脑瘫案——医院最后的胜出
 

脑瘫案——医院最后的胜出

案例导读     1997年7月，孕妇胡某在预产期即将来临时到某医院做产前检查。一般检查无异常发现，医生建议住院计划诱导分娩。入住医院妇产科后医生为其滴注催产素，次日出现胎儿急性宫内窘迫征象，侧切牵引助产娩出胎儿，因“新生儿缺氧缺血性脑病”急转儿科抢救治疗，效果不佳，最终确诊脑瘫。     原告主体如何确认，放弃治疗如何抗辩，被告是否有过错，县级鉴定是否有效，消协投诉怎样答复，判决说理怎样体现?     与脑瘫A、B两案相比较，本案收集诉讼资料最多，可谓脑瘫纠纷抗辩大全。     2000年8月24日山西省长治市中级人民法院向被告L市人民医院发出“原告胡熙平”诉医疗事故赔偿案应诉通知书，同时送达了起诉状并通知9月15日开庭。 民事诉状     原告：胡熙平 被告：L市人民医院 请求事项：     1．依法认定被告负有医疗事故责任；     2．依法判令被告赔偿因医疗事故而致原告残疾而给原告造成的经济损失共计1024244.70元：     3．全部诉讼费用由被告承担。 事实和理由     1997年7月28日是原告预产期，7月26日，原告到被告处做产前检查，经B超显示一切正常。被告所属妇产科值班医生曹慧芳建议原告法定代理人尽快住院，否则责任自负。原告的法定代理人在此情况下，于7月27日上午住进了被告所属妇产科l号病房，值班医生陈彩梅为其做了全面检查后，上午11点为原告输上了催产素，这之前，原告曾多次询问陈医生可不可以顺产。陈回答都是肯定的，并说晚上是她值班。期间直到晚上8时，没有医务人员再对原告进行过任何形式的身体检查，也没有进行过任何内容的过问。当晚8：10医生曹慧芳为方便其妹分娩而与当班医生陈彩梅调换人(曹的换班导致其妹胎死腹中，原告终生残疾)。曹询问了宫缩情况后仅向输液瓶中加了药，此后曹再未露面。7月28日凌晨6：40在原告法定代理人无宫缩反应即羊水流出的情况下．护士到值班室叫正在睡觉的曹慧芳，曹让原告上了产床之后，没有例行检查，又为我换了另外半瓶催产素，曹称之为“第二产程”，药液输入体内，原告当即要求终止人为宫缩，实行剖腹产。 “已经晚了”!曹明确告知原告的法定代理人。原告无奈，之后咬紧牙关坚持无法正常分娩状况，虽然曹为原告做了侧切手术(长度8针至今尚未愈合)，依然无法改善分娩。之后，曹未征求家属意见的情况下，用产钳夹住孩子头部硬拉了出来，当时时间为7： 40，在孩子出生后处于窒息状态，曹不是抓紧时间抢救孩子，而是去称孩子的体重。7：50曹无法抢救孩子，才去找来儿科大夫常建刚，抢救半小时后，虽然有了呼吸，但2小时便开始抽搐。     当天下午2：00，被告工作人员用担架把原告抬至儿科，原告当即看到孩子两侧太阳穴处各有指甲大小两处产钳助产时所留下的青印。孩子当时隔一会抽一会，被告对原告病症所采取的治疗是注入大量的镇静剂。在仍不见好转的情况下，原告要求转院．被告不予配余。于是，7月31日原告无奈离开了医院。     回家后，被告所属单位儿科大夫常建刚虽为孩子诊治1月有余，但不见明显好转。1999年10月20日，原告带孩子到省儿童医院做CT检查，经专家诊断，确认孩子的状态是由脑缺氧时间过长，导致脑萎缩，形成小头畸形。并预测，极有可能导致脑瘫。2000年3月30日到省儿童医院复诊，被确诊为脑性瘫痪，小头畸形，继发性癫痫。     鉴于上述情况，原告于2000年5月29日向L市医疗事故鉴定委员会申请医疗事故鉴定，该医疗事故鉴定委员会在没有对病历查封的情况下，以病员及其家属不配合诊治为由，认定原告之女身体所受损伤不属医疗事故。     原告认为：被告的过错不仅致使原告女儿脑性瘫痪，造成了终身残疾，同时也给原告精神上以及女儿以后生活造成了巨大的经济损失和极大的精神痛苦。为此，原告请求人民法院判令被告赔偿，由其医疗事故而给原告造成的经济损失医疗费8144.70元，治疗期间的护理费192000元，亲属误工费30000元，原告因给女儿治疗必要的交通费和必需的营养费320400元，残疾后生活自助用具费残疾赔偿金113700元，残疾生活费160000元，残疾精神损失费200000元，以维护原告合法权益。     此致 长治市中级人民法院   具状人：胡熙平 二ooo年七月二十三日     说实在的，我对长治中院的第一印象是很糟糕的，因为脑瘫本案的第一个问题就是原告主体资格错误问题，这与法院受理立案及审查工作密切相关。不妨我们用民法法律的基本规定为“原告胡熙平”的问题把把脉：     《民法通则》第九条：公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。据此可以认定，本案脑瘫患者王坷(胡熙平女儿)尽管年幼无知，但他享有一切民事权利，自然包括以自己的名义主张民事权利以及进行诉讼的权利，而不能随意被别人包括其母亲(胡熙平)取代。亦即，本案原告只能是脑瘫患者王坷本人，而不应当是其母亲胡熙平。     《民法通则》第十二条：不满10周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动；第十四条：无民事行为能力人、限制民事行为能力人监护人是他的法定代理人；第十六条：未成年人的父母是未成年人的监护人。《民事诉讼法》第五十七条规定：无诉讼行为能力人的由他的监护人作为法定代理人代为诉讼。由此可知，胡熙平是脑瘫患者王坷的监护人及法定代理人，只能代为诉讼，而不能以自己的名义提起诉讼。亦即，在本案中，胡熙平诉讼身份及地位只能是“法定代理人”，而绝非 “原告”。     《民事诉讼法》第一百一十二条：人民法院收到起诉状或者口头起诉，经审查，认为符合起诉条件的，应当在7日内立案，并通知当事人；认为不符合起诉条件的，应当在7日内裁定不予受理。由此可知，人民法院有法定的权力与义务对起诉进行审查。老百姓搞不清原告应当是谁情有可原，但法院审查没有发现主体错误就说不过去了。打一场官司，原告主体资格是首要的问题，如果原告主体错误，那该诉讼对原告方而言就一切无从谈起。绝对不可能胜诉。这里涉及到一个在我国法律制度中还比较新颖的司法理念——法官的阐明权。阐明权是大陆法民事诉讼的概念，意指在当事人主张不正确、有矛盾，或者不清楚、不充分，法官依据职权向当事人提出关于事实及法律上的质问或指示，让当事人把不正确和有矛盾的主张予以排除，把不清楚的主张予以澄清的职能。有趣的是，阐明权在外国法制史中德国产生之初是法官的权力，以后逐步演变为法官对当事人所负的义务，法官如应履行阐明义务而未履行，还可以作为当事人上诉的理由，上诉法院能以原审法院未尽阐明义务为由撤销原判决。当然，如此要求国内的基层法院为期尚早，但是，原告主体资格是民事法律及民事诉讼以及法院审查起诉最基本的问题，脑瘫本案原告主体问题的出现反映出相关法官不是认识上的浅薄就是责任上的疏忽，都是不应该在一家中级法院出现的。     接受委托后的答辩期内，我按我办案的常规先在潞城医院进行了调查准备工作。基本做法是先和相关领导、科室负责及当事医务人员集体会了面，有点像过去毛泽东主席“安民告示”经典说法那样，首先缓和一下大家的紧张气氛，毕竟是一家基层医院首次面对百万元赔偿诉讼，而且，中国脑瘫天价赔偿第一案刚刚炒的火热，我自己比起他们可谓久经沙场还有相当压力，更何况他们甚至都没有去过法庭。其次也给相关的人打个预防针，要求正确对待当被告应诉问题；最主要的是希望大家从不同角度方面给予配合支持。