医疗侵权损害赔偿纠纷案分析(上)
 

医疗侵权损害赔偿纠纷案分析(上)

---上诉人某医院与上诉人康甲、被上诉人王王甲、康乙、王乙、王丙案

济南市中院

上诉人（原审被告）某医院。 上诉人（原审原告）康甲。 法定代理人康乙，系上诉人康甲之父。 被上诉人（原审原告）王甲。 被上诉人（原审原告）康乙。 被上诉人（原审原告）王乙。 被上诉人（原审原告）王丙。 一、一审情况 1、一审诉辩主张 （1）原告诉称：患者王某某系原告康甲之母、康乙之妻，王甲、王乙之女，王丙之姊。王某某于1998年8月2日因低热、咳嗽到被告某医院就诊。被告在治疗过程中违反医疗常规和有关规定，造成王某某输液过程中出现输液反应。症状缓解后，被告在无体征支持下，违反药典规定继续大剂量注射肾上腺素，造成王某某因严重心律失常死亡。请求法院判令被告赔偿医疗费、死亡补偿费、抚养费、交通费、精神损害抚慰金共计1485800元，并承担全部诉讼费用。 （2）被告辩称：本案经医疗事故鉴定，属于难以防范的医疗意外，被告对王某某的死亡无过错，死者系因过敏性休克死亡，与医疗行为间无因果关系，被告不应承担责任。请求判决驳回原告诉讼请求。 2、一审事实和证据 一审法院查明，王某某因低热、咳嗽三天，于1998年8月2日中午12时，独自到上诉人某医院急诊科就诊。经该院医师卢某某对王某某进行询问和检查情况为：体温为37.8度，咽喉略肿，扁桃体（－）、心肺（－）,印象：上感。卢某某遂开具了两组药物：①0.9%生理盐水 250ml+洁霉素1.8g+地塞米松5mg ，静脉注射；②5%葡萄糖250ml+清开灵60ml，静脉注射。首先给王某某注射第二组药物，注射3－4分钟后，王某某突然出现眼痛，流泪，继之皮肤发痒，呼吸心慌和困难，即输液反应，被告立即换药，又给予：非那根50mg im st；副肾素0.5mg ivst；DEX 10mg iv st；吸氧(40mm)，症状缓解。当时测Bp130/70mmHg。ERG：广泛导联T波低平。后王丙到场，医院又给王某某注射副肾素1mg、DEX 5mg ivst；继用第①组液体。后王某某突然胸闷烦躁，手足抽搐，心电图示室性逸搏心率，立即给予副肾素5mg，DEX 5mg，利多卡因100mg iv，继之出现室颤。后给予胸前捶击，非同步电除颤200mv，一度转为室速，血压为0。又先后给予副肾素5 mg、10 mg，DEX5 mg，利多卡因100（又改成50）mg；呼吸兴奋剂，多次静推及胸外按压，300 mv 电除颤，小苏打100mlivst，王某某心率未纠正。至下午2时50分王某某心跳停止，被告继续心外按压，呼吸兴奋剂，血管活性药物及心三联iv，呼吸心跳未恢复，大A搏动消失，瞳孔散大，抢救至下午3时40分，医院征得家属同意，停止抢救。 王某某死亡后，当日，原、被告双方对药品实物以及病历资料等进行了清点和登记，并就相关实物进行了封存，也对相关问题进行了协商。1998年8月4日，双方提出了对死者王某某进行尸检的申请。1998年9月15日，山东医科大学病理解剖学教研室出具了第2687号尸检报告，病理解剖诊断报告为：①、双侧急性肺水肿伴出血；②、右心室扩张，心内膜下出血，心肌水肿及脂肪浸润；③、肝淤血，肝脂肪变性；④、肾脏、脾脏淤血；⑤、脑组织水肿，神经元变性；⑥、慢性胃炎。结论为：符合全身性过敏反应导致的过敏性休克，而造成病人迅速死亡。 1999年11月23日，济南市历下区医疗事故技术鉴定委员会作出历医鉴字（1999）第8号鉴定书，在该鉴定书中认为：根据山东医科大学病理解剖学教研室尸检报告结论，该病例系全身性过敏反应导致的过敏性休克而死亡。