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医疗事故罪的主体限于医务人员,医疗单位中从事行政管理、后勤服务等非医疗工作的人员不能成为本罪主体。医务人员私自行医造成严重后果的,应以非法行医罪论处。医疗事故罪的处罚范围限于责任事故。“严重损害就诊人身体健康”的界定,应当以卫生部门制定的医疗事故分级标准为基础,兼顾司法机关制定的人体伤害鉴定标准。
关键词: 医疗事故罪 犯罪主体 非法行医 责任事故
我国现行刑法第三百三十五条规定:“医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的,处3年以下有期徒刑或者拘役。”这就是刑法典中有关医疗事故罪的规定。作为新刑法增设的一个新罪名,医疗事故罪在理论上和实践中都存在一些值得研究的问题。本文就其中某些问题略作探讨。
一、医疗单位中从事行政管理、后勤服务等非医务工作的人员是否可以成为本罪主体
医疗事故罪的主体属于特殊主体,即必须是依法取得行医资格的医务人员。这里所指的医务人员,包括医疗防疫人员、药剂人员、护理人员及其他医疗技术人员,他们都直接为患者提供各种医疗服务,因而是典型的医疗事故罪的主体。但除这些人员之外,在医院非直接从事医疗工作的人员,如行政管理人员、工程技术人员、后勤服务人员等,能否构成医疗事故罪?例如,有的医院领导担心被拖欠医疗费而下令拒收危重病人,或者为多收取手术费、住院费,不顾自身条件而下令滥接病人,以致延误治疗,造成严重后果。再如,后勤各工种擅自脱岗,造成突然的停电、停水等事故,严重影响手术的正常进行,或救护车司机不坚守工作岗位,延误对病人的会诊、转院等等。对上述因医院行政、后勤工作失职而引发的事故如何定性处理,有关的法律法规并未明确,而理论上存在很大分歧。主要有两种不同的意见:
一种意见认为,应当通过扩大医务人员的概念的外延来解决问题,即把所有在医疗单位工作的人员统称为医务人员。这样,因行政、后勤工作失职而造成的严重后果,也可称为医疗事故,自然医院的行政管理人员和后勤服务人员等,也可成为医疗事故罪的主体。这种意见的根据在于:医疗单位是一个有机的统一体,在这一统一体中,各种工作人员虽然分工不同,但他们都是为了一个共同的目标——防病治病,救死扶伤,保障人民的生命安全和身体健康。从形式看,诊疗护理工作是由卫生技术人员进行的,但实际上,它离不开各个科室、各种人员的相互支持和密切配合。如果任何一个科室或人员未尽职责,都会影响到整个医疗工作的顺利进行。因此,从这个意义上讲,医疗单位中的各种人员都从事诊疗护理工作,都可以成为医疗事故罪的主体。
另一种意见认为,医疗事故罪的主体只限于直接从事诊疗护理工作的医疗卫生技术人员,医疗单位中的党政干部、后勤人员等非医务人员,不能构成本罪。因为刑法对医疗事故罪的惩治力度,是充分考虑到这种犯罪的特殊性,将非医务人员以医疗事故罪论处,有轻纵犯罪之嫌,惩罚不得“搭车”。党政干部或后勤人员因严重不负责任,造成病人死亡或严重损害就诊人身体健康的,如系国家机关工作人员则可构成玩忽职守罪的主体,如系一般主体则可构成过失犯罪的主体。
卫生部在《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中曾明确规定:“因诊疗护理工作是群体性的活动,构成医疗事故的行为人,还应包括从事医疗管理、后勤服务等人员。”根据这一解释,实践中对于医疗单位中因非医务人员的过失对患者造成严重后果的,基本上都是作为医疗事故处理。这样做在民事责任方面是没有问题的。因为在医患双方形成的民事法律关系中,医疗单位作为一方当事人,对所属工作人员在执行职务中所造成的不良后果应当承担赔偿责任,而赔偿的标准都是根据过失行为对受害人所造成的实际损害程度而定。至于损害后果是由医疗单位中的什么人具体造成的,他究竟是否具备医务人员身份,对于医疗单位的赔偿责任并没有任何实质影响。但在涉及刑事责任的情况下,将非医务人员与医务人员同等对待,都定性为医疗事故罪并适用相同的量刑标准,则有悖于立法精神。