之后就是与主要当事医务人员个别谈话，了解情况，沟通思想，统一认识。我要求有关当事医务人员都把自己对事件的了解和认识写成文字材料。医院领导自然是很重视，我的调查准备工作进行的很顺利。对医院被告最有利的证据就是L市医疗事故技术鉴定委员会二OOO年七月七日《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论：不属于医疗事故。     本来一份县级医疗事故鉴定对案件的影响是无足轻重的，L市卫生局组织的对L市人民医院的鉴定，尽管说省高院终审判决认定有回避等形式要求，但在一般情况下鉴定有过错，更不用说鉴定为事故，可能吗?当时根据《医疗事故处理办法》规定实行的是县、地、省逐级三级鉴定制度，县级是刚开始。但是，原告方对医疗鉴定没有信心，放弃了医疗鉴定，包括在之后的漫长的诉讼过程中甚至提出了司法鉴定申请而始终没有再申请医疗事故鉴定。加之这份鉴定无论在形式表现还是内容表述上，在我所见到的县级医疗鉴定书中都是比较优秀的，所以最终对脑瘫本案的判决结果起了重要作用。     在调查准备中，结合“原告”起诉诉称事实，我更多地注意了医院工作存在的问题，主要有如下几个方面：     1．计划分娩的专业理论依据；     2．当事值班医师是私自换班；     3．出生阿氏评分记录不一致；     4．孕产史出入院记录不一致；     5．儿科医师出具了与实际有出入的诊疗证明。     综合以上情况，我代书了如下答辩状： 民事答辩状     答辩人：L市人民医院     被答辩人：胡熙平     答辩人因被答辩人胡熙平提起医疗事故赔偿案，现依据事实与法律答辩如下。 一、原告起诉事实有误，被告工作尽心尽职无过错。     1999年7月27日上午11时原告待产入住被告医院妇产科。由陈彩梅主治医师接诊并主管，根据病情制定了诊疗计划及催产素诱导宫缩的治疗原则。于28日晨6时宫口开全，7时25分出现胎儿急性宫内窘迫征象，征得产妇同意后急行“会阴侧切加产钳术”并急请儿科大夫共同抢救，于7时40分娩出一成活女婴，立即抢救待患儿稳定好转后急转儿科进一步救治。产后产妇经治一般情况稳定好转，住院4天于7月31日主动要求而出院。其女王坷出生后经抢救复苏急转儿科住院，入院诊断：1．新生儿窒息；2．新生儿肺炎；3．新生儿缺氧缺血性脑病。经积极抢救治疗病情仍危重，间断发作抽搐，刺激反应差。就在院方积极抢救诊疗的过程中，其家长强烈要求放弃诊疗出院，经医务人员劝阻无效其父王海田7月30日晚还在病程记录上就此意思表示签字确认。7月31日上午在科主任例行查房决定诊疗方案后，由于患儿家属坚持放弃治疗而自动出院。以上就是原告及其女儿住院的全部事实经过，被告医院医务工作人员严格遵守诊疗规章制度要求，在全部工作环节上都尽心尽职无过错。     原告诉称：多次询问陈医生，可不可以顺产，陈回答都是肯定的。事实上这是不可能的。妊娠分娩本身就是险象环生、难免意外，又因为原告4次妊娠，前3次已经自然流产，本次就是高危妊娩，所以说“回答都是肯定的”是不可能的，原告在起诉状中就明确记载是“被告妇产科医生曹慧芳建议原告尽快住院，否则责任自负”的情况下住院的说明了什么?!   关于剖腹产，一是原告产前没有指征，二是产前没有要求，三是原告诉称的分娩日6时40分以后“强烈要求终止人为宫缩，实行剖腹产”确实已经不可能了，此后发生“宫内窘迫”低位产钳助产也是绝对指征。所以，原告诉称被告医生骗她没有道理。     原告是看到孩子病情危重而丧失信心又不愿意继续付出而坚决要求放弃治疗出院，所以，根本不存在原告诉称的“原告要求转院。被告不予配合，7月31日原告无奈离开了医院”之说。 二、原告提起医疗事故赔偿缺乏证据支持不能成立，且巨额索赔更无法律依据。     原告以医疗事故为由提起巨额赔偿诉讼案，但有如以上答辩事实，被告医疗工作尽心尽职无过错，如果本案医疗过程有缺憾那就是患儿家长即原告不尽监护人职责、放弃治疗、放纵危害后果发生。故依据国务院发布的《医疗事故处理办法》第三条及其第四项规定“以病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的”不属于医疗事故，L市医疗事故技术鉴定委员会已作出相应鉴定结论。医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论是判断医疗行为有无过错及是否属于医疗事故的唯一法定证据，本案已有明确鉴定结论不属于医疗事故，故原告提起医疗事故赔偿缺乏证据支持不能成立。而且，原告起诉中提出的赔偿项目及其计算多数没有法律依据，实属漫天要价。 三、原告对医疗事故鉴定结论不服提起本案确认之诉违反国家法律明确规定不能成立。     最高人民法院在《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》司法解释中明确指出：病员及其家属如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。故原告在本案起诉首要的诉讼请求“依法认定被告负有医疗事故责任”的确认之诉违反以上有效司法解释法律规定不能成立。 四、原告提起本案赔偿诉讼缺乏主体资格，人民法院应依法裁定驳回原告起诉。     本案原告起诉主要请求事项是为其女儿残疾主张赔偿权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第108条规定：起诉必须符合下列条件，其中第一项为：原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织。《中华人民共和国民法通则》第9条规定：公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务；第12条第二款规定不满10周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动；第14条规定：无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人；第16条规定：未成年人的父母是未成年人的监护人。根据以上法律明确规定，本案真正的原告应当是原告诉称的‘‘女儿”．原告无权提起本案诉讼，并已侵犯了其“女儿’’未成年人的合法权益，人民法院应当依法裁定驳回原告起诉。     此致 山西省长治市中级人民法院 答辩人：L市人民医院     二ooo年九月七日     就诉讼而言，程序及主体是第一位的问题。单就原告主体错误抗辩如果成立，就无须下文了。但是，我在答辩中把原本是首要的问题放到了最后轻笔代过，这是有策略上的考虑的。虽然原告主体错误必然导致其“本诉”无法胜诉，但是，她仍然有诉权。即更换原告重新起诉，通过“另诉”追求胜诉，只是给法庭及双方增加了诉讼周折而已。所以，我对此关键问题只是“点到为止”，并不希望法庭认真考虑和采信，如果一审结果有利，我就 “将错就错”打下去，一旦败诉，程序及主体问题又是上诉发回重审并导致原告“本诉”彻底败诉的回马枪。我的策划还是比较周全的。普遍认为律师主要是凭口才，其实不然，律师主要是凭脑袋，当然是脑袋里装的知识和能力，对每一个案件首先或者说首要的是应用知识和能力去策划。律师的口才是重要的，但是认为律师是凭口才的认识是肤浅的表象的。