在心肺复苏中大剂量使用副肾素，已在急诊医疗中广泛使用，该病例大剂量使用副肾素符合临床抢救的需要。鉴定结论：不属医疗事故。 2000年6月9日，济南市医疗事故技术鉴定委员会作出济医鉴字（2000）第11号关于王某某医疗事件的鉴定意见，在该鉴定意见书中认为：患者因上呼吸道感染，因用清开灵静脉滴注中发生过敏反应。对患者死亡原因，因双方提供证据不足，难于作出明确的鉴定结论。 2000年8月3日，山东省中医医疗事故技术鉴定委员会作出鲁中医鉴字（2000）第12号关于王某某医疗事件的鉴定意见，在该鉴定意见书中认为：患者因发热、咳嗽就诊，运用清开灵治疗正确。抢救中的临床表现和病理解剖结论不支持副肾素中毒。根据山东医科大学病理解剖教研室尸检报告结论，该病人系全身过敏性反应导致的过敏性休克而死亡。鉴定结论：不构成医疗事故。 根据死者家属鉴定申请，原审法院于2002年5月24日作出（2002）济历法技鉴字第15号王某某死亡原因鉴定书，鉴定结论：被鉴定人王某某由于治疗过程中肾上腺素使用不当导致严重心律失常而死亡。 上诉人某医院对历下区法院作出的（2002）济历法技鉴字第15号王某某死亡原因鉴定书不服，申请由最高人民法院对王某某死亡原因重新鉴定，原审法院上报后，上级法院技术室以未能提供病理切片，最高人民法院不予受理为由，将该卷退回。原审法院经调查后，将病理切片等相关情况书面通知被告后，某医院未予以答复。 3、一审裁判理由 原审法院认为：1、五原告之亲属王某某因发烧到被告急诊科就诊，并经被告给予相关药物及措施治疗，但后王某某死亡。2、对医疗损害纠纷案件来讲，根据民事诉讼法及其相关规定，被告应提供相应的证据证明其医疗行为与王某某的死亡无因果关系。王某某的死亡，虽经三级医疗事故技术鉴定委员会鉴定，历下区和山东省鉴定委员会作出了不属医疗事故的鉴定，但是原告主张的是医疗损害赔偿并提出司法鉴定申请。原审法院作出了（2002）济历法技鉴字第15号王某某死亡原因鉴定书，被告对该鉴定书不服，申请最高人民法院对王某某死亡原因重新鉴定，最高人民法院因无病理切片不予受理，从最高人民法院退卷的情况来看，病理切片应当是进行鉴定的基本检材，缺少该检材，鉴定结论难以作出科学结论，故也难以直接依据（2002）济历法技鉴字第15号王某某死亡原因鉴定书作为定案的直接依据，但后经调查，得知病理切片下落，并将是否继续重新鉴定等有关事项告知某医院，其未予答复，应视为其自动放弃该项权利，并应由此承担举证不能的后果。 关于王丙的主体资格问题，因王丙系王某某的第二顺序继承人，其在要求被告支付医疗费、死亡补偿费、交通费、司法鉴定费等方面，主体不适格；因王丙在医院确实看护了王某某，亲眼目睹了王某某的死亡过程，故其要求被告支付一定的精神损害抚慰金，可以作为适格主体。现原告要求被告赔偿医疗费157.4元，理由正当，应予以支持。关于丧葬费问题，原告要求被告赔偿9396元，不完全符合法律政策之规定，结合实际情况，对原告的该诉讼请求，酌情予以支持。关于死亡补偿费问题，参照山东省高级人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》之规定，王某某系1998年8月2日死亡，应按照1997年全省职工平均工资标准赔偿20年，即6241元/年×20年＝124820元。原告计算标准及金额有误，应予以调整。关于原告康甲的抚养费问题，参照山东省高级人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》之规定，结合当前生活水平和康甲的生活需要以及被告的支付能力，综合确认王某某承担康甲的抚养费每月300元较为适宜，因原告康甲于1998年4月11日出生，应于1998年8月起算至2016年4月止，即300元/月×213月（自1998年8月起至2016年4月）＝63900元。