“重大疾病险基本等于‘死亡险’。”黑龙江高盛集团律师事务所保险专业律师李滨如是说。在他看来，重大疾病保险的风险基本与“死亡险”一致，“但保险公司却通过重大疾病险收取高于‘死亡险’的保险费”。
2月21日，友邦深圳重疾险诉讼立案后，人们对重疾险条款的质疑再度飙至顶点。
面对《友邦附加护身符重大疾病保险》条款盘根错节的疑团，记者就条款中备受争议的内容采访了几位上海市三级甲等医院医生，试图为读者的种种疑问找寻谜底。然而，越是追根究底，越是感觉到此中谜团甚多、疑问甚多。
1 癌症：条款认定的“病理证据”
消费者一般都认为“确诊了就应该理赔”，但保险合同条款显然不会这么制订。事实上，所有诊断都必须有病理结果，关键是什么样的病理结果能够被条款认定为“病理证据”。
根据条款规定：“癌症诊断是指专门从事病理解剖或病理诊断的医生依据病理证据作出符合上述癌症定义的诊断。病理证据是基于对固定组织或血系统标本所作的阳性病理报告，是以对可疑组织的细胞结构和形态检验得出的结果为标准，任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据”。
对此条款，上海长征医院神经外科副主任胡国汉称：“条款模糊了病理证据的概念，并缩小了病理依据的范围。”他分析指出，条款中强调“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据”，但在一般情况下，病人通过门诊进行穿刺活检可以找到癌细胞，那么就应该被确诊为癌症，保险公司应该根据穿刺活检的结果进行理赔。
那么，根据条款认定的“病理证据”，究竟什么样的病人可以获得理赔？
胡国汉指出：“病人必须进行手术，并将肿瘤取出后做一次病理检查，才能获得保险公司的理赔，仅通过门诊活检是无法获得理赔的。”
此外，条款关于“病理证据是基于对固定组织或血系统标本所作的阳性病理报告”的描述，被广东广和律师事务所胡小领律师认为是“与科学事实相违背”。胡小领是友邦深圳重疾险诉讼案原告方的代理律师之一，多年从事法医病理学研究。
胡小领指出，根据条款，一些手术治疗无价值的肿瘤，由于缺乏相关的病理证据就可能得不到赔偿，或者说，只能在病人死后通过病理解剖组织学检查确认为癌症后，病人才能获得理赔。
对此，胡国汉指出，一些手术治疗无价值的肿瘤，病人通常选择不进行手术，这样就无法获得保险公司要求“病理证据”，保险公司将根据上述条款不予理赔。另一方面，对于一些病情十分严重的癌症患者，他们无法进行开刀、切除肿瘤的手术，同样也无法获得保险理赔。
2 爆发性病毒性肝炎：晚期才能理赔
“如果要同时符合条款要求的标准，患者应该病得很严重，甚至对生命都产生危险，应该已经是晚期了。”在读完条款关于爆发性病毒性肝炎的描述后，胡国汉作出上述结论。
条款规定：“由甲、乙、非甲非乙型肝炎病毒引起爆发性肝炎，导致短期内肝有弥漫性病变，产生肝功能衰竭。其诊断必须同时符合以下标准：（1）肝性脑病，出险意识障碍；（2）持续性黄疸，且肝脏功能急剧退化；（3）弥漫性肝小叶结构破坏，仅剩下倒塌的支架结构”。
胡国汉认为，只要符合上述标准任意一项，患者的病情就已经很严重了，更何况要同时符合3项标准。这也就意味着：只有晚期患者才能符合理赔要求。
另一方面，胡国汉表示，肝功能不好的病人，通常凝血功能比较差，可能无法进行穿刺活检或病理检查，根据条款将无法获得理赔。
此外，胡小领指出，对于少数侥幸治愈或者转化为亚急性重症肝炎，或转化为亚急性重症肝炎后肝硬化死亡的病例，当时肝支架已经坏死倒塌，但肝硬化后肝支架结构又重新改变，“这样的病人更无从获得理赔”。
3 急性心肌梗塞：将部分病人排除
胡国汉在读完关于急性心肌梗塞的描述性条款后指出，“该条款把一部分病人排除在外。”
条款规定：“由于冠状动脉血液供应不足而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时符合下列三项条件：（1）典型之胸痛症状；（2）最近心电图的异常变化，心电图报告显示有典型的心肌梗塞迹象；（3）心肌酶增高”。
关于条款要求患者具有“典型之胸痛症状”，胡国汉认为，通常情况下，患者的确会表现出典型的胸痛症状，但也有心肌梗塞的临床表现为放射性疼痛，即患者的疼痛可能位于颈、背部。胡小领则指出，一些重症病人在发现时可能已经死亡，医生根本无法判断其生前疼痛症状。