然而，在9月15日如期开庭时发生了戏剧性的变化：原告方提交了新的民事诉状，与旧的民事诉状区别就在于将原告“变更”为1岁的王坷，胡熙平退到了法定代理人位置，其他重新抄了一遍，看上去要比旧诉状整齐漂亮多了。有如前面答辩状中“点到为止”的抗辩观点，原告方如此“变更”是正确的，但是，他们和法庭及人民法院在程序上开了一个不小的玩笑，如果说她是国际玩笑也不算戏称，因为这确实也是国际通行的法则：诉讼过程中几乎没有不能变更的诉讼请求，惟有原告自身不能请求变更。试想，本诉是由原告提起来的，如果本诉的原告都不正确，本诉何以成立?原告主体错误的唯一出路就是撤回或撤销本诉，纠正主体错误另行起诉。然而法庭认可了原告的变更，也可能是法官讲求实际：少了周折，这不都好?也难说是法官难得糊涂：错了就改，这不很好?人民法院审理案件的一个重要理念是以追求程序公正来保证实体公正的，但是，我既感到这些法官不可理喻，又考虑一开始就较真容易把关系搞僵，并且确实也不影响实体利益，也就作了一个“保留”表态而没有据理力争。     原告方在法庭开庭前“变更”了原告为胡熙平之女王坷，避免了大错形成。严格地讲，原告是不可以变更的，原告都错了诉讼是根本不能成立的，应当撤诉重新起诉。但法庭认可了，也避免周折，作为代理律师也不好太较劲。我相信是原告律师代理后发挥的补救作用。     与我一起代理本案的是医院申志勤业务副院长。就过去5年的医疗律师体验，院长即法定代表人直接出庭的很少，我不太赞成一把手亲自出庭，因为除了能留给法庭被告医院比较重视的“好”印象外，但同时也似乎是对原告主张诉讼事件重要性的认可。更主要的是给原告诉讼的火力提供了目标，并且使得被告诉讼活动减少了余地。副院长即副手作为委托代理人出庭的情况就多一些，一般是案情比较重大又在基层医院，体现领导重视，能和当地法院及法官形成“抗衡”，脑瘫本案的情况就是如此。我发现副院长代理都有一些共性特点：自恃专家比较自信，领导口才慷慨陈词，初试法律比较盲目，法庭内外当仁不让。申院长的代理是比较成功的。在诉讼准备阶段我作为律师介入时他已经精心准备了比较长篇的书面“答辩”，并且积极递交了法官。我看了以后觉得作为答辩状太多太细；作为代理词又不全面，事实上是争议事件过程及专业知识的抗辩。所以我就制作了我的答辩状，请他在辩论阶段发言使用。这样做的效果比较好，我从法理层次阐述，他用具体事实抗辩，相得益彰，在当时的情况下可能申院长的说服力更强一些。所以，我将申院长的答辩材料公布如下，体现被告医院领导、专家及当事方抗辩的原形。 关于原告王坷民事诉状的答辩     1．我以为我们的妇产科医生、护士，在为孕妇胡熙平的接产过程中，未违反医疗工作制度，严格按医疗操作规程办事，没有医疗责任，因此构不成医疗事故。     2．1999年7月26日原告的法定代理人到我院进行产前检查，就按其在“医疗事故鉴定申请书”中写到：当班医生曹慧芳建议尽快住院；在“民事诉状”中写到曹建议其尽快住院，否则责任自负，不管怎样说，我们的医生对她还是很负责任的。     3．1999年7月27日原告法定代理人住进了医院，在诉状中写到：“多次询问陈医生，可不可以顺产，陈回答都是肯定的。”我们的陈彩梅医生从来也没有对她这样讲过，因为我们所从事的医疗工作是高风险作业，随时都有生命危险和病情变化，再加上其是孕4产1又贫血(嘞克)，这次怀孕期间曾多次服用保胎药，属高危妊娠。《实用妇产科学》一书指出“高危妊娠在分娩中一般宜阴道分娩”，原告法定代理人经我院妇产科检查无阴道分娩禁忌症。采取计划分娩，建议催产素诱导宫缩，严密观察胎心胎动及产程进展，显然不会向其表白有绝对把握或肯定承诺。     4．原告法定代理人于1999年7月27日住入我院妇产科，在诉状中写到上午11时到晚8时班上没有人过问不是事实，纯属原告法定代理人虚构，因为当日上午主班护士赵小翠曾多次到该病房巡视．观察液体滴数；下午3时曹上班后还亲自到病房为其检查，并将0．5％催产素浓度改为1％，下了医嘱，由当班护士执行。     5．曹、陈换班是由科室领导决定的，1999年7月27号下午因夜间值班医生陈彩梅有事不能上班，而由科主任将28号的值班医生曹慧芳改为27号值班，这也符合客观事实，上一班的值班医生有事由下一班的值班医生顶替。胡在诉讼中说：“曹慧芳为方便其妹分娩而与当班医生陈彩梅调换导致其妹胎死腹中，原告终生残疾”，原告法定代理人是道听途说，还是耳闻目睹?曹的妹妹系妊娠高血压，怀孕以来就一直监测治疗。1999年7月26日前就胎死腹中。26号进行了死胎引产，27号上午11时由妇科主任张琪英助产分娩，与胡的分娩根本不在同一时间，也毫无瓜葛。     6．胡于1999年7月28日11时30分进入临产期，出现规律性宫缩。并非6点40分无宫缩反应羊水流出。所谓的“第二产程药”不是催产素，而是由于在7时15分，胎心由原来的149次／分增至159次／分，7时20分胎心率增至180次／分，这种现象在医学上称 “急性胎儿宫内窘迫”，为了改善胎儿在宫内窘迫造成的缺血缺氧，而由静脉输入5％的碳酸氢钠200IIll时和新三联(50％葡萄糖20m1、维生素C1g、维生素K110111g)。     7．胡在6时宫口已经开全(即10咖)，胎心正常(140次／分)，头盆相称，无任何禁忌证，完全可以从阴道正常分娩，此时此刻病人根本没有要求剖腹产，也没有剖腹产的指征。当7点20分病人的胎心增至180次／分，随即7点25分胎心减慢为60次／分，出现急性胎儿宫内窘迫时，胎头已拔露，会阴侧切，低位产钳助产是完全正确的，这时已没有充分时间进行术前准备，也不可能剖腹将进入阴道的孩子强行拉入子宫内再取出来。会阴侧切、低位产钳助产并不能说明胡不能从阴道分娩，而是由于原告在宫内出现急性窘迫，为尽快结束第二产程，迅速缩短原告在宫内窘迫班问，达到抢救原告生命或将原告因宫内窘迫所引起的不良结裸 (损害)降低到最低限度所采取的一种紧急措施。运用低位产钳胡在6时宫口已开全，7点25分胡发生急性胎儿宫内窘迫。既符合产钳术的指征，又具备了产钳分娩的必备条件(详见《妇产科学》第四版：妇产科基本功)。     8．胡诉讼曹未征求家属意见，用产钳夹住孩子头部硬拉下来，就拿胡在“医疗事故鉴定申请书”中写到侧切的一番表白，就不难知道下产钳也是征得其同意的，当时其与家属表示尽力配合医生治疗，护士也在旁可证。医生也向其及家属交待了病情。胡在鉴定申请中写到：“孩子生下来心脏已停止跳动。在孩子生命垂危之际，曹不是抢救孩子，而是先称孩子体重，然后才漫不经心的对孩子的嘴吹着做人工呼吸，孩子7点40分出生，7点50分曹慌去儿科找来主任医师常建刚进行抢救。”并写到：“常抱着孩子到小儿科抢救去了，这时，曹才顾及到因出血流的奄奄一息的我。”原告法定代理人违背事实，瞎编乱造，真是一派胡言。实际情况是这样的：7点25分，当胎儿发生急性宫内窘迫准备下产钳时，值班护士就跑在走廊内大声呼喊儿科值班医师常建刚来妇科抢救孩子，而曹正在产床前给胡下产钳，根本没有离开产房。孩子刚生下时间不长，儿科医生常建刚就到了，这时，曹不怕脏、不顾累，嘴对嘴的对原告进行人工呼吸，已尽到了一个白衣天使的职责，曹、常共同抢救后，并在脐静脉给原告注射了5％的碳酸氢钠5ml，然后才断脐送儿科继续抢救。怎么可能胎盘还在胡的子宫内，脐带还在原告的身上，就抱着孩子到2米以外的称上称孩子的体重呢?简直是天方夜谭，编了一段荒谬可笑的故事。