关于原告王丙要求被告承担其误工损失9600元的请求，因证据不足，理由欠当，不予支持。关于原告王甲、王乙要求赡养费问题，因两原告均为国家干部，有固定的工资收入，故对该诉讼请求，不予支持。关于鉴定费问题，原审原告要求被告承担医疗事故鉴定费900元，理由欠当，不予支持；原审原告要求被告承担司法鉴定费5492元，理由正当，应予以支持。关于原告要求被告承担因本案诉讼原告为委托代理人而造成经济损失4100元问题，因本案涉及医学和法学知识较多，非常人所掌握，原告聘请律师代理诉讼，符合常理，结合实际情况，对原告的该诉讼请求，酌情予以支持。关于交通费、邮寄和复印费问题，原告要求被告承担2070元，理由正当，予以支持。鉴于王某某的死亡给五原告在精神上造成巨大痛苦，原告要求被告承担精神损害抚慰金，理由正当，但其对精神损害抚慰金提出的金额，超过有关规定的标准，结合实际情况，对该诉讼请求，应酌情予以支持。对上述款项，因王某某的死亡可能对康甲的一生产生重大影响，故对其享有的份额上应予以照顾，对五原告无法明确区分享有的份额，由康甲独自享有或享有较大份额较为合适。 4、 一审定案结论 一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条及其他法律法规之规定，判决：一、被告某医院赔偿原告康甲医疗费157.4元，于本判决生效之日起十日内执行；二、被告某医院赔偿原告因王某某丧葬而支出的费用1927元，其中原告康甲、王甲、康乙、王乙各481.75元，于本判决生效之日起十日内执行；三、被告某医院支付原告因王某某的死亡而产生的死亡补偿金124820元，其中原告康甲10万元、王甲8273.4元、康乙8273.3元、王乙8273.3元，于本判决生效之日起十日内执行；四、被告某医院支付原告康甲抚养费63900元，于本判决生效之日起十日内执行；五、被告某医院支付原告司法鉴定费5492元，其中原告康甲、王甲、康乙、王乙各1373元，于本判决生效之日起十日内执行；六、被告某医院支付原告经济损失（代理费）2000元，其中原告康甲、王甲、康乙、王乙各500元，于本判决生效之日起十日内执行；七、被告某医院支付原告精神损害赔偿费15万元，其中原告康甲10万元、王甲15000元、康乙15000元、王乙15000元、王丙5000元，于本判决生效之日起十日内执行；八、被告某医院支付原告交通费、邮寄和复印费2070元，其中原告康甲、王甲、康乙、王乙各517.5元，于本判决生效之日起十日内执行；九、驳回原告康甲、王甲、康乙、王乙、王丙的其他诉讼请求。案件受理费17510元，由康甲承担3125元、王甲承担3125元、康乙承担3125元、王乙承担3125元、王丙承担340元，被告某医院承担4670元。 三、二审诉辩主张 上诉人康甲上诉称：最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对人身损害赔偿的标准做出了新的规定，原审判决未适用该标准显然不当，其确定的死亡赔偿金、上诉人抚养人、医疗鉴定费等数额明显较低，不足以弥补上诉人的损失。请求二审法院查明案件事实，予以改判。 上诉人某医院针对上诉人康甲的上诉请求答辩称，本案应适用医疗事故处理条例而非最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。 上诉人某医院不服原审判决，提出上诉称：一、原审判决认定事实错误。原审判决以我院未申请重新鉴定为由判决我院败诉不当。