远安县河口乡第三煤矿诉中国人民保险公司远安县支公司雇主责任保险合同案

（一）首部 　　1．判决书字号 　　一审判决书：湖北省远安县人民法院（2002）运民初字第101号 　　二审判决书：湖北省宜昌市中级人民法院（2002）宜民终字第744号 　　2．案由：雇主责任保险合同案 　　3．诉讼双方 　　原告（被上诉人）：远安县河口乡第三煤矿（以下简称河口煤矿） 　　法定代表人：周述军，矿长 　　委托代理人：周述才，远安县河口乡第三煤矿承包经营者 　　委托代理人：周世美，远安县法律援助中心律师 　　被告（上诉人）：中国人民保险公司远安县支公司（以下简称中保远安支公司） 　　负责人：王和平，经理 　　委托代理人：熊家源，远安县法律援助中心律师 　　4．审级：二审 　　5．审判机关和审判组织 　　一审法院：湖北省远安县人民法院 　　合议庭组成人员：审判长：杨宏荣；审判员：崔天亮、周良斌 　　二审法院：湖北省宜昌市中级人民法院 　　合议庭组成人员：审判长：邓丽华；代理审判员：朱红洲、秦小兵 　　6．审结时间 　　一审审结时间：2002年8月28日 　　二审审结时间：2002年11月21日 　　（二）一审情况 　　1．一审诉辩主张 　　（1）原告诉称：2000年6月我矿与被告中保远安支公司签订雇主责任保险单，双方约定每人伤残、死亡赔偿限额10000元，医疗费每人赔偿限额7000元，每次事故免赔额20％，保险期限自2000年6月12日0时至2001年6月11日24时。2000年6月14日我矿按合同约定交付保险费3400元。同年12月30日我矿矿井发生冒顶事故，矿工曾庆新受伤后住院治疗。我矿于2001年12月10日向被告中保远安支公司提出理赔申请，但被告中保远安支公司仅赔付4510元，双方发生争议。我矿认为：我矿与被告中保远安支公司之间的法律关系属保险合同关系，双方的权利义务仅限于合同约定的条款内容，合同未约定的任何附加条件不能适用于合同双方当事人；被告中保远安支公司在签订合同时既没有明确说明免赔条款，又没有给付赔偿金额表，所以免赔条款无效。被告中保远安支公司应按合同约定赔付伤残费10000元、医疗费7000元，合计17000元，已赔付4510元，还应赔付12490元（其中伤残赔偿9000元、医疗费赔偿3490元）。 　　（2）被告辩称：被告与原告河口煤矿签订雇主责任保险合同属实，但原告河口煤矿雇员曾庆新治伤支出的医疗费由三部分组成，一是曾庆新受伤后住院20天支出医疗费4387．50元；二是曾庆新因内固定钢板折断住院支出医疗费4478．50元；三是原告河口煤矿与曾庆新商定给付今后取内固定钢板费1500元。根据《中国人民保险公司雇主责任保险条款》（以下简称《条款》）第二条的规定，上述第一部分医疗费属理赔范围，减去20％免赔额后计赔3510元。第二部分医疗费是曾庆新在家休养期间不遵医嘱、丢拐行走，从事劳动（摘自原告河口煤矿在劳动争议仲裁庭上的答辩）造成。根据《条款》第四条第五款之规定，曾庆新第二次住院系其重大过失行为所致，此部分住院医疗费我公司不负赔偿责任。第三部分今后取内固定钢板费用是原告河口煤矿与曾庆新之间自愿达成的协议，不能制约我公司，不能作为赔付依据。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》附录，“下肢伤后缩短<3cm、>2cm”者为七级伤残。而曾庆新伤后经法医鉴定为“左下肢缩短1cm”，不符合七级伤残标准，我公司按八级伤残理赔，即按保单规定赔偿限额10000元的10％计赔1000元。我公司理赔并无不当，请求法院判决驳回原告河口煤矿诉讼请求。 　　2．一审事实和证据 　　湖北省远安县人民法院经审理查明：2000年6月14日河口煤矿向中保远安支公司交纳雇主责任保险费3400元，同月23日双方签订雇主责任保险单，该保险单罗列了明细表、保险对象范围、保险责任范围、责任免险、保险期限、赔偿处理、被保人义务、总则、附加条款等名称。保险单所附明细表内容为：被保险人名称、地址、营业场所、营业性质，被保险人所雇用员工人数为20人，保险期限自2000年6月12日0时起至2001年6月11日24时止，每人伤残、死亡赔偿限额为10000元，每人医疗费赔偿限额为7000元，每次事故免赔额为20％，以及保险费率、承保区域、特别声明条款。