胎儿分娩后胎心存在并没有停止跳动，而是处于窒息状态，没有建立自主呼吸。     9．胡熙平在产房分娩后于当日下午送至妇产科202病房(系单间，出院证上“单间一天”即为证明)，而诉状上所讲“当天下午2点被告工作人员用担架把原告法定代理人推至儿科，原告法定代理人忍痛看孩子两侧太阳穴处各有指甲大小两处青印，系产钳助产所致”是不可能的，胡熙平在28日并未到过儿科，并未见到她的孩子，显然是在撒谎。如果说孩子两侧太阳穴处各有指甲大小两处青印，说明我们的妇产科医生曹慧芳在使用产钳助产时产 钳夹住头部的位置是正确的，技术操作都是符合要求的。     10．胡在医疗事故鉴定申请书和民事诉状中写到：“家里人想转院，被告不予配合，医院又没有转院条件。”请问需要什么条件?我们怎样配合?1999年7月30日上午7点15分，原告法定代理人对正在积极抢救两天半的原告王坷放弃治疗，要求出院，并在病程记录中签字已表示其决心和意志，在原告从离开医院至现在已历经一年有余仍然活着，除数月后到他处诊断搜集告医院的资料外，并没有住在哪家医院进行系统规范的治疗，这与医院不配合有什么关系。作为原告的父母，法定监护人胡熙平、王海田，对尿告极不负责，公然放弃抢救，拒绝治疗，离开医院失去了抢救、恢复的机会，应负直接责任。《中国实用儿科杂志》2000年6 月第15卷第6期“新生儿缺血、缺氧性脑病的治疗”写到应及早治疗、综合治疗、阶段性序贯治疗，有足够的疗程，对新生儿缺血、缺氧性脑病的治疗从理论到实践讲的都非常明白，针性很强，同时有鲜明的对比疗效，并举例说明。   综上所述，原告的父母、法定监护人胡熙平、王海田对原告之所以有今天的结果负有不可推卸的责任，却把自己的不幸企图强加在别人的头上。     作为医院方专业领导精心准备的辩论意见，认识观点难免偏颇，言辞把握有失偏激，但却是他所代表的层面、角色的认识理念、思维方法的真实写照，并且是比较优秀的，故此本书破例全文登录。我作为律师的代理词以高院二审时更全面而为代表再体现。     就在2001年4月16日脑瘫本案一审第2次开庭也是最后一次开庭正在法庭上如火如荼地进行时，坐镇医院的郭新山院长突然收到《中国质量万里行》投诉部的投诉处理函，内容如下： 《中国质量75里行》投诉处理函 编号：010409050     L市人民医院：     现转去消费者(用户)投诉信，请根据有关法律、法规，认真、严肃、受理解决，拿出具体方案，并将结果于2001年4月18目前函报我部。   主办人：赵林东，郭培华   传真：010—65092120   电话：010—65092020   地址：北京金台西路人民日报9号楼，中国质量万里行杂志社     中国质量万里行杂志社投诉部 (加盖“中国质量万里行杂志社”印章)     二oo一年四月九日     来函附件为胡熙平作为投诉人的《投诉卡》，卡的抬头赫然印有“中国消费者协会”与“中国质量万里行杂志社”标目，但根据此卡印制格式填写的内容就不伦不类，是对上述《处理函》对被投诉人“认真、严肃、受理解决”要求的极大讽刺。现摘录卡中有填写内容的部分一看，读者就知一二了。     投诉人姓名：胡熙平……     销售单位名称：L市人民医院     生产单位名称：(空白)     商品情况：(空白)     服务内容：医疗分娩服务     收费价格：500     投诉内容：……     无论内容如何，但是来头很大，都是“中国”国家级来头，还多处体现了‘‘人民日报”中国第一报的字样，并且严肃要求、限期处理，对于一家山区基层小医院而言，无异于现在正在进行的美伊战争对巴格达投下的1枚精致制导导弹。时下，包括报纸、杂志在内的宣传媒体，号称是无冕之王，显然比人民法院开庭审理还重要和紧迫，我们还在法庭上酣战，郭院长就在处理函上紧急批示：请周律师、申院长研究给予答复。派司机专程送到法庭。现在看来，《处理函》这种所谓维权方式并不完全符合现代法治精神，“他们”自认为是在维护“消费者”权益的同时是不是就可以不考虑甚至侵害“销售者”的合法权益?法治的基本原则之一就是汉力必须是法定的，“他们”的这种“责令”“销售者”处理的权力从何而来?当时顾不得考虑这么多，说实话也不敢这样考虑，我还是主动请缨，在限定的时间内完成了如下法律意见书。 关于患者胡熙平投诉L市人民医院的法律意见书 《中国质量万里行》投诉部负责同志：     您好!受胡熙平诉医疗事故赔偿案被告即来函被投诉者L市人民医院及其法定代表人郭新山先生的委托，我以山西省铁牛律师事务所执业律师的名义，全权代理其本案有关法律事务。现就投诉人的投诉反映答复如下，提请你们以对法律及双方当事人负责的精神全面了解本案，恰当处理相关问题。 一、医疗过程     通过法院庭审已经查明，1999年7月27日上午11时原告患儿母亲待产入住被告医院妇产科，由陈彩梅主治医师接诊并主管，根据病情制定了诊疗计划及催产素诱导宫缩的治疗原则。于28日晨6时宫口开全，7时25分出现胎儿急性宫内窘迫征象，征得产妇同意后急行“会阴侧切加产钳术”并急请儿科大夫共同抢救，于7时40分娩出一成活女婴，娩出时患儿呈重度窒息状态，立即抢救待患儿稳定好转后急转儿科进一步救治。产后产妇经治一般情况稳定好转，住院4天于7月31目主动要求而出院。原告患儿出生后经抢救复苏急转儿科住院，入院诊断：1．新生儿窒息；2.新生儿肺炎；3．新生儿缺氧缺血性脑病。经积极抢救治疗病情仍危重，间断发作抽搐，刺激反应差。就在院方积极抢救诊疗的过程中，其家长强烈要求放弃诊疗出院，经医务人员劝阻无效其父王海田7月30日晚还在病程记录上就此意思表示签字确认。7月31日上午在科主任例行查房决定诊疗方案后，由于患儿家属坚持放弃治疗而自动出院。以上就是原告患儿及其母亲住院的全部事实经过，被告医院医务工作人员严格遵守诊疗规章制度要求，在全部工作环节上都尽心尽职无过错。 二、争议焦点     1•关于产前检查“一切正常”的问题：无论在法庭庭审还是投诉中，患者方都坚持认为：产前检查，包括B超检查“一切正常”，所以，患儿发生的一切问题就都是生产过程造成的。患者方的这一观点是不成立的，其逻辑推理也是错误的，因为并不存在一切正常。孕妇既往已经连续3次自然流产，这次足月妊娠分娩在医学上就是“高危妊娠”，这也是有如患者方自己陈述的医院方有关医务人员敦促其住院的主要原因，而决不是“吓唬”其立即住院。患者方投诉的所谓“正常的B超单”也是子虚鸟有不存在的。B超检查属于影象科学形态学检查方法，本例结果只是提示“胎儿未见畸形”，其含义是从形态上观察没有发现畸形，如明显形态变化的无脑儿等，但并不能排除其他众多的遗传疾病。胎儿遗传疾病筛选检查方法包括有羊膜腔穿刺行羊水检查、绒毛活检、羊膜腔胎儿造影、胎儿镜检查、经皮脐静脉穿刺取胎血检查、胎儿心动图、磁共振成像及B超检查等多种方法，B超显然是其中最简单的、局限于形态学改变的方法，对大多数遗传及畸形疾病而言。最权威的诊断方法是羊水或胎血的基因生化检查。遗憾的是。目前基层医院只能开展前者，后者及其他检查方法技术、设备要求条件高，检查费用也相当昂贵，国内尚无法普及开展。所以，本案并不存在产前检查“一切正常”的可能，也就无法推定产后 “一切问题”都是由于生产过程的过错造成的。     2．关于产程中医院的责任问题。     首先，关于患者方“曹的换班竟导致其妹胎死腹中和我女儿终生残疾”的一贯说法，‘换班是事实，但和“其妹胎死腹中”没有任何关系，因为，在．3天前其妹门诊B_超已经报告死胎，此前已经分娩。