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太平洋城镇职工门急诊补充团体医疗保险条款
第一条 保险合同的构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单和其他保险凭证、所附条款、投保单以及与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、健康告知书、其他书面协议构成。
第二条 投保范围
一、投 保 人：社会医疗保险管理机构可在征得参加基本医疗保险的社会成员的同意之后，作为经办机构为所在城市参加基本医疗保险的城镇职工投保本保险。参加了当地基本医疗保险的各机关、团体、企事业单位也可作为投保人，为其符合投保条件的在职员工投保本保险，符合投保条件的被保险人应全部参保。
二、被保险人：凡已参加了当地基本医疗保险，投保时年满16周岁（含16周岁，下同）至法定退休年龄，身体健康、能正常工作的在职人员，均可以作为本保险的被保险人，处于全休或半休的投保团体员工，不能作为本保险的被保险人。
第三条 保险责任
本保险的保险责任分为门（急）诊自负段保险责任、门（急）诊共负段保险责任以及门（急）诊共用保险金责任，投保人可以根据投保团体实际的医疗需求选择投保。
在本合同约定的保险合同有效期内，被保险人因意外伤害或疾病在保险人指定的医疗机构进行门（急）诊治疗，保险人根据投保人的投保选择，承担下列相应的保险责任。
一、门（急）诊自负段保险责任
对于被保险人发生的符合国家基本医疗保险管理规定的疾病范围、用药范围和诊疗项目范围内门（急）诊起付线以下需要个人自负的治疗费、检查费、手术费和药费，保险人根据实际发生门（急）诊医疗费用的100%承担保险金给付责任，累计给付至本责任的保险金额时，保险人对该被保险人在门（急）诊自负段承担的保险责任终止。
在保险期间内被保险人的剩余保险金额，可以累积结转至下一个保险年度继续使用。
二、门（急）诊共负段保险责任
对于被保险人发生的符合国家基本医疗保险管理规定的疾病范围、用药范围和诊疗项目范围内起付线以上的需要个人自负的治疗费、检查费、手术费和药费，保险人根据实际发生医疗费用承担一定比例的给付责任，累计给付至本责任的保险金额时，保险人对该被保险人在共负段承担的保险责任终止。给付比例、起付线由投保人在投保时确定。起付线的标准不能低于被保险人个人帐户及个人自负段金额之和。
三、门（急）诊共用保险金
投保人选择投保门（急）诊共用保险金责任的，在保险合同有效期内，被保险人个人保险金额使用完毕后，可申请使用门（急）诊共用保险金，保险人按照投保人投保时确定的给付比例承担保险金给付责任，每一被保险人使用共用保险金的最高限额不超过个人保险金额的10%。本项累计给付金额以投保人投保时确定的共用保险金额为限。
第四条 责任免除
因下列情形之一，导致被保险人发生门（急）诊医疗费用，保险人不负给付保险金的责任：
一、投保前已患有的疾病、生理缺陷及残疾；
二、投保人故意致被保险人患病或伤残，被保险人故意自致的疾病或伤残；
三、被保险人的犯罪或拒捕行为；
四、被保险人殴斗、醉酒及服用、吸食、注射毒品或滥用政府管制的药物；
五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
七、被保险人感染艾滋病病毒（ＨＩＶ呈阳性）或患艾滋病（AIDS）、性病期间；
八、被保险人因先天性疾病、先天性畸形或生理缺陷而进行门诊治疗的；
九、患精神病、精神分裂症、职业病、特定传染病、地方病及进行美容整形手术、矫形、变性手术、牙齿治疗；
十、被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕及由此导致的并发症，但因意外伤害所致的流产、分娩不受此限；
十一、被保险人的一般健康检查或疗养、康复，以及以捐献身体器官为目的的医疗行为；
十二、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动或活动；
十三、战争、军事行动、暴乱及武装叛乱；
十四、核爆炸、核辐射或核污染；
十五、不属于国家基本医疗保险管理规定的疾病范围、用药范围和诊疗服务项目范围的药品、治疗项目、检查、诊疗服务以及超标准费用；
十六、被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。
如发生以上一至十四款情形，导致被保险人身故，本合同对该被保险人的保险责任终止，保险人按约定退还其未满期保险费。
第五条 保险期间
本合同保险期间为一年。保险人同意承保后，保险期间自保险人收到保险费的次日零时开始，至约定的终止日24时止。保险人签发保险单作为保险凭证。
第六条 保险金额和保险费
一、本保险的保险金额是由投保人与保险人共同协商确定的，其中共用保险金额最高不超过该投保团体门（急）诊自负段与共负段保险金额之和的5%。保险金额一经确定，中途不得变更。
二、门（急）诊自负段保险费：根据保险金额确定；
门（急）诊共负段保险费：根据起付线的金额、自负比例、投保双方约定的给付比例、保险金额、被保险人投保时的年龄及性别确定；
门（急）诊共用保险金保险费：根据保险金额和人均共用保险金起付线确定。
投保人应于投保时一次缴纳全部保险费。
三、再次投保时，保险人有权调整保险费收费标准。
第七条 如实告知
订立本合同时，保险人应当向投保人明确说明保险条款内容，特别是责任免除条款，并有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。