2000年10月16日河口煤矿将曾庆新列入雇主责任保险人员名单，中保远安支公司对此予以准许。同年12月30日河口煤矿发生冒顶事故致曾庆新受伤，经远安县人民医院诊断为“左股骨中下段粉碎性骨折”，住×××，支出医疗费4387．50元，出院时医嘱为一年后取内固定，不适随诊。2001年4月25日曾庆新内固定钢板折断，同年5月9日到远安县河口乡卫生院住院治疗至同年9月8日出院，支出医疗费4487．50元，出院时医嘱为一年后复片检查拆除钢板，不适随诊。2001年6月17日曾庆新向远安县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，经仲裁庭主持调解达成协议，河口煤矿赔付包括给付曾庆新今后取内固定钢板治疗费1500元。同年12月10日河口煤矿向中保远安支公司申请理赔医疗费8000元、伤残赔偿10000元，合计18000元。同年12月17日经远安县公安局法医检验鉴定中心鉴定，曾庆新左下肢缩短1cm，属致残范围。中保远安支公司根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》对曾庆新按八级伤残理赔。河口煤矿于2002年1月28日领取中保远安支公司赔付款4510元。河口煤矿认为中保远安支公司履行义务不符合约定，诉至法院。庭审中，中保远安支公司没有提供证据证明其在签订保险单时附有赔偿金额表。 　　上述事实有下列证据证明： 　　（1）雇主责任保险单、明细表及保险费收据各一份。 　　（2）曾庆新治伤支出医疗费8866元的医疗费收据三份。 　　（3）曾庆新治疗过程及今后还需取内固定钢板的诊断证明二份、住院治疗小结一份及出院小结一份。 　　（4）人身保险伤残评定书，证实曾庆新构成伤残。 　　（5）理赔申请书、理赔异议书各一份。 　　（6）河口煤矿交给远安县劳动争议仲裁委员会的答辩状一份。 　　（7）赔偿金额表一份。 　　3．一审判案理由 　　湖北省远安县人民法院认为： 　　（1）河口煤矿与中保远安支公司签订保险合同是真实意思表示，且未违反法律规定，该保险合同有效。合同中约定的免赔条款对双方当事人均具有约束力。河口煤矿认为免赔条款无效之理由不能成立，本院不予采纳。关于免赔条款适用范围，中保远安支公司未在合同中明确约定此条款仅适用于医疗费赔偿，河口煤矿则认为此条款适用医疗费赔偿和伤残、死亡赔偿。本院采纳河口煤矿观点。 　　（2）诉讼中，河口煤矿称其不知晓中保远安支公司当庭提交的赔偿金额表，中保远安支公司又无证据证实其已向河口煤矿履行送达赔偿金额表或告知赔偿金额表内容之法定义务，故中保远安支公司提出赔偿金额表作为保险合同内容对河口煤矿具有约束力之辩解理由不能成立。因曾庆新已构成伤残，按河口煤矿与中保远安支公司双方约定伤残赔偿限额10000元，每次事故免赔额为20％，中保远安支公司还应赔付河口煤矿伤残费8000元。 　　（3）曾庆新受伤时在被告认可的雇主责任险保险人员名单之列，且曾庆新第一次出院时尚未治疗终结，曾庆新内固定钢板折断处于恢复治疗期间，并非新的保险事故。中保远安支公司未能提供充分证据证实曾庆新内固定钢板折断系曾庆新重大过失所致。故中保远安支公司辩称曾庆新第二次住院系其重大过失行为所致的理由不能成立。曾庆新第二次住院医疗费应列入赔偿范围。曾庆新两次住院医疗费共计8866元，减去免赔额20％后，其医疗费仍有7092．80元，高于双方约定医疗费赔偿限额7000元，中保远安支公司应按赔偿限额7000元理赔。曾庆新今后治疗费1500元不再列入赔偿范围。 　　综上所述，中保远安支公司应赔偿河口煤矿医疗费及伤残费合计15000元，减去中保远安支公司已支付的赔偿款4510元，中保远安支公司还应赔偿河口煤矿10490元。 　　4．一审定案结论 　　湖北省远安县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二十三条第一款的规定，作出如下判决： 　　（1）被告中国人民保险公司远安县支公司给付原告远安县河口乡第三煤矿雇主责任险保险金10490元（其中医疗费赔偿3490元、伤残赔偿7000元）。限本判决生效后十日内履行。 　　（2）驳回原告远安县河口乡第三煤矿其他诉讼请求。 　　（三）二审情况 　　1．