另一方面，关于条款要求患者具有最近心电图的异常变化，心电图报告显示有典型的心肌梗塞迹象，胡小领表示，部分患者由于用药或疾病本身的原因，心电图无法记录到典型心肌梗塞迹象。对此，胡国汉的分析是：一般患者只有在发作期做心电图检查，才能显示有典型的心肌梗塞迹象，而一旦患者过了发作期，心电图将无法显示有典型的心肌梗塞迹象。为此，患者可能无法获得保险公司的理赔。
此外，条款要求患者具有心肌酶增高的表现，但在一般情况下，早期急性心肌梗塞患者无法表现出心肌酶增高。因此，胡国汉作出的结论是：如果患者同时符合上述三项条件，必定是非常典型的急性心肌梗塞患者，条款将一部分并不典型的急性心肌梗塞患者排除在外。
因此，胡国汉认为，不应该由保险公司制订这些类似急性心肌梗塞的标准，如果医生确诊患者是急性心肌梗塞，保险公司就应该进行理赔。
4 冠状动脉手术：范围与医保相似
与胡国汉讨论条款关于冠状动脉外科手术的描述时，他问了记者一个问题：“重疾险是商业保险吗？”有此疑问是因为胡国汉认为，“重疾险与基础医疗保险差不多，保户得不到比基本医保更大的实惠”。
条款规定：“因冠状动脉疾病而接受一条或以上冠状动脉的开胸手术，且必须提供进行手术必要性的冠状动脉造影证据。但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术”。
胡国汉分析道，根据条款描述，只有做开胸手术和动脉搭桥的患者才能符合获得保险公司理赔，“现在大部分患者，在经济条件允许的前提下，通常会选择进行冠状动脉溶栓、扩张手术。如果完全按照条款，这部分患者将无法获得理赔”。
那么，保险公司为何将这类被越来越多患者采用的治疗方式排除在外呢？
对此，胡国汉的解释是：进行开胸手术和动脉搭桥手术，是通过手术缝合血管，治疗费用通常比较低。而进行冠状动脉溶栓、扩张手术使用的材料比较昂贵，因此治疗费用往往需要几万元。
胡国汉告诉记者，现行的基础医疗保险制度，患者一般可以报销开胸手术和动脉搭桥手术的费用，但冠状动脉溶栓、扩张手术则属于自费范围。因此，在胡国汉看来，患者购买重疾险这类商业保险，无非是希望保险公司可以承担部分治疗费用，“但条款将较贵的治疗费用，即基础医疗保险无法报销的费用一并规避了，对于购买商业保险的消费者而言，并没有太大的实惠”。
5 良性脑肿瘤：不可能同时符合条款要求
作为神经外科主任级医师，胡国汉在读完条款关于良性脑肿瘤的描述后称：“这些条款不合理。”
条款规定：“指由神经科医生确诊为非恶性脑肿瘤（不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形和脊髓肿瘤），并符合以下三个条件：（1）经脑计算机断层扫描（CT）或核磁共振检查（MRI）确认；（2）引起颅内高压等一系列表现（视神经乳头水肿、意识障碍、癫痫发作或感觉功能损害）；（3）经医生建议已经接受手术治疗，若无法治疗则应已经导致永久性的神经损伤”。胡国汉表示：“很多良性脑肿瘤患者没有‘颅内高压等一系列表现’，或者只符合其中一部分症状，因此，不可能要求同时符合上述所有条件。”此外，他指出，条款要求“由神经科医生确诊为恶性脑肿瘤”，但很多情况下，患者通过门诊、体检就可以确诊。
“商业保险究竟应该保哪些部分？”在胡国汉看来，患者购买重疾险是希望该保险能够提供基础医疗保险不能报销部分的理赔，但从现有的条款分析，“重疾险提供的保障与基础医疗保险差不多，甚至部分条款比基础医疗保险更加苛刻”。
此外，另一位上海三级甲等医院多年从事临床工作的医生读完条款后表示，条款中多处提到“同时符合以下条件”的表述，“对病人而言并不公平”。一般情况下，患者在符合条款中几项条件后，医生就可以认为其是“高度怀疑患者”，并确诊进行相关的治疗。但这样一来，患者可能因为没有“同时符合”而失去保险公司的理赔。
因此，这位医生指出，上述保险条款与目前医生临床诊断“存在一定的矛盾”，保险公司在进行理赔时，应该更多地依据临床诊断或者根据医生出具的诊断报告。
其实，关于重疾险条款的争论远不止这些：如何定义Ⅲ度烧伤，肌营养不良症是否需要通过肌肉活检等。仅从上述分析的条款看，重大疾病险条款的确是“重疾缠身”。如何完善重疾险条款，让购买该保单的保户切实享受到重疾险提供的保障，这是各家推出重疾险保单的公司在“保险产品创新年”中亟待考虑的课题。
作者：佚名 转贴自：国际金融报