如投保人、被保险人故意未履行如实告知义务，保险人有权解除本合同，并对于本合同解除前发生的保险事故，不负给付保险金的责任，不退还保险费。
投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同；对保险事故的发生有严重影响的，本合同解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，但按约定退还其未满期保险费。
第八条 受益人的指定和变更
本保险的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他指定或变更。
第九条 保险事故的通知
投保人、被保险人应于保险事故发生之日起5日内以书面形式（信件或传真）通知保险人；否则，若由于延迟通知导致必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的，应由投保人、被保险人承担相应的责任。保险人由此增加的额外的勘查和检验等项费用应从所给付的保险金中扣除，但因不可抗力导致的通知延迟除外。
第十条 保险金的申请与给付
一、被保险人进行门（急）诊治疗的，申请保险金给付应当提供下列证明和资料：
1、保险单或其他保险凭证；
2、被保险人的身份证明；
3、保险人指定的医疗机构所出具的病历、检验报告以及医疗费用的原始凭证；
4、投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
二、被保险人在门诊治疗结束后7日内将上述证明和资料交投保人，由投保人填写保险金给付申请书，定期（期限由保险人与投保人在投保时共同约定）向保险人申请给付保险金；或者被保险人作为申请人，于门诊治疗结束后30日内填写保险金给付申请书，并凭上述证明和资料向保险人申请保险金，如被保险人委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。保险金的申请方式由投保人在投保时选定。
三、保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一至二款所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
四、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一至二款所列证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。
五、被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。
第十一条 被保险人的变动
投保人申请增加或减少被保险人的，应书面向保险人提出申请：
一、投保人申请增加被保险人的，保险人于审核同意并收取相应的保险费后，开始承担对该被保险人的保险责任。
二、投保人申请减少被保险人的，保险人对该被保险人所负的保险责任自接到投保人申请之日起终止，保险人按约定退还其未满期保险费。如该被保险人已发生保险金给付，保险人不退还保险费。
第十二条 年龄确定和错误处理
被保险人的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应在投保单上填明被保险人的真实年龄，如投保人申报的被保险人年龄不真实，按下列规定处理：
1、被保险人真实年龄不符合合同约定的年龄限制，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费。
2、被保险人申报年龄不真实，致使投保人的实缴保险费少于应缴保险费，保险人有权更正，并要求投保人补缴保险费；或在给付保险金时按实缴保险费和应缴保险费的比例给付。
3、被保险人申报年龄不真实，致使投保人实缴保险费多于应缴保险费，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
第十三条 地址变更
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人，投保人未以书面形式通知的，保险人将按本合同注明最后住所或通讯地址发送有关通知。
第十四条 合同内容变更
在本合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本合同的有关内容。变更时应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单，或由投保人和保险人订立变更的书面协议。
第十五条 投保人解除合同的处理
投保人于本合同成立后，可书面通知要求解除本合同。
一、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：
1、保险单或其他保险凭证；
2、保险费收据；
3、解除合同申请书；
4、团体投保人单位证明。
二、投保人要求解除本合同的，自保险人接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。并于收到上述证明和资料之日起30日内退还未满期保险费，保险人还将退还累积结转的自负段保险金额。
三、已发生过保险金给付的，不得要求解除合同。
第十六条 争议处理
合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种：
一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保单签发地当地或就近的仲裁委员会仲裁；