我国刑法规定的医疗事故罪,在法定刑上是远低于其他责任事故犯罪的,这是考虑到诊疗护理工作的特殊性而给予的一种立法上的宽容。因此,有资格得到这种特殊对待的只能是同诊疗护理的特殊性有关的人员。虽在医疗单位工作,但从事的并非诊疗护理工作的人员等,不应享受立法上的这种特殊对待,因其从事的工作并不具有诊疗护理工作的特殊性,在造成责任事故的情况下,同其他类型的责任事故并没有根本性的区别。
总之,笔者同意某些学者的观点,即医疗事故罪的主体应严格限定于医务人员,而不包括并不直接从事诊疗护理工作的非医务人员。尽管某些由医疗单位的非医务人员引起的事故也可称为医疗事故,并由医疗单位对外承担民事赔偿责任,但如果涉及刑事责任的追究,对非医务人员可视行为人的具体身份分别定罪。如属一般工勤人员,应定为重大责任事故罪。至于对医疗单位的行政管理人员因失职造成事故的如何定性处理,是一个值得研究的问题。因为现行刑法已将玩忽职守罪的主体由原来的“国家工作人员”修改为“国家机关工作人员”,而医院显然不是国家机关,再按以前的做法,对这些人定玩忽职守罪是不符合立法规定的,而定其他罪名也不太合适。这反映出现行刑法关于玩忽职守罪主体范围的界定是存在缺陷的,建议最好通过修改立法的方式解决上述问题。在此之前,可由最高司法机关作出相应的司法解释,以规范像医院这样的事业单位中的行政管理人员的渎职责任问题。
需要说明的是,对于那些既是党政管理人员又是卫生技术人员,即所谓的“双肩挑”干部,如在履行与诊疗护理工作有直接关系的职责中,因失职导致严重后果的,可以成为医疗事故罪的主体。
二、医务人员私自行医造成严重后果的如何定性
根据刑法规定,医疗事故罪的主体限于医务人员,即经过考核和卫生行政机关批准或承认,取得相应资格的各级各类卫生技术人员。那么对上述人员在正常医务工作之外,未经允许私自行医,因而造成严重后果的行为能否定医疗事故罪?如下面这一案例:
小学生王某因咽喉痛、发烧在母亲陪同下去县卫生学校附属医院就诊,值班医生何某查看病情后,对王母说:“你儿子患有扁桃体炎,需要做手术,在医院做,起码要百多元钱,如果到你家里去做就只要几十元钱。”并表示希望到王家做这个手术。王某见医生如此热心,也就不再拒绝。于是值班医生何某邀本院另一名医生田某,于第二天上班时间,带着手术刀前来王家做手术。按照扁桃体手术规程,术前病人应严格禁食和术前用药,但何某和田某为了尽快做完手术,既未进行体温等常规体格检查,也未使用有关药物,就在一张椅子上给刚吃了冰棍的王某匆匆做手术,手术开始不久,由于大出血,气管被堵塞,王某全身抽搐,生命垂危,但这时一无器材,二无药品,何、田二人束手无策,眼睁睁看着年仅9岁的王某血染全身,窒息死亡。
上述案例是一起由医院正式医务人员擅自在病人家中做手术而导致病人死亡的案件。从表面看,这似乎是一起责任性医疗事故,事件中的行为人是医院的正式医务人员,而且手术是在上班时间进行的,符合医疗事故罪的构成要件,但是深入分析的话,本案并不符合医疗事故的构成条件,对行为人不能以医疗事故罪论处。
在本案中,何某和田某虽然身为医务人员,但其为了谋取私利,违反医院不准任何人擅自出诊的规定,在上班时间擅自到病人家中,在器械、药品等手术条件均不具备的条件下进行手术,致使9岁儿童惨死家中,性质极其恶劣。何、王二人擅自离开医疗机构的指定场所进行手术而致人死亡的行为,不属于正常工作中所发生的医疗事故,而是一种非法行医行为,应当以非法行医罪追究其刑事责任。