二审诉辩主张 　　上诉人（原审被告）诉称：（1）我公司于2001年12月26日通知河口煤矿应领取赔偿的数额，河口煤矿进行审查确定，并在赔偿收据上加盖公章和法定代表人私章，于2002年1月领取赔款。赔款收据一式三联，每联都注明有“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证”。我公司的赔偿责任已经终结。（2）曾庆新伤残赔偿标准问题。无论是交通事故伤残、工伤伤残，还是雇主责任保险的伤残，都是按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》确定的伤残等级赔偿，这是一个公理。我公司已按此进行了赔偿，并且其他投保雇主责任险的投保人出现雇员伤残后，也是按伤残等级标准赔付。河口煤矿以未收到赔偿金额表为由要求按赔偿限额10000元理赔的理由不成立。事实上河口煤矿对伤残后按伤残等级标准理赔是清楚的，因为河口煤矿在1998年投保过雇主责任险，不可能对此不清楚。（3）曾庆新第二次住院系新事故造成的，此医疗费不属保险范畴，我公司不承担赔偿责任。请求二审法院，查明事实，依法改判。 　　被上诉人（原审原告）辩称：（1）本案诉争的是保险合同法律关系，保险合同以外的任何事情与本案无关。其他投保雇主责任险的投保人出现雇员伤残后，中保远安支公司按伤残等级标准赔付，是因其他投保人自己认可，不能推及本案。（2）虽然中保远安支公司的赔款收据上注明“该案一切赔偿责任业已终结”，但与法律规定相悖，不能表明合同权利义务终止。我矿已在索赔过程中提出异议，不认可中保远安支公司确定的赔付结果。（3）我矿于2001年12月26日盖章，2002年1月28日才领款。曾庆新第二次住院医疗费属保险范畴，中保远安支公司应承担赔偿责任。中保远安支公司的上诉理由不能成立，请求二审法院维持原判。 　　2．二审事实和证据 　　湖北省宜昌市中级人民法院确认了一审法院认定的案件事实。同时查明，2000年3月10日，雇主王永甫在中保远安支公司投保雇主责任险。保险期内其雇员陈德朝在井下施工过程中右足受伤，右足第1、5趾骨折，第2、3、4趾切除，八级伤残，中保远安支公司在伤残赔付时按限额20000元的10％赔付。2001年12月26日，河口煤矿在赔案编号为2002—03的中国人民保险公司湖北省分公司赔款收据上加盖了单位公章及法定代表人私章，该收据载明：今收到贵公司雇主责任险200033号保险单2000年12月30日之赔案赔款人民币4510元。该案一切赔偿责任业已终结，立此存证。另查明，1998年4月23日，河口煤矿与中保远安支公司签订一份编号为98—015的雇主责任保险单，保险期限为1998年4月24日至1999年4月23日，其中《雇主责任保险条款（试行）》第三条赔偿额度规定：伤残，以人均年工资总额的三倍为限，部分伤残的，按伤残比例与最高限额参照计算赔付。 　　二审法院查明的上述事实，有雇主责任保险单、中国人民保险公司湖北省分公司赔款收据等证据证明。 　　3．二审判案理由 　　湖北省宜昌市中级人民法院认为： 　　（1）本案双方当事人争议的焦点主要集中在以下两个方面：一是河口煤矿在投保时，对合同中“每人伤残、死亡赔偿限额10000元”的约定，是否知道“伤残”是按伤残等级赔付。河口煤矿诉称在签订合同时，不知道合同约定的“伤残”是按伤残等级赔付。因河口煤矿以前投保过雇主责任险，《雇主责任保险条款（试行）》第三条赔偿额度规定：伤残，以人均年工资总额的三倍为限，部分伤残的，按伤残比例与最高限额参照计算赔付。由此可见，河口煤矿对雇员伤残后按伤残等级赔付的规定是清楚的。且当地同一保险种类的其他投保人出现保险事故后，伤残均是按相应等级赔付的。显然河口煤矿的诉称理由不能成立，不应支持；二是曾庆新第二次住院的医疗费是否属于保险范畴。曾应新第二次住院是因为内固定钢板折断，这不是疾病本身原因导致的不良后果，故此损失不属于保险合同约定的赔偿范围。 　　（2）中保远安支公司于2001年12月26日通知河口煤矿应领取赔偿的数额，河口煤矿对具体赔款明细应进行核实。河口煤矿出具的赔款收据已注明“该案一切赔偿责任业已终结，立此存证”。河口煤矿应是对此赔款进行审查、确定后，才在赔款收据上加盖公章和法定代表人私章，其行为是对保险赔偿数额、理赔终结事实的一种确认。即使河口煤矿认为中保远安支公司针对该保险理赔案的赔偿责任尚未终结，但此签章确认行为亦应视为河口煤矿对其民事权利的处分。 　　