本来事实如此，也就不能对当事医生的技术水平问题借题发挥、借此旁证“曹的换班导致我女儿终生残疾”的主张观点。关于换班，是因为原值班医生客观原因履行手续进行的，与投诉的“方便其妹分娩”无直接关系。     其次，关于计划分娩及催产素应用，是根据医学指征及诊疗规范要求进行。有多次自然流产史及足月妊娠，且从产后情况也进一步证明存在胎盘老化(钙化)，终止妊娠是恰当的；而催产素的使用方法及剂量、滴速都是严格依照临床及药理规范。     再者，’关于院方未实施剖腹产的问题，一是原告产前没有指征，二是产前没有要求，三是原告诉称的分娩日6时40分以后已进入最后产程，“当即要求剖腹产”确实已经不可能了。此后发生 “宫内窘迫”低位产钳助产也是绝对指征。所以，患者方言称被告医生骗她更没有道理。     最后，关于新生儿的抢救问题，先清理呼吸道再做人工呼吸是一个医学常识问题，尤其对一个正规医学院校毕业的高年资妇产科专业住院医生，在没有任何证据的情况下也就没有任何理由凭空猜想被指责。     3．关于患儿出院及预后问题，有如前述，绝非是院方怠于治疗，如此不仅医院所为毫无动机理由，患者投诉也毫无事实根据。恰恰相反，正是投诉人即原告父母，看到孩子病情危重而丧失信心又不愿意继续付出而坚决要求放弃治疗出院，对此，有作为患儿法定监护人的父亲王海田在病历上对“患儿家属放弃治疗”记录内容的亲笔签字确认并经法庭质证认可为证。所以，也根本不存在患者想转院之说。根据有关专业理论，我们有充分理由认为。患儿目前的不良顸后问题，显然与家属放弃治疗、丧失最佳治疗时机密切相关。 三、诉讼情况     胡熙平分娩医疗纠纷发生后，患者方申请了当地医疗事故鉴定，鉴定肯定了医院方工作责任、诊疗措施，认为家属签字放弃治疗属于《医疗事故处理J办法》’规定的“以病员及其家属不配合诊治为主要原因造成不良后果的”不属于医疗事故的法定情节。于2000年7月7日作出了“本起医疗纠纷不属于医疗事故”鉴定结论。患者方未依法申请重新鉴定，而是向长洽市中级人民法院提起医疗事故索赔诉讼。2000年9月15日法庭首次开庭，围绕以上焦点问题进行了一整天的调查质证，最终因为原告方缺乏必要的证据不得不申请重新鉴定而休庭。对于原告方申请进行司法鉴定而非医疗事故鉴定被告医院是尊重法庭安排但保留异议的。遗憾的是，在历时7个月之久的司法重新鉴定过程中，原告方意识到重新鉴定结果可能同样不能支持其诉讼主张而故技重演采取了不酉己合进一步检查的态度，使受委托的司法鉴定机构不得不作出退鉴的决定。2001年4月16日，亦即医院收到《投诉处理函》之时．法庭再次开庭，经过法庭辩论之后，由于原告方首先表态不同意调解，法庭宣布等待合议后判决。 四、答复意见     L市人民医院作为国家基层医疗机构及爱婴医院，对患儿王坷 (投诉人之女)的不幸始终表示同情，对其父母为其争取权益的努力也可以理解。但是，医院在该医疗过程中尽心尽职没有过错．不应承担任何赔偿责任；患儿已经被省内权威机构及专家诊断有先天遗传疾病，目前脑瘫状况更不能排除先天遗传影响，并与家长放弃早期系统治疗密切相关，患者方自身应当承担不良预后责任。并且，本案已经由投诉人向人民法院提起赔偿诉讼，且明确表示不同意调解，双方都在等待判决。我们对《中国质量万里行》对本案的关切表示赞赏，也非常愿意配合有关部门解决好该医疗纠纷事件，但非常遗憾，由于双方认识差距很大，又涉及比较复杂的医疗专业技术问题，对方又明确表示不同意调解解决并已进行诉讼，所以，我们目前无法“拿出具体处理方案”，必须依法等待判决。有关本案审理结果，我们将及时通报你部。     谢谢你们! 山西省铁牛律师事务所周斌律师     二oo一年四月十八日     法律意见书发出去以后，《中国质量万里行》方面未再有任何反应，我相信是我的“认真、严肃、受理解决”的态度“摆平”了他们。    。     2001年5月8日长治市中级人民法院作出一审判决：原告王坷的诉讼请求不予支持。     很自然，胡熙平不服一审判决，提起了上诉。     胡熙平提起上诉以后医院方面又派申院长专程到太原与我商讨二审应诉事宜。可能他们没有料到的是，我对二审打退堂鼓了，表示不愿意参加二审诉讼。其中主要的是情感矛盾。原审第二次开庭时，小原告王坷也被抱进了法庭，在一整天开庭期间都是胡熙平主打案子，王海田抱着小孩，确实让人怜悯。特别是在下午开庭结束后，王海田抱着孩子站在楼梯拐角处，我经过时他是用一种非常憨厚的表情和甚至有一些乞求的眼神注视着我，没有一丝的怨恨流露，这和多数对方当事人不同，也和妻子胡熙平在法庭上表现的坚强泼辣形成了太大的反差。正因为他这种近乎傻呵呵的反应，击中了我律师的良心，我不得不扪心自问，医师职业在最讲人道的，律师职业是不是太不讲人道了?但是，最终律师职业的价值战胜了自我良心的选择，我还是都作了二审代理。所以，在郭新山院长再次专程到太原约见我时，我还是接受了委托。     上诉审在山西省高级人民法院进行，所以我还是在原审的基础上认真进行了准备，以下这份证据目录可以反映出我的代理思路： 王坷医疗事故赔偿上诉案 被上诉人证据目录     一、关于鉴定争议举证     1～市医疗事故鉴定委员会《医疗事故技术鉴定书》     证明：王坷医疗纠纷不属于医疗事故并且被上诉人不存在医疗过失的专门机构鉴定结论依据；     2．国务院《医疗事故处理办法》(国发[1987]63号)     证明：《医疗事故技术鉴定书》的合法性、有效性及其作出结论的依据：     3•最高人民法院关于医疗事故赔偿案如何适用法律问题的复函(1992—3—24)     证明：人民法院审理医疗事故赔偿案件，一并适用《民法通则》与《医疗事故处理办法》；     4•最高人民法院《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》(法行函[1989]63号)     证明：“病员及其亲属如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医疗事故鉴定委员会申请重新鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理”原诉主张本身就不成立。 二、关于医疗争议举证     1．《现代分娩学》(人民卫生出版社，第3ll页)：正常分娩2．胡熙平《住院证》：诊断——G4P040待产     证明：胡熙平系预产期待产，上诉人系足月产；     3．《现代分娩学》(人民卫生出版社，第312页)：最佳分娩期 限     4．《妇产科最新治疗》：计划分娩——高危妊娠     5．《实用妇产科学》：高危妊娠的范围——自然流产史     证明：催产素诱导宫缩的理论与事实依据；     6．《妇产科学》：产钳术指征     证明：产钳术助产必要性的理论依据 三、关于病因争议举证     1．《儿科学》第376页：脑性瘫痪——病因     证明：“因此近年认为对脑瘫病因学的研究应转入胚胎发育生物学的领域。重视对受孕前后与妊母相关的环境、遗传因素；妊娠早期绒毛膜、羊膜及胎盘炎症；双胎等多种因素的探讨”脑瘫病因主要是先天及遗传的；     2．《诊疗导医手册》诊断上诉人：小头畸形     3．《实用医学大词典》第204～213页：遗传疾病——小头畸形     证明：上诉人目前状况是由于先天遗传疾病所致。     4．