总之,医疗事故罪的成立,除要求行为人具备医务人员的主体资格外,还要求其从事的医疗活动具有正当性。如果医务人员个人或多人联合离开医疗机构擅自行医,如在家中开设非法门诊、进行非法手术等,因而发生的严重后果,不属医疗事故范畴。根据卫生部《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》的规定,“对未经单位同意或认可,从事业余的有偿诊疗护理活动而造成病员不良后果的,其善后处理由本人负责。”对医务人员擅自行医,情节和后果都十分严重的,应当以非法行医罪追究刑事责任。但是,医务人员在正常医务工作外,经过允许从事兼职服务过程中发生不良后果的,仍应作为医疗事故处理,需要追究刑事责任的,也应定性为医疗事故罪。此外,根据卫生部的有关解释,如果在非职责范围和职责岗位,包括业余或离退休人员,无偿为人民群众进行诊疗护理活动,或在紧急情况下为抢救危重病员而发生失误造成不良后果的,一般不应追究责任。
三、如何理解“严重不负责任”
严重不负责任既是构成医疗事故罪的前提条件之一,也是发生医疗事故的直接原因。所谓严重不负责任,是指医务人员违反有关的法律、法规、规章制度及诊疗护理常规,而且情节严重。“严重不负责任”这一要件将本罪限定在责任性事故的范围内,从而将技术性事故排除在刑事追究范围之外。如果医务人员认真履行了自己的职责,没有任何违反有关法律法规、规章制度及诊疗常规的行为,则不存在主观上的过失,即使客观上发生了严重后果,也不承担医疗事故罪的刑事责任。
值得注意的是,1987年颁行的《医疗事故处理办法》曾明确将医疗事故划分为责任事故和技术事故两大类型。但2002年新颁行的《医疗事故处理条例》没有保留这种分类。这是否意味着原来《办法》所称的医疗技术事故有可能进入刑事惩治的范围?
笔者认为答案是否定的。新《条例》之所以取消责任事故和技术事故,主要是基于以下考虑:(1)医疗事故处理的核心是赔偿,而赔偿主要是依据对患者造成的损害后果计算的,责任事故和技术事故的区分对赔偿问题并不发生影响。(2)许多医疗事故是多因一果,责任因素和技术因素往往交错起作用,很难制定一个客观准确的标准将二者区分开来。
虽然在民事领域,责任性事故与技术性事故的划分似乎无足轻重,但从刑事责任的角度看,这种区分还是有其合理性和实际价值的,医疗事故罪的追究关系到罪与非罪的界定,关系到对有关医务人员基本权利的限制和剥夺,因此,无论从实体还是程序的角度,刑事追究比民事处理都应当更为审慎,对事故的性质及原因的认定应更为明确和严格。而责任事故与技术事故的区分,有助于严格控制刑法的打击面,保护和调动广大医务人员的积极性,从而保证医疗事业的正常发展。
在办理医疗事故刑事案件的过程中,必须首先查明事故发生的原因,在事故原因中既包含责任性因素、又包含技术性因素的情况下,应当弄清哪方面的原因占据主导地位,只有在责任性因素为主的医疗事故中,方有可能追究医务人员的刑事责任。如个别案件中事故发生的原因极其复杂,虽经专家鉴定仍不能判明其主导原因,则因本着“疑罪从无”的原则,对行为人不予刑事追究。
四、如何理解“严重损害就诊人身体健康”
根据刑法第三百三十五条的规定,“严重损害就诊人身体健康”是医疗事故罪构成要件中的法定危害结果之一。但如何理解“严重损害就诊人身体健康”,理论界看法不一。在新的《医疗事故处理条例》出台之前,有的学者认为,应理解为《医疗事故处理办法》第六条所称的二级医疗事故和三级医疗事故。二级医疗事故即造成严重残疾或者严重功能障碍的,三级医疗事故即造成病员残疾或者功能障碍的。也有的学者认为,作这样的理解过于宽泛，将三级医疗事故也包括进去,必将扩大打击面,其结果既不利于司法实践中正确地执法,也不利于准确划分一般违法与犯罪的界限,更不利于医学科学和医疗事业的发展。还有的学者认为,应当适用二院二部(即最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部)于1990年颁布的《人体重伤鉴定标准》进行衡量,因为这一标准较之卫生部制定的《医疗事故分级标准(试行草案)》更为公正,不管二级医疗事故也好,甚至医疗差错也好,只要达到《人体重伤鉴定标准》所规定的重伤程度,就构成“严重损害就诊人身体健康”的医疗事故罪,应当受刑罚处罚。
