投保人蒙蔽业务员不履行如实告之义务,引发保险公司拒赔案!
案情: 张海艳2003年5月12日在T人寿保险公司为其本人投保:1)吉祥相伴:6万、附加意外医疗6千,2)个人医疗(二档每天补助100元);
2003年5月17日又在另一家N人寿保险公司为自己投保:健乐增额5万,附加个人住院医疗1万、住院补贴1份、意外伤害1万。
2003年7月8日报案住院。称其:前一日下午4时,因意外滑倒摔伤颈部。第二日到市骨科医院就诊,并入院治疗。诊断:颈椎病。住院32天,费用:12,012.00元。经保险公司调查后,做出决定:投保人张海艳在投保时故意不履行如实告之义务,依据保险法第十七条第二款、第三款拒赔,且终止保险合同并不退还保费。证据是:被保险人从1998-2003共有6次住院。
张海艳接到拒赔通知书后,不服保险公司结论,申请复议。理由是:1.住院都是我的婆婆以我的名义住院的,因为我单位能报销。2.在如实告之时,曾向业务员说过此事。业务员回答:不是你本人住院,不用告之。3.业务员代表保险公司,所以你们应该赔付。
保险公司复议后,维持原结论。理由:1.经调查了解虽然有二次,是他人顶张某之名住院,但是其他住院都张某本人,并且99年的两次住院还在P保险公司申请过理赔。2.带病投保的证据充分,属于故意行为。因此:拒赔并罚没保费。T 和N两家保险公司,相继依法做出相同的拒赔结论。
分析:投保人张海艳在投保时,运用其对保险和理赔流程的了解,利用新业务员的经验不足,蒙蔽业务员。当遭到拒赔时,继续诡辩,企图推缷责任,混淆视听。保险公司的拒赔是有理的。
后记:保险业的诚信不仅来自于对保险公司和保险代理人的诚信要求,对于投保人也应做到诚信! 这样的保险市场才会正常有序的运作,保险才能为大多数投保人实现“保投保人平安”的作用!