《新生儿缺氧缺血性脑病的治疗》(中国实用儿科杂志，第15卷6期)     证明：该病是应当和可以治疗的，放弃治疗与患儿不良预后直接相关。     2001年8月16日上午脑瘫本案二审在山西省高级人民法院民二庭开庭审理。原告方没有律师代理，自然就是胡熙平一人主打。但是，我还是一丝不苟的，因为我是律师，我发表了如下对脑瘫案件代理具有代表性的代理词。 尊敬的审判长及各位审判员：     山西省铁牛律师事务所接受L市人民医院的委托，指派我担任王坷医疗纠纷赔偿案的被上诉人代理人参加本案二审诉讼活动。接受委托后，本代理人在已经参加过一审诉讼代理活动的基础上，又对本案进行了全面调查取证工作，相信对本案案情有了更全面掌握，对本案争议的焦点问题有了更深刻认识，现依据事实与法律发表如下代理意见。 一、原审判决事实清楚、定性准确，被告工作尽心尽职无过错。     原审庭审已经查明，1999年7月27日上午ll时上诉人母亲待产入住被告医院妇产科，由陈彩梅主治医师接诊并主管，根据其多次自然流产病史及高危妊娠病情制定了催产素诱导宫缩的诊疗计划。于28日晨6时宫口开全，7时25分出现胎儿急性宫内窘迫征象，征得产妇同意后急行“会阴侧切加产钳术”于7时40分娩出一成活女婴，娩出时患儿呈重度窒息状态，急请儿科大夫共同抢救。产后产妇经治一般情况稳定好转，住院4天于7月31日主动要求而出院。上诉人患儿出生后经抢救复苏后急转儿科住院．入院诊断：1．新生儿窒息；2．新生儿肺炎；3．新生儿缺氧缺血性脑病。经积极抢救治疗病情仍危重，间断发作抽搐，刺激反应差。就在院方积极抢救诊疗的过程中，其家长强烈要求放弃诊疗出院．经医务人员劝阻无效其父王海田7月30日晚还在病程记录上就此意思表示签字确认。7月31日上午在科主任例行查房决定诊疗方案后，由于患儿家属坚持放弃治疗而自动出院。以上就是上诉人患儿及其法定代理人母亲住院的全部事实经过，被上诉人医院医务工作人员严格遵守诊疗规章制度要求，在全部工作环节上都尽心尽职无过错。     关于催产素的应用，被上诉人已经充分举证，使用其“静脉滴注安全有效”。本案情况，有明确的使用指征，符合技术规范要求的使用方法，被上诉人不存在任何过错。     关于产钳的使用，被上诉人已经充分举证：在发生危急胎儿生命的情况下，如表现胎儿宫内窒息者，均宜迅速以产钳结束分娩(《妇产科基本功》)。所以，在此情况下，低位产钳助产是产科的一项需要争分夺秒的紧急处置措施，不能混同于“手术”，上诉人提出的“签字”及“批准”等说法，既没有规定要求，更没有一点可能，否则，胎儿宫内窒息必死无疑。此外，同上举证：“施术时，胎头可于阴道外口看到”为低位产钳术，完全符合本案情况；中位产钳术在一般基层医院没有条件开展；高位产钳术在医学中已经早已废止。所以，上诉人所谓医院实施了高位产钳完全不是事实。低位产钳术是被公认比较安全的，但是，任何治疗措施又都必然是有创的，就像女性怀孕一样，一般认为是安全的，但也明知有要命的时候，而人类还是必然地选择了怀孕，否则就没有人类今天!这是风险，而不是过错。     关于证人证言，上诉人曾在原审中举出刘英、舒何旺等目击证词，试图证明被上诉人的若干医疗过程不负责任之处。对此，被上诉人发现多处虚假之处，在本次二审开庭之前又进行了调查核实，取得了证人亲笔书写的证词，证明上诉人在两审中提供的原证词不是证人真实意思的表示，关于医院对产妇不负责任的说法并不存在，使上诉人关于被上诉人医疗过错的主张缺少了基本证据的支持。 二、患儿脑瘫发病属于自然病程，与被上诉人医院医疗行为无任何因果关系。     1．现代医学科学理论已经明确，脑瘫的主要病因是先天及胚胎发育异常。国家统编教材《儿科学》关于脑瘫病因是这样描述的：“多年来一直认为脑瘫的主要病因是由于早产、产伤、围生期窒息及核黄疸等，但近20年来产科和新生儿医疗保健虽有极大进展，而脑瘫的发病率却无明显改变。近年国内外对脑瘫的发病原因进行了许多研究，……，认为这些胚胎早期发育中的异常很可能是造成早产、围生期缺血缺氧的重要原因；而且是高危新生儿存活者以后发生脑瘫的重要基础。”     2．患儿母亲此前已经有3次自然流产病史，完全证实了“胚胎早期发育中的异常”的遗传基因缺陷的存在；而本次妊娠一直依赖“保胎”药物，它进一步证明前述事实，同时也增加了胎儿畸形发育的危险性。     3．由原告自己举证的“王坷《诊疗导医手册》”已经证实：原告患儿已被省内权威医疗机构及专家确诊患有“小头畸形”。被告又进一步举证证实：小头畸形属于常染色体隐性遗传疾病，它的主要临床表现是“脑发育迟缓、前额及枕部扁平，躯体及智能发育不全”。如此，一是足以解释患儿目前表现症状是由遗传引发。二是证明患儿及其父母均有遗传疾病倾向，旁证脑瘫的先天因素存在。     4．患儿分娩时发生窒息导致新生儿缺氧缺血性脑病是产科难以完全避免防范的客观事实，但被告医院已经充分举证证明，国家《新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案》规定对此应及早开始治疗并有足够疗程，该方案对该病从出生到6个月的治疗作了详尽的规定，并明确重度新生儿缺氧缺血性脑病“需治疗20。28天，甚至延至新生儿期后，疗程过短，影响效果”；“相信经治疗预后会有改善，即使重度H皿经过治疗也可减轻或避免神经系统后遗症发生”。所以，如果说患儿新生儿缺氧缺血性脑病预后不良，其根本原因显而易见是因为其家长不负责任的遗弃行为造成的。     脑瘫的病因仍属于世界范围的医学科学研究课题，尚无准确定论，但更符合“多因一果”的因果关系模式。因此，可以认为。以上多方面原因都足以影响和导致上诉人脑瘫及目前不良预后的发生与发展，而与被上诉人的医疗行为无任何因果关系。 三、关于本案庭审调查中的若干主要争议问题     1．关于产前检查“一切正常”的问题：在两审庭审调查中，上诉方都坚持认为：产前检查，包括B超检查“一切正常”，所以，患儿发生的一切问题就都是在生产过程造成的。上诉方的这一观点是不成立的，其逻辑推理也是错误的，因为并不存在一切正常。孕妇既往已经连续3次自然流产，这次妊娠分娩在医学上就是“高危妊娠”，这也是有如患者方自己陈述的医院方有关医务人员建议其住院的主要原因。上诉方的所谓“正常的B超单”也是子虚乌有不存在的。B超检查属于影象科学形态学检查方法，本例结果只是提示“胎儿未见畸形”，其含义是从形态上观察没有发现畸形，如明显形态变化的无脑儿等，但并不能排除其他众多的遗传疾病。胎儿遗传疾病筛选检查方法包括有羊膜腔穿刺行羊水检查、绒毛活检、羊膜腔胎儿造影、胎儿镜检查、经皮脐静脉穿刺取胎血检查、胎儿心动图、磁共振成像及B超检查等多种方法，B超显然是其中最简单的、局限于形态学改变的方法，对大多数遗传及畸形疾病而言，最权威的诊断方法是羊水或胎血的基因生化检查。遗憾的是，目前基层医院只能开展前者，后者及其他检查方法技术、设备要求条件高，检查费用也相当昂贵，国内尚无法普及开展。所以，本案并不存在产前检查“一切正常”的可能，也就无法推定产后“一切问题”都是由于生产过程的过错造成的。     2．关于产程中病情变化的问题。     如上阐述，本案中孕妇已经被列入“高危妊娠”，这也是上诉方自述的“被告医生让我住院，否则责任自负”最好的解释。就是完全“正常”(事实上不可能)孕妇，在生产过程中也是可能千变万化、险象环生。