笔者认为,确定医疗事故罪中严重损害就诊人身体健康的标准和范围,应当充分考虑医疗行为及医疗事故的特性,站在立法主旨与刑事政策的高度加以把握。医疗行为的对象是活的肌体,这种行为往往本身即带有一定的创伤性,而且各个病人及各种病症的特点各有不同,并且每时每刻都在发生变化,因此,医务人员在医疗活动中随时面临各种难以预测的风险,其精神长期处于高度紧张之中。即使发生了医疗事故,但这毕竟是在救死扶伤的人道主义活动中发生的,同一般的造成人身伤害的刑事及治安案件有所不同。所以,对医疗事故罪的打击面不能过大,否则就可能导致医务人员在工作中惟恐触犯法网而谨小慎微,明哲保身,宁肯放弃效果最佳但可能具有一定危险性的措施,而选用安全保险系数大但效果差的措施,这对于病人的康复和医学的发展都是不利的。
对严重损害就诊人身体健康的标准的确定,直接关系到刑法对医疗事故罪打击面的大小,因此这一标准应当宽严适中。在此问题上,首先要正确对待卫生部制定的医疗事故等级标准同司法部门制定的人体重伤、轻伤鉴定标准之间的关系。对此,学界有两种不同认识,有人主张对医疗事故罪的处理完全采用卫生部制定的医疗事故等级标准,而另有人则主张完全采用司法部门制定的人体伤害鉴定标准。
笔者认为,这两种观点都不尽合理。单纯采用司法部门的人体重伤、轻伤鉴定标准,不利于体现医疗行为及医疗事故的特殊性,可能会不适当地扩大医疗事故的刑事惩罚面。因为按照司法部门的鉴定标准,一些轻微的医疗事故,例如眼睑损伤或一侧眼眶骨折塌陷、显著影响面容的,就属于重伤,即可认定为“严重损害就诊人身体健康”,对之定罪处罚,这显然失之过严。
另一方面,单纯采用卫生部门制定的医疗事故等级标准,完全抛开司法部门制定的人体伤害鉴定标准,也不可行。从我国刑法的一贯做法来看,过失伤害他人身体健康的,只有造成重伤的才构成犯罪。在医疗事故罪的认定中应坚持这一传统做法,以维护法律的统一性,同时这样也使那些虽然构成医疗事故,但未达到司法部门鉴定标准中的“重伤”程度的情形排除在外,从而使刑法打击面的界定更为合理。
我国学者何颂跃先生建议:将“严重损害就诊人的身体健康”的判断标准与《人体重伤鉴定标准》和医疗过错参与度结合起来,即符合《人体重伤鉴定标准》,且医疗过错参与度达75%以上的(含75%),应该视为构成医疗事故罪的鉴定标准,并立案侦查。
笔者原则上同意上述见解。在“严重损害就诊人身体健康”的界定上,应当以卫生部门制定的医疗事故分级标准为基础,兼顾司法机关制定的人体伤害鉴定标准,使二者协调一致,互相配合,同时适当考虑医疗过失行为的事故参与度。即凡属《医疗事故处理条例》中所规定的三级以上医疗事故,同时又达到《人体重伤鉴定标准》所确定的重伤程度的,且医疗过失参与度在75%以上的,可以认定为“严重损害就诊人身体健康”,进而追究其医疗事故罪的刑事责任。
由于“严重损害就诊人身体健康”的界定涉及罪与非界的界限,而刑法的规定过于笼统,最好由最高司法机关在审慎研究的基础上,作出切实可行的司法解释,以保障定罪的准确性和司法的统一性。
在“严重损害就诊人身体健康”的界定上,还有一个问题有必要澄清,即是否包括对就诊人的精神健康的损害在内?根据世界卫生组织对健康所下的定义,健康不限于生物学意义,而是包括心理健康、精神健康在内。一些学者也把健康权分为生理健康权和心理健康权两个方面。但也有不少法律学者认为,法律意义上的健康权指人的生理上的健康,而不包括心理健康在内。笔者同意这种观点。刑法第三百三十五条所指的“严重损害就诊人身体健康”,应理解为对生理健康权的损害,而不包括单纯的精神损害。当然,一般情况下,对患者生理健康的损害也会给其带来一定的精神创伤、心理痛苦。但如果医务人员的过失行为虽然给患者带来一定的精神上的痛苦,但并未对生理健康造成严重损害的,不构成医疗事故罪。
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