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5月11日,某媒体报道了一篇题为《索赔遭拒，游泳馆告保险公司》的案例，说的是去年1月份，一游泳馆从某保险公司北京分公司购买了“公众责任保险”及附加险“游泳池责任险”，约定“在保险期限内，因经营业务发生意外事故，造成第三人的人身伤亡和财产损失的，由保险公司负责赔偿”。但游泳馆在申请理赔时，却遭到了保险公司的拒赔处理。随后，游泳馆一纸诉状将保险公司告上了法庭。目前，法院已经受理此案。
泳客意外身亡
拒赔引发争论
关于如何界定责任保险的保险责任方面，游泳馆和保险公司之间存在着以下分歧：
游泳馆：泳客发生意外，当然构成保险责任
1月9日，该泳客在游泳时突然出现异常，游泳馆的救护人员和医务人员立即进行现场抢救，并呼叫120急救车，该名男泳客被送往医院后死亡。医院随后出具的死亡医学证明书中载明，此人为猝死。事后，游泳馆向死者家属支付了39800元。
游泳馆的代理律师认为，泳客猝死本身就是意外，按照保险条款的约定，本案应该属于保险责任。另外，在约定的保险除外条款中，并未注明哪些责任不赔。因此，保险公司拒赔是没有依据的。在诉讼请求方面，游泳馆主张除去绝对免赔的200元，某保险公司北京分公司应赔偿39600元。
保险公司：游泳馆无法律责任，当然无责任保险意义上的保险责任可言
此前3月27日，该保险公司北京分公司在答复游泳馆的处理意见中称，“游泳馆已充分履行了责任和义务，泳客猝死与游泳馆的经营管理之间没有因果关系。事故并非由游泳馆工作上的过错和失误引起，游泳馆不应承担任何经济赔偿责任，从而不在公司承保的公众责任险保单的责任范围。”
游泳馆无过错
侵权责任不能成立
虽然上述处理意见并非保险公司正式提交法院的答辩状，但从这份处理意见中也可以看出保险公司拒赔的理由。
笔者认为，如果抛开本案保单条款不论，而单纯从该保险公司拒赔处理的意见来看，其拒赔的理由是比较充分的。
我国《保险法》第四十九条第二款规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”由此，我们可以得出以下结论：没有被保险人对第三者依法应负的赔偿责任，便没有责任保险的保险责任。本案中，游泳馆对泳客积极履行了救助义务，对泳客的猝死并没有过错，因此游泳馆对泳客并不构成侵权责任。按照责任保险的理论，责任保险发生保险事故是以被保险人向第三人承担民事赔偿责任为判断依据的。如果被保险人对第三人依法不承担民事赔偿责任，则保险人对被保险人也当然不承担保险责任。从本案案情来看，保险公司拒赔处理意见是有一定道理的。
那么，游泳馆向死者家属支付的39800元，应该如何界定其性质呢？笔者认为，在游泳馆并无过错，亦无须承担民事赔偿责任的情况下，其支付的上述款项应该认定为具有人道主义性质的救济金。从游泳馆向第三人承担民事赔偿责任的角度来看，游泳馆并没有遭受损失。
保险条款不明确
保险公司可能败诉
然而具体到本案，笔者认为法院应该判决原告方胜诉，原因在于本案保险条款的约定不明确。按照《保险法》不利解释的原则，当保险条款约定不明导致双方理解有分歧时，应该做出有利于被保险人一方的解释。本案“公众责任保险”及附加险“游泳池责任险”约定：“在保险期限内，因经营业务发生意外事故，造成第三人的人身伤亡和财产损失的，由保险公司负责赔偿。”从表述来看，本条款虽名为“责任险”，但却具有了意外伤害保险的性质。
具体来说，上述约定存在两点不利于保险人的瑕疵：一是没有约定损失发生是由于被保险人的过错行为所致，虽然条款约定了“因经营业务”，但其中的因果关系不够明确；二是没有约定“因第三人人身伤亡和财产损失导致被保险人需要依法承担民事赔偿责任”。从文义上理解，可以认为只要第三人有损害，保险人就应承担保险责任。
由此可见，本案所涉及责任保险的保险责任与意外伤害保险的保险责任，在某种程度上可以说发生了混同。当存在这种解释上的争议时，法院一般是要按照有利于格式条款的接受者——被保险人一方的原则做出解释。因此，在诉讼中，保险公司可能会败诉。
责任保险之所以与意外伤害保险二者之间的保险责任发生混同，究其原因，在于我国审判实践中遵循的所谓公平责任的归责原则。我国《民法通则》第一百三十二条规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”在审判实践中，很多案件中双方当事人并没有过错，但判决书中依然要当事人分担责任。依法并不承担责任，但是法官根据自由裁量权判决当事人又承担责任，结果造成了责任保险实践中逻辑上的混乱。
保险公司在产品开发时，也过多地考虑了公平责任判决的情形，对责任保险的保险责任往往做出笼统性的约定。例如，某保险公司的“医疗责任保险条款”附加了“意外伤害责任保险条款”，从条款名称上看就是不符合责任保险原理的。当然，一些保险公司也逐渐意识到这个问题，在新版条款中对保险责任做出了边际性修正。例如，某保险公司“旅行社责任保险(2006版) ”附加“游客意外医疗费用保险”，将附加险从责任险改造成医疗费用险，巧妙地回避了上述矛盾。
另外，在当前中国的法律环境和法律制度框架内，责任保险条款的保险责任也可以做如下约定：“……被保险人依照法律或者法院生效判决书，需要向第三者承担赔偿责任的，保险人负责赔偿。”如此界定保险责任，既考虑到了责任保险必须是被保险人依法承担责任的情形，又考虑到了被保险人依法并不承担责任，但法官根据自由裁量权做出需要被保险人承担责任的情形。因此，上述约定不失为一种较好地界定责任保险的保险责任的方法。
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