所以，孕妇不一定就是患者，但产科绝对是医院的高风险区，甚至有产妇生产过程中“一切正常”，生产后刚看了一眼孩子，刚问了一声性别(男女)就发生“羊水栓塞”而撒手人寰。所以，本案孕妇貌似正常，但在生产过程中又发生了一些“不正常”情况，这在医学上是完全正常的。亦即，对其进行侧切加产钳助产等措施是不足为奇的。     再者，关于院方未实施剖腹产的问题，一是原告产前没有指征。二是产前没有要求，三是原告诉称的分娩日6时40分以后已进入最后产程，“当即要求剖腹产”确实已经不可能了，此后发生 “宫内窘迫”低位产钳助产也是绝对指征。所以，原告方言称被告医生骗她更没有道理。     关于新生儿的抢救问题，先清理呼吸道再做人工呼吸是一个医学常识问题，尤其对一个正规医学院校毕业的高年资妇产科专业住院医生，就是出于本能也绝不可能没有呼吸而先称体重，在没有任何证据的情况下也就没有任何理由凭空猜想去指责。     最后，关于患儿出院问题。有如前述，绝非是院方怠于治疗，如此不仅医院所为毫无动机理由，患者方也毫无事实根据。恰恰相反，正是原告父母，看到孩子病情危重而丧失信心又不愿意继续付出而坚决要求放弃治疗出院，对此，有作为患儿法定监护人的父亲王海田在病历上对“患儿家属放弃治疗”记录内容的亲笔签字确认并经法庭质证认可为证。在原审中，原告法定代理人之一，其父亲自己是完全承认的。而本次二审开庭其一改初衷又试图否认，必然是没有任何意义的。 四、原审判决采信医疗事故技术鉴定依法有据，上诉人提起医疗事故赔偿缺乏基本证据支持。     上诉人以医疗事故为由提起巨额赔偿诉讼案，但有如以上事实，被上诉人医疗工作尽心尽职无过错，如果本案医疗过程有缺憾那就是患儿家长即法定监护人不尽职责、放弃治疗、放纵危害后果发生。故依据国务院发布的《医疗事故处理办法》第三条及其第四项规定“以病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的”不属于医疗事故，L市医疗事故技术鉴定委员会已作出相应鉴定结论。并且，在原审庭审过程中原告方又提出司法鉴定申请，对此，被告医院是尊重法庭意见但保留异议。令人遗憾的是，在经历长达7个月之久的诉讼期间后，该司法鉴定又以上诉人不予配合而“流产”。医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论是判断医疗行为有无过错及是否属于医疗事故的法定证据，本案已有明确鉴定结论不属于医疗事故，既然原告方事实上同样是放弃了鉴定申请，没有新的有效证据推翻“不属于医疗事故”的原有鉴定结论证据，后者就应当是本案审理必须采信的证据。本案经历了医疗鉴定与司法鉴定程序，都没有医疗事故的证据取得，何以提起医疗事故诉讼?何以主张巨额医疗事故索赔?皮之不存，毛将焉附?     此外，综观本案审理全过程，原告方虽然提出过百万元的赔偿主张，但只有有关索赔项目的数额要求，缺乏具体索赔依据支持，例如，本次二审开庭仍然没有出示任何误工、残疾以及今后治疗费的索赔相关证据材料。当事人对自己的诉讼主张负有举证责任，原告方自己都没有举证，人民法院当然不能予以支持。     最后，请允许我代表我的当事人——L市人民医院，对上诉患儿王坷的不幸深表同情，对其法定代理人为维护权益所做的努力表示理解。同时，我们也必须向法庭再次强调，本案被上诉人诊疗过程无过错，已有法定的鉴定结论支持；上诉患儿目前状况显然是先天因素影响并与家长放弃治疗密切相关；巨额索赔没有基本证据支持。所以，我的当事人将一如既往坚持有关答辩观点意见。     谢谢大家！     2001年10月11日山西省高级人民法院二审作出终审判决。这份判决书反映出了要有说理性的新理念，这是同样出自一家法院的脑瘫B案判决书所不能比拟的，所以，以下登录该判决书全文，请读者品味作者的以上观点：判决书要讲理。 山西省高级人民法院 民事判决书 (2001)晋民二终字第39号     上诉人：王坷     法定代理人：胡熙平     被上诉人：L市人民医院     上诉人王坷因与L市人民医院医疗事故赔偿纠纷一案，不服长治市中级人民法院(2000)长民初字第029号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。     上诉人王坷的法定代理人胡熙平、被上诉人L市人民医院委托代理人申志勤、周斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。     原审认定的案件事实如下：1999年7月28日是胡熙平的预产期，7月26日胡熙平到L市人民医院做产前检查，经B超显示一切正常。胡熙平于7月27日上午11时待产入住该医院妇产科。由陈彩梅主治医师接诊并主管，根据病情制定了诊疗计划及催产素诱导宫缩的治疗原则，并立即为胡熙平输上催产素，当晚8时10分医生曹慧芳因事经科主任批准与当班医生陈彩梅调换，曹慧芳接班后询问了胡熙平的宫缩情况和处理了输液情况，胡熙平于28日晨6时宫口开全，由于出现胎儿急性宫内窘迫征象，该院对胡吸氧、停用催产素，静推“三联碳酸氢纳”，同时向产妇交待病情。因急性胎儿宫内窘迫，经征得产妇同意后行会阴侧切加产钳术，7时40分，胎儿娩出后呈重度窒息状态，急请儿科大夫常建刚共同进行抢救。经抢救复苏后急转儿科住院，诊断为：1．新生儿窒息； 2．新生儿肺炎；3．新生儿缺氧缺血性脑病。在医院抢救过程中，其家属要求放弃治疗出院，其父王海田7月30日晚在病程记录上就此意思表示签字确认，并于7月31日坚持放弃治疗而自动出院。2000年7月7日，胡熙平向L市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定，胡熙平认为，院方接生方案和手术不当，第一产程输入超剂量催产素，造成宫缩过强，血循不畅，再度延长产程，孩子在胎内缺氧时间过长，是导致孩子脑瘫的主要原因。经鉴定认为：1．L市医院妇产科医护人员始终坚守岗位，无失职行为；2．产前使用催产素的浓度和滴速均在正常范围；3．在胎儿宫内窘迫的情况下，会阴侧切产钳助产术是适应征，没有违反操作规程；4．胎儿出生后，妇产科医生与儿科医生抢救及时，没有失职行为；5．家属放弃治疗，患儿父王海田本人签有字；6．根据《医疗事故处理办法》的规定，确定医疗事故：①要有主观过失；②要有违法行为；③违法行为与不良后果之间必须要有因果关系。本纠纷三项均不成立；④《医疗事故处理办法》第一章第三条规定：“在诊疗护理工作中，有下列情形之一的，不属医疗事故。”其中第四项：“以病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的”，王海田签字放弃治疗即属此种情况。该鉴定委员会鉴定结论为：本起医疗纠纷不属于医疗事故。鉴定送达后，双方均未提起重新鉴定。一审审理期间，王坷的法定代理人胡熙平向长治中院申请重新进行司法技术鉴定，经长治市中院司法技术鉴定中心组织专家会诊认为，仍需进行父母及患儿三方染色体或DNA检查，患儿头颅磁共振检查，因当事人拒绝交纳相应检查费用，依据有关规定对王坷鉴定退鉴。长治市中级人民法院认为，本医疗纠纷不构成医疗事故．判决王坷提起医疗事故赔偿10删．70元的诉讼请求不予支持。     上诉人王坷的上诉请求和理由：上诉请求：要求L市人民医院赔偿医疗费、护理费、误工费、交通营养费、残疾赔偿金、残痰生活费、残疾精神费等共计10粼．70元。上诉理由：1．市医疗事故鉴定委员会鉴定结论违背案件事实；2．