综上所述，中保远安支公司的赔偿责任已经终结，不应再承担赔偿责任。中保远安支公司的上诉理由成立，应予支持。河口煤矿的诉讼主张于法无据，不应支持。一审判决认定事实不清，处理不当，应予纠正。 　　4．二审定案结论 　　湖北省宜昌市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项的规定，判决如下： 　　（1）撤销远安县人民法院（2002）远民初字第101号民事判决书。 　　（2）驳回被上诉人远安县河口乡第三煤矿的诉讼请求。 　　（三）解说 　　1．对本起雇主责任保险合同理赔产生分歧的重要原因在于，对中保远安支公司无证据证明签订保险合同时已履行说明合同条款义务的情况下，产生什么样的法律后果认识不一。对此笔者认为，首先应当弄清我国保险法有关保险人应承担说明保险条款义务的规定。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条规定：“订立保险合同保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”，这是指保险人对保险合同普通条款有一般说明义务。《保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。这是指保险人对保险合同中的免责条款有明确说明义务。前后两者都是说明义务，但两者之间存在很大差别。第一，两者的说明程度不同。后者与前者相比，特别强调说明必须明确。这里的明确“就意味着免责条款不仅要像其他条款那样印制在保险单上。而且还应将免责条款的含义清晰明白、确定不移地向投保人解释清楚”[1]（注释[1]：参见周玉华：《保险合同与保险索赔理赔——最新保险合同法律适用与实例解说》，人民法院出版社2001年版，第362页。）。第二，两者的适用范围不同。一般说明义务适用于保险合同普通条款；明确说明义务适用于保险合同免责条款，而对其他条款未作特别强调。第三，两者的法律后果不同。保险人未履行明确说明义务的，免责条款不产生法律效力；保险人未尽一般说明义务，并不必然导致普通条款“不产生效力”的法律后果，而应当根据普通条款文义理解的难易程度，保险人有无违背诚信原则等因素，结合《保险法》第三十条及其他法律法规的规定，确定条款效力。本案争议的明细表和赔偿金额表都是“雇主责任保险单”的附表，是保险单的组成部分，它们是保险合同中赔偿处理条款的具体化，而不是《保险法》第十七条所指的保险合同中的“责任免除”条款。中保远安支公司对赔偿处理这一普通条款负有一般说明义务，不是保险法规定的明确说明义务。因此，在中保远安支公司无证据证明其已履行说明明细表中的免赔条款和赔偿金额表内容的情况下，法院应当根据保险法规定的诚信原则、公平原则及《条款》的相关规定来确定中保远安支公司应当承担的理赔责任。 　　2．曾庆新内固定钢板折断不是保险合同约定的保险事故，但它与前一保险事故相关联，曾庆新第二次住院的医疗费用是否应由中保远安支公司赔偿值得探讨。中保远安支公司提供的赔偿金额表附约第二条规定，“保险人对赔偿之前受伤员工病情加重，以重症为依据在赔偿限额内赔偿”。曾庆新第二次住院治疗虽然在中保远安支公司理赔之前，但其内固定钢板折断是否属“病情加重”？笔者认为，这里的病情加重应该理解为疾病自身原因引起的病情加重，而不是人为因素导致的病情加重。本案曾庆新内固定钢板折断要么是不小心摔倒造成，要么是钢板质量不合格造成，不是疾病自身原因造成的病情加重。因此，曾庆新第二次住院医疗费用不属本案雇主责任保险理赔范围。 　　3．中保远安支公司向二审法院提供河口煤矿领取赔款的收据，是其在二审中胜诉的关键。中保远安支公司出具的《中国人民保险公司湖北省分公司赔款收据》，证实河口煤矿不仅按中保远安支公司计算的赔理标准领取了保险公司的赔偿金，而收据上特别注明的中保远安支公司“赔偿责任业已终结”，又体现了河口煤矿对自己索赔权利的处分之意。在双方保险理赔事宜终结后，河口煤矿反悔，希望通过诉讼重新计付赔偿，是难以得到法院支持的。除非河口煤矿有证据证明双方原理赔行为无效，否则河口煤矿是不得推翻原理赔行为的。在诉讼中，河口煤矿始终未提供有力证据证明中保远安支公司原理赔行为无效。因此，二审法院的判决结论是正确的。