拒赔车险案 保险人缘何败诉？

【案情】原告高某于１９９８年７月６日与被告Ｌ保险支公司订立了一份《机动车辆保险合同》。保险标的为原告的奔驰ＳＥＬ６００轿车，险种为车辆损失险、第三者责任险及车上责任险、玻璃破碎险、盗抢等附加险，保险金额总计２２０万元，其中车辆损失险为１３０万元。高某向保险公司支付保费２９１４０元。１９９９年５月１４日晚９时许原告驾驶承保车辆发生事故，汽车坠入山涧并起火烧毁。原告在返回公司后报案。被告和Ｌ市公安局在次日上午进行了现场勘察。原告于１９９９年８月６日提出索赔，保险公司以“不属于保险责任”为理由拒赔。被保险人遂提起诉讼。 　　【一审】 　　被告认为：一、原告以８万元购买的奔驰轿车却投保１３０万元的车辆损失险，为未履行如实告知的义务，故意隐瞒事实；二、原告没有履行法定程序向公安交通部门和消防部门报案；三、Ｌ市科技咨询中心鉴定“该车起火不是由于车辆驶出公路沿山体坡道行驶时发生的碰撞引起的”。因此，原告认为被告欺诈骗赔。 　　法院同意被告的意见，认为原告违反了最大诚信原则，未能及时报案，事后拒绝向被告提供该车的实际价值，原告不能举出汽车起火的直接证据，并根据被告的鉴定，判决原告败诉，被告胜诉。 　　原告不服上诉。 　　Ｌ省高法将此案发回重审。 　　【重审】 　　法院认为，一、保险合同中约定了承保车辆的可保价值为１３０万元，保险金额也是１３０万元，为“定额保险”；二、Ｌ市科技咨询中心的经营和业务范围不包括鉴定职能，其结论不予采用；三、“被告提出的原告骗保问题”证据不足。因此，判决原告胜诉，被告败诉。 　　     本案所涉及的法律原则 　　一、确定保险欺诈的标准和证据原则 　　保险欺诈和保险欺诈罪不同，前者属于民事纠纷，后者则属于刑事犯罪。因此，它们适用不同的证据原则。作为民事诉讼的保险欺诈，只要证据占优就可能打赢官司；而确定保险欺诈罪的证据必须确凿，不存在任何合理的疑问。 　　在上述案例中，要想确定被保险人投保骗赔，保险人必须证明被保险人（１）出于欺诈的动机投保，和（２）存在故意造成损失的欺诈行为。诉讼中，保险人恰恰没能证明这两点。首先，被保险人为８万元购买的轿车投保１３０万元的车辆损失险确实可以使人产生疑问，但保险人仅仅以此作为存在欺诈动机的理由是不充分的。如果被保险人接受他人馈赠的汽车，是否就不能购买保险呢？其次，保险人提供的鉴定指出“该车起火不是由于车辆驶出公路沿山体坡道行驶时发生的碰撞引起的”，但该鉴定并未得出汽车起火是由于被保险人纵火造成的结论。 　　在民事诉讼中，谁主张谁举证。在保险中，火灾是属于结果的承保危险。在发生属于结果的承保危险时，被保险人只需要证明发生了这种结果，而保险人在引用除外责任拒赔时负有首先举证的责任。因此，一审认为“原告不能举出汽车起火的直接证据”的理由是不能成立。只有当保险人证明汽车起火是由于被保险人纵火造成的时候，被保险人才负有证明自己并未纵火的责任。 　　二、对保险中最大诚信原则的理解 　　保险合同是最大诚信合同，被保险人和保险人均应履行如实告知的义务，虽然如实告知的责任主要是落在被保险人一方。由于承保技术的进步和保险公司经济实力的增强，现代各国保险法都不同程度地放宽了被保险人严格履行如实告知的义务。例如，被保险人故意不告知可以成为保险人解除保险合同的理由。不过，保险人负有证明被保险人故意不告知的举证责任。保险人为了加重被保险人的责任，减轻自己的负担，最简便的方法就是增加询问的内容，因为凡是询问的都是重要的事实。在这个案例中，在被保险人投保时，如果保险人询问了汽车的购买价格，被保险人没有如实回答就可能构成不实陈述，进而成为保险人解除保险合同的理由。相反，如果保险人认为汽车的购买价格属于重要事实，是保险人承保的基础，那么，保险人不去询问这样的重要事实，就构成了保险人自己的疏忽或错误，以保险人的疏忽或错误作为拒绝赔偿被保险人的理由显然是不公平的。此外，如果保险人认为汽车的购买价格属于重要事实，被保险人的不告知可以作为拒赔的理由，而又有意不去询问，那么，保险人的最大诚信又何在呢？ 　　与此相关的另外一个问题是汽车保单是不定值保单，保险人的最高赔偿限额之一是承保汽车的实际现金价值。实际现金价值的定义是汽车的重置成本减去折旧。无论新车或旧车，其市场价格是保险人已知或应知的事实，在一般情况下是被保险人无须告知的事实。 　　本案应该引起保险人注意的问题 　　在这个案例中，被保险人在投保和索赔中存在着许多疑点，被保险人有明显的骗赔动机，事故现场又没有明显的意外事故痕迹。保险人却打输了官司。这种情况在目前不是个别现象。随着保险业的快速发展，保险欺诈有增无减。从保险人的角度看，我们应该研究和注意哪些问题呢？ 　　第一，必须提高承保技术并科学地订立保险合同。在这个案例中，我们觉得在被保险人投保时如果保险人询问了投保车辆的购买价格，核实了车辆的实际车况，了解了投保人当时的经济状况，认为投保人有骗赔的可能，保险人有权决定只接受第三者责任险而拒绝承保车辆损失险；或者将询问的内容书面记录于投保书中，并将投保书合并构成保险合同的一部分。另外，在这个案例中，即使Ｌ市科技咨询中心可以进行某种技术鉴定，其鉴定结果也不一定能够构成法庭所接受的证据。在一般情况下，交通事故的证据应该由国家的交通执法部门出具。对于损失金额的确定，则可以由保险合同双方当事人在合同中约定。 　　第二，理赔必须技术化，诉讼必须重证据。在处理保险赔案中，必须重视科学分析与取证和举证。假如在这个案例中，保险人能够证明承保汽车中没有汽车钥匙，进而证明被保险人不可能是驾车冲下山崖的；车的油箱如果在尾部，车没有翻滚并只有前部发生碰撞，油箱不可能起火；油箱起火是由外部引燃的；承保汽车前门关闭，后门敞开，而从事故发生到车辆起火被保险人不可能有足够的时间从后门逃生；虽然山崖很陡峭，车辆呈９０度角直立，但被保险人毫发无伤，或方向盘和仪表盘无任何血迹等等。保险人显然就有了占优势的证据。保险人还应该学会充分利用专家证词，因为欺诈骗赔通常都是经过了诈骗者精心策划的，但仍然会留下蛛丝马迹，这就需要刑事侦查方面的专家和各种技术专家提供旁证。有时，旁证和间接证据与直接证据同样重要。保险公司也应该拥有自己的法庭科学专家，或者与法庭科学研究机构刑事侦查研究单位进行合作。 　　第三，保险的发展有赖于保险社会环境的改善。保险公司在对付保险骗赔时，除了加强制度内的研究，还必须注意对制度外问题的研究。例如，地方保护主义、司法腐败、社会黑恶势力等等。              作者：对外经济贸易大学保险法研究中心  陈欣                          摘自《中国保险报》

编辑张早刚律师