被上诉人在接生过 程中存在下列过失：①在预产期不到的情况下，使用催产素且时间过长，致使胎儿不能正常娩出，发生急性宫内窘迫，导致脑瘫；②被上诉人行会阴侧切加产钳术未征得病员家属同意；③被上诉人事后私自伪造病历，病历记载出现多处矛盾。被上诉人主要答辩理由：1．L市医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论依法有据；2．所谓医疗过失均不存在；3．被上诉人接产行为与上诉人王坷脑瘫之间无因果关系。     根据上诉人上诉请求和理由及被上诉人答辩理由，本院归纳双方无争议的事实为：王坷出生经急救后诊断为：1．新生儿窒息；2．新生儿肺炎；3．新生儿缺氧缺血性脑病；后发展为脑瘫。归纳双方争汉焦点为：1．L市医疗事故鉴定委员会的鉴定是否违背案件事实； 2．L市人民医院在接产过程中，有无违反医疗卫生行业的操作规程和规定、操作失当的过失行为；3．L市人民医院接产的行为和王坷脑瘫之间，有无法律上的因果关系。     本院对归纳的三个焦点问题逐一进行了调查。关于第一个争议焦点问题，上诉人王坷的法定代理人胡熙平认为，L市医疗事故鉴定委员会以被上诉人提供的伪造病历作为鉴定依据，没有对上诉人病情进行分析，鉴定结论上没有专家签名，不符合鉴定的程序和形式要件，鉴定结论不公平、不科学、不公正，但未能举出．有证明效力的相关证据。被上诉人L市人民医院认为，依据国务院发布的《医疗事故处理办法》，L市医疗事故技术鉴定委员会以 “病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的”，不属医疗事故，作出该医疗纠纷不属医疗事故的鉴定结论应依法有据所举证据为该鉴定书。本院在审理过程中，就该鉴定的有关情况进行了专门调查，调查的情况为：L市医疗事故技术鉴定委员会接到王坷的法定代理人胡熙平的申请鉴定书后，到L市人民医院对王坷及其母胡熙平的病历进行封存，没有发现伪造病历的情况。后根据胡熙平请求有关鉴定人员回避的申请，对鉴定委员会成员中的L市人民医院的部分专家作出回避的决定，邀请长治市有关医院、医学院专家组成鉴定委员会，并邀请L市人民法院、检察院、公安局有关人员参与监督鉴定过程。鉴定委员会对封存病历进行了认真分析，对有关人员进行了调查，对医疗过程形成比较客观公正的评价。鉴定认为：1．L市医院妇产科医护人员坚守岗位，无失职行为；2．产前使用催产素的浓度和滴速均在正常范围； 3．在胎儿宫内窘迫的情况下，会阴侧切加产钳术是适应征，没有违反操作规程；4．胎儿出生后，妇产科医生与儿科医生抢救及时，没有失职行为；5．王海田本人签字放弃治疗，根据《医疗事故处理办法》第一章第三条：“以病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的”，不属医疗事故，作出本起医疗纠纷不属于医疗事故的鉴定结论。鉴定过程中，鉴定委员会成员对胡熙平入院记载G4Po(怀孕四次，无生育)和出院证记载GIPl(怀孕一次，生育一次)前后矛盾的情况进行了认真的分析，认为入院记载G4P0是根据胡熙平当时陈述记载的，应比较客观；而出院证上以胡熙平陈述记载GIPl因已出现上诉人王坷患病等因素，无法确定该记载是否客观真实，故分析认为胡熙平应为G4PD较为客观，属高危产妇。鉴定中，王海田对其在病程记录上签字放弃治疗未提出异议。鉴定结论是该鉴定委员会全体成员以无记名投票的方式作出的。鉴定结论作出后，双方均未在法定期限内向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或向上一级卫生行政部门申请复议。本院认为，上诉人王坷的法定代理人胡熙平认为该鉴定违背事实，不公正，因其未能提供有证明效力的证据，故其主张不能成立。     关于第二个争议焦点问题，上诉人王坷的法定代理人胡熙平认为，被上诉人L市人民医院为其静点催产素引产长达20个小时，导致其宫缩过强过频，导致上诉人发生急性宫内窘迫不能正常娩出．继而被上诉人隐瞒上诉人宫内窘迫的真实情况，没有征求家属意见并签字，也没有汇报上级大夫并签字，私自使用高位产钳助产，导致上诉人发生颅内出血致上诉人脑瘫。被上诉人在接产过程中存在违规操作的过失。其所举证据主要为妇产学相关教材中有关使用催产素、产钳助产可能导致胎儿健康状况受损等医学理论资料。被上诉人认为，催产素为最常用且有效的助产药物，在对产妇胡熙平的接产过程中，被上诉人在操作上完全符合有关的医疗规程，有L市医疗事故技术鉴定委员会的鉴定评价为证，并举出妇产学相关教材中有关许可使用催产素、产钳助产的医学理论资料为证。本院认为，L市人民医院对已到预产期的胡熙平制定催产素诱导宫缩的接产方案，为胡熙平输上催产素，催产素的浓度、滴速经鉴定评价均在正常范围，19个小时后宫口全开，由于出现胎儿急性宫内窘迫征象，被上诉人对胡停用催产素，并及时行会阴侧切加产钳术结束分娩，为适应征象。被上诉人对产妇胡熙平使用催产素、行会阴侧切加产钳术均符合医疗操作规程，上诉人王坷的法定代理人胡熙平所举对其使用催产素过量，私自行使会阴侧切加高位产钳术助产有医疗过失行为的证据不力，本院不予采信。     关于第三个争议焦点问题，上诉人王坷脑瘫疾病与被上诉人L市人民医院接产医疗行为之间是否存在因果关系，双方均未举出有效证据。本院认为，根据前两个焦点的调查，被上诉人L市人民医院与上诉人王坷的法定代理人胡熙平因接产产生的医疗纠纷不构成医疗事故，被上诉人接产的行为也无违反医疗操作规程的过失行为，因原审期间当事人未交相关鉴定费用形成退鉴，．本院审理期间上诉人的法定代理人胡熙平也未再site=对上诉人王坷脑瘫的形成原因进行司法技术鉴定的申请，现有证据无法证明上诉人王坷患脑瘫疾病与被上诉人接产的行为之间存在法律上的因果关系。     另，本院审理中还查明，被上诉人L市人民医院对上诉人王坷及其法定代理人胡熙平的病历记载不够规范，前后出现差异，如王坷性别、胡熙平基本情况前后存在矛盾。     以上案件事实有L市人民医院病历、L市医疗事故技术鉴定书、相关妇科、儿科学知识手册、证人证言、当事人陈述等在案佐证。     本院审理期间，多次主持双方当事人调解，因分歧较大，调解无效。     综上，本院认为，原审认定的事实存在，L市医疗事故技术鉴定委员会的鉴定程序合法规范，在本案审理期间，上诉人王坷的法定代理人胡熙平未申请重新鉴定，根据国务院《医疗事故处理办法》的有关规定，该鉴定结论可以作为处理医疗事故的依据。被上诉人L市人民医院在对胡熙平进行接产的过程中，没有违反医疗操作规程的过失行为，现有证据无法证明上诉人王坷患脑瘫疾病与被上诉人璐城市人民医院的接产行为之间存在法律意义上的因果关系。上诉人王坷因医疗事故纠纷提起的赔偿损失的请求，因未能提供有效证据，本院无法予以支持。依据国务院《医疗事故处理办法》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款之规定，判决如下：     驳回上诉人王坷的上诉请求，维持原判。     诉讼费18197元，由上诉人王坷的法定代理人胡熙平承担。     本判决为终审判决。     脑瘫本案及脑瘫ABC，最终以被告医院的胜出终局。但是，和其他医疗案件比较，无论是原告患者还是医院被告，无论赢家还是输家，以及他们代理律师，更多地感受到的是诉讼的苦涩甚至痛苦!希望大家都能远离脑瘫

编辑张早刚律师