二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保单签发地人民法院起诉。
第十七条 其他事项
一、投保人在投保时需在保险人指定的医疗机构范围内选择公立的医疗机构作为指定医疗机构，并在投保单上注明。
二、急、危、重病人需急救的，可在就近医疗机构治疗，经急救病情稳定后，需转入保险人指定的医疗机构。
三、投保人选择的指定医疗机构因违反卫生、医疗行政管理部门的有关规定，保险人有权取消其指定医疗机构的资格，投保人必须重新选择医疗机构。
第十八条 释义
自 负 段：被保险人发生的符合国家基本医疗保险管理规定的疾病范围、用药范围和诊疗服务项目范围的门（急）诊医疗费用中，在个人帐户使用完毕后，共负段支付前，需完全由被保险人个人自负的部分。
共 负 段：被保险人发生的符合国家基本医疗保险管理规定的疾病范围、用药范围和诊疗服务项目范围的门（急）诊医疗费用中，在个人帐户以及自负段支付完毕后，由统筹基金和被保险人共同支付的部分。
每次门诊：指被保险人一日内（0时至24时）在同一所医院同一科室就诊的门诊。
治 疗 费：指门（急）诊治疗期间发生的国家基本医疗保险范围内符合费用标准的治疗、诊疗、注射、补液、输血和输氧等6项费用。
检 查 费：指门（急）诊治疗期间发生的国家基本医疗保险范围内符合费用标准的检查、检验、化验（包括试剂费）和摄片等4项费用。
手 术 费：指门（急）诊治疗期间发生的国家基本医疗保险范围内符合费用标准的手术费用，包括手术、材料、麻醉等3项费用。
药 费：指门（急）诊治疗期间发生的国家基本医疗保险药品目录内的药品费用。
病情稳定：指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。
先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外部环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。
特定传染病：特指下列法定传染病发生暴发流行疫情的情况。甲类：鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。乙类：白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、斑疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、羌虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病。
职 业 病：在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病范围以国家正式颁布的种类为准。
地 方 病：某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生。新病例来自本地。与特定地区的地质、地貌、水土、气候等因素密切相关，并在条件相似地区蔓延流行。各地地方病种的确定以当地地方病防治机构的公布为准。
不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
艾 滋 病：是指获得性免疫缺陷综合征的简称。
艾滋病病毒：是指人类免疫缺陷病毒（HIV）的简称，获得性免疫缺陷综合征的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为患艾滋病或感染艾滋病病毒。
潜 水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀 岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
武 术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
探 险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
特 技：指马术、杂技、驯兽等特殊技能。
管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。
手 续 费：指每张保单应承担保险责任的费用与平均承担的保险公司营业费用之和，为实缴保险费的10％。
未满期保险费：计算公式为 保险费×90％×n/12，n为未经过月数，不足月部分不计。
保险金额：保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保 险 人：指中国太平洋保险公司。
中国太平洋保险公司
太平洋城镇职工门（急）诊补充团体医疗保险保费表
（单位：元）
一、门（急）诊自负段保险费
保险费=保险金额/（1-管理费）
注：自负段保险管理费的收取比例最高不超过15%。
二、门（急）诊共负段保险费
见附表
三、门（急）诊共用保险金保险费
单位：元
人均共用保险金的起付线(元) 共用保险金费率
20000-50000 9%
50000-80000 8%
80000-120000 7%
120000以上 6%
注：共用保险金起付线计算：假定个人帐户为a，投保自负段保险金额为b；共负段，自负比例为x，选择投保自负比例的一定比例y，保险金额为c，则共用保险金起付线为：a+b+c/x/y。
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