□ 高巨广 张卓森 张贤娣 张夏萍 李满香
一、举证责任倒置 患者告赢医院
２００２年８月，一桩医疗官司让人们开了眼界：一位四川到北京的打工者居然告赢了北京的一家医院。这在以前，是很难想象的。
这位名叫周绍秀的打工者２００１年３月在北京打工时被石头砸伤，随后被送至北京某医院抢救治疗，医院为其实施了右股骨干切开复位钢板内固定术，将直形钢板变为异形钢板植入其体内。同年１１月２０日，周绍秀在四川一家医院拍片时发现其体内的钢板断裂。他不得不进行二次手术，取出了断裂钢板。２００２年４月９日，周绍秀将为其植入钢板的北京某医院告上法庭。
医院在庭审中认为自己无任何过错。周绍秀的钢板断裂不是手术不当所致，而是其受伤过重、术后休养不当或过早负重所致。
法院经审理认为，植入的钢板断裂已成事实，按照新证据规则，这起医患纠纷适用举证倒置原则。医院未能向法院提交是因原告自己的原因致使钢板断裂的有关证据，应承担举证不力的责任，最后，法院判决医院赔偿患者周绍秀各项经济损失共计２万余元。
这桩普通的官司有其特别的意义。因为这是北京市第一起医患纠纷适用举证责任倒置院方败诉的案件。２００２年４月１日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中称：因医疗行为引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
这就是所说的医疗纠纷举证责任倒置。意思是指当患者将医院推上被告席时，首先要由医院证明自已没有发生医疗过错。如果医院拿不出证据，法院将判医院败诉，并赔偿患者损失。
而在以前的医疗纠纷中，都是由患者来承担举证责任，由患者来找证据，而事实上患者寻找证据的难度很大，因此诉讼中败诉的比例极高。
举证责任新规则无疑大大有利于患者诉讼，大大提升了患者的“弱势”的地位。
二、事故处理条例 利于患者诉讼
２００２年９月１日，国务院颁布实施了新的《医疗事故处理条例》，新《条例》同样因为有利于患者诉讼的改动而备受关注。
曾担任过市卫生局局长的市医学会会长张贤娣这样概括新《条例》的五大变化：
其一为医疗事故的定义扩大了。新《条例》第２条明确规定：“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。这和旧办法第２条规定的“医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。可见新的定义包括了大部分的医疗差错，适用的范围广了，对医生和医院的要求严格了，按照旧办法，医疗差错并非医疗事故，如果不是适用民法通则，很难追究医院的民事责任。
其二是新《条例》第１０条“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、化验单（检验报告）……”。因此新条例的实施，大大改善了患者取证难的问题，对于患者初步判断是否构成医疗事故，和促使医院保存病人资料，严禁改动病历等，具有重大的意义。因为，如果医院毁掉或篡改病历的话，由于举证责任的倒置，医院将面临着败诉的危险，而旧的办法的病历是除卫生部门外，非经过严格的程序，甚至法院也难看到。
其三是新《条例》第２４条“医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询”。过去进行医疗事故技术鉴定的医疗事故鉴定委员会，由各大医院的医生构成，而新规定医学会则由专家构成，并随机抽取，相对而言公正一些。
其四为细化、量化了赔偿的项目和计算方法，参照交通事故处理办法，将赔偿分为医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助、伤残补助、抚养费、死亡补偿、丧葬费等，还规定了精神赔偿的问题。而旧办法只是在第１８条“确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。补偿费标准，由省、自治区、直辖市人民政府规定。”
其五是规定了鉴定人员回避制度。
三、新条例新规则 缓解医患关系
新《条例》的颁布给纠纷不断、矛盾重重的医患关系这对长期解不开的结带来了缓和的希望。
市卫生局医政科科长邱欢余做过一个统计：惠州市因医疗纠纷需要鉴定的数量九十年代初期每年为３～５起，而到了九十年中期每年就上升为８～１０起，２０００年后每年增至１０起以上，因医疗纠纷而不需要进行鉴定的就更多了。
有数字显示，十年来医患纠纷的数量增长了近１０倍。
这很大程序是因为旧的《医疗事故处理办法》已严重滞后。
邱欢余科长认为，过去，我国的医疗纠纷处理的主要法律依据在调整医患关系上存在明显缺陷，不能有效保护当事人的合法权益。主要表现在立法严重滞后。１９８７年发布的行政法规，所规定的仅是卫生行政主管部门处理医疗事故的行政机制。而医疗纠纷最终要解决的是民事赔偿甚至是刑事处罚的问题，因此它不能成为人民法院处理医疗纠纷案件的有效的依据。
同时还表现在法律冲突严重。旧的《医疗事故处理办法》所设立的医疗事故技术鉴定委员会及其相应的鉴定机制，是超越法律和行政权限的授权行为。而医疗事故鉴定不仅是行政行为，它还涉及司法行为。而过去立法所规定的“医疗事故技术鉴定委员会”的组成，以及对其“惟一”性的认定、排他的鉴定权等规定，都与司法权相冲突，不能体现司法的最终裁量权特征。此外，原先的医疗事故鉴定还缺乏必要的制约监督机制，鉴定人员只行使权力，不履行义务；集体鉴定体制，鉴定人员的指定，鉴定结论的效力因鉴定级别而不同等等，均不符合证据学的原理。
