       2 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 家庭详 细住址 工作单位 职业、工种或工作岗位 参加工 作时间 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 伤害程度 轻伤 重伤 死亡 接触职业病危害时间 接触职业性 危害岗位 职业病名称 单位工伤保 险参保编号 职工个人养老保险编号 受伤害事故简述: 受伤害职工或亲属意见： 签字： 年 月 日 编辑张早刚律师