同时《民法通则》、《民事诉讼法》、《刑事诉讼法》都未对医疗纠纷处理作出较明确的具体的规定，致使过去法院在审理这类案件时困难重重。比如举证责任、证据适用、因果关系认定、规则原则、赔偿数额、量刑标准等，都没有可操作性的法律依据。过大的自由裁量权既难保证当事人的合法权益，容易导致畸轻、畸重的判决，又增加了当事人的诉累，增加了诉讼成本。
市医学会秘书长张卓森也认为：“过去医疗事故都由卫生部门‘自家人’组织专家鉴定。很多事故明明是医院或医生的责任，患者却苦于证据不足，难以维护自身的正当权益。苦痛都让患者一方扛了。”
新的《医疗事故处理条例》经过长期探索，千呼万唤终于出台。应该说，它有效地解决医疗纠纷处理中公平、公正的问题，明确了法律责任，对确实保护当事人的合法权益，有效防范和化解医疗纠纷起了积极的作用。
市医学会会长张贤娣在接受采访时指出，由于在掌握医学科学知识方面的不对等性，过去患者与医疗机构医务人员相比处于弱势地位，因此国务院颁布的《医疗事故处理条例》更加注重了对患者权益的保护，同时加大了医疗机构及医务人员的责任。新的条例在１９８７年国务院发布的《医疗事故处理办法》的基础上，着力于平衡患者与医院之间的地位关系，从而有利于科学和公正地解决医疗纠纷。
可以说新《条例》与最高法院的“若干规定”翻开我国医疗事故法规的新的页。
四、打官司气更壮 鉴定更加公平
据了解，举证责任新规则生效以后，惠州市医疗纠纷官司较以往有了明显上升。
从位于惠州市江北三新南路２２号小区市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室了解到，从去年９月１日《医疗事故处理条例》颁布以来，截止到目前，惠州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室共收到市卫生局和各级法院委托转来的鉴定案例１６起，已完成鉴定１５起。
据悉，每起鉴定工作都要经过１３道程序，需要填写和办理的表格、文件多达２７份，全部程序要在４５天之内完成。
惠州市在９月１日条例施行的第一天，就组建完成了惠州市医疗事故技术鉴定专家库。首批成员由２２６名专家组成，全部来自全市、各县（市、区）２０多家二级以上的市级、县级和部队医院，涉及２０多个学科和３９个专业。受聘的所有专家均为具有三年以上高级职称的医师，参加鉴定工作的专家可由医患双方随机抽取。
一位患者在来访时说：“医疗事故鉴定由医学会负责是新条例中最大的变化，它为医患双方提供了一个公平的环境。”
在市中心人民医院，一位刚看完病的患者告诉我们：“如今医生记病历比过去清楚多了，病情也记得很详细，再也不像‘天书’了。”
我们还从驻惠解放军１７３医院了解到，自新“条例”实行后，已有不少患者要求复印病历。
五、医院深受触动 认真应对改革
新证据规则与新《条例》的实行给很少输官司、强势惯了的医院与医生以很深的震憾。
“患者动不动就告你，谁还敢当医生”。“以前我们很少输官司，以后这样的日子不再有了。输官司将是家常便饭。”很大一部分医务工作者对新变化充满了忧虑和担心。
但这没有妨碍全市各医院的积极行动。全市各级医院都适应卫生部和国家中医药管理局发布的《病历书写基本规范》的要求，对医务人员的病历书写进行了明确的规范。规范要求病历书写应当文字工整清晰，急诊病历书写记录时间应当具体到分钟，规范还强调了病历书写中患者的知情权。对特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等医疗活动应由患者本人签署协议书，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书并及时记录；无近亲属的的患者或者患者近亲属无法签署协议书的，由患者的法定代理人或者关系人签署。
我们了解到，市中心人民医院根据病历书写有规定，专门制定了《病历书写要求与质控标准》，发放到临床一线医务人员手中。该院除重新明确病历书写规则和病历书写格式以及随时抽查外，还将病历书写与医务人员的绩效紧密挂钩。市中心人民医院组织多次专题讲座，所有医护人员都已分期分批参加了学习班。医院还对所有病历资料严格管理，仅有病案室工作人员和医务人员能接触到，但只要病人需要，只需带着身份证（或委托人的身份证、委托书证明），便可复印病历中的客观资料……
市中心人民医院泌尿外科的陈庆生大夫告诉我们：如今一天的工作比以前辛苦多，压力也大多了。以前一份病历几十分钟就完事了，如今一份完整的病历至少要一个多小时，字迹还必须工整。所以如今病历常常加班要写到深夜，遇到病人多，有时要一个通宵。下转第１０页）
（上接第２６页）驻惠解放军１７３医院的吕爱民副院长则认为：规范书写病历其实一直是各级医院一贯的要求，过去大家都不太重视罢了。如今新条例出台后，大家有了法律意识、证据意识。如果你病历不写详细、不记规范，万一打官司，就可能傻眼输官司。所以大家如今都开始自觉地记好病历。
市医学会常年法律顾问魏志洁律师告诉我们：一旦发生医疗纠纷，记录完善的病历就是对医生最好的保护。
因此新《条例》的出台，一方面改变了医院、医生原先的优势地位，加大了其压力，日子也没原先好过了。但另一方面，也客观地促使医疗机构积极转变观念，采取有力措施，使医疗行为更规范。
市医学会会长张贤娣告诉我们：对医疗纠纷最有效的应对措施是努力做好日常医疗工作，全面正确地完成好病案记录。只有切实增强责任心，真正以患者为本，不断提高医疗水平，才能在医疗纠纷中立于不败之地。
（作者单位：市医学会）