我院已对本案事实提供了充分的证据，包括山东医科大学病理解剖教研室对王某某病理报告、济南市历下区医疗事故鉴定委员会鉴定报告、山东省中医医疗事故鉴定委员会鉴定报告、南京医科大学法医司法鉴定所出具的“书证审查意见书”、鉴定人周雪良教授所做的说明。我院对是否申请重新鉴定并非未予答复，而是向原审法院提交了“关于司法鉴定证据效力的说明”，阐明了我院认为无必要继续申请重新鉴定的理由。根据民事诉讼证据优势原则，我方证据处于压倒性优势地位。二、王丙是王某某第二顺位的继承人，非本案适格的主体。原审判决以原告王丙“亲眼目睹了王某某的死亡过程”为由判令我院赔偿其精神损害5000元有误。三、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》不应适用于本案，原审法院根据该司法解释分配举证责任违背了法律不溯及既往的原则。四、原审判决适用法律错误，适用《民法通则》第119条不当，本案应适用民法通则第121条和《医疗事故处理条例》、《医疗事故处理办法》。五、本案经《医疗事故处理办法》规定的法定鉴定机构鉴定不属于医疗事故，应根据《医疗事故处理条例》关于“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定，应驳回原告的诉讼请求。六、原审判决中的经济损失2000元超出《民法通则》第119条规定的赔偿范围。七、死亡赔偿金和精神损害赔偿重复计算。 上诉人康甲、被上诉人康乙、王甲、王乙、王丙答辩称：一、上诉人某医院无证据证明其没有过错。二、山东医科大学病理解剖教研室的尸检报告存在诸多疑点。三、山东省中医医疗事故鉴定委员会的鉴定和南京医科大学法医鉴定中心的鉴定意见书均不能作为定案依据。四、康甲、康乙、王乙、王甲作为王某某的近亲属，均是本案适格的诉讼主体。王丙到医院亲眼看到王某某由生到死的过程，并按照医生的要求强制按住王某某，受到严重的精神损害，她作为被害人具有适格主体资格。 四、二审认定事实 经二审审理查明的有关本案医疗过程及医疗事故鉴定的情况同一审法院认定事实。 根据被上诉人的鉴定申请，原审法院法医技术室于2002年5月24日作出（2002）济历法技鉴字第15号王某某死亡原因鉴定书，载明：“根据现有材料综合以上分析，在病人未出现休克的情况下静推1mg肾上腺素不合理，在病人出现烦躁、呼吸困难而没有呼吸、心跳骤停时,应用5mg肾上腺素亦属不当。肾上腺素使用不当可出现严重心律失常导致死亡，从病理解剖上看病人无论是过敏性休克导致的死亡，还是严重心律失常导致死亡都可有该种表现。被鉴定人有过敏症状而无休克表现，但有肾上腺素使用不当的病史，因此综上认为被鉴定人王某某由于治疗过程中肾上腺素使用不当导致严重心律失常而死亡。”某医院对该鉴定书不服，申请由国家级鉴定机构对王某某死亡原因重新鉴定，原审法院根据其申请，向最高人民法院司法鉴定研究所报送了鉴定材料。后最高人民法院司法鉴定研究所以未提供王某某的病理切片将卷宗退还。经原审法院与尸检机构联系，后查明病理切片下落，并将有关情况书面通知某医院，询问其是否继续申请鉴定。某医院于2003年11月24日向原审法院提交了“关于司法鉴定证明效力的说明”，表示其“已无必要再向法院提出对原尸检鉴定及病理切片报告进行重新鉴定的申请”。 另查明，上诉人某医院在一审中提交了有关王某某治疗的“特别护理记录”和“医嘱执行记录”，原审原告对其真实性提出异议，认为其在事发后未经双方当事人共同封存，4年后方提交该两份证据不合常理。上诉人某医院称其在进行医疗事故鉴定时已向山东省中医医疗事故鉴定委员会提交上述两份证据。但经本院审查该鉴定卷宗，其中无上述两份证据。 五、二审判案理由 二审法院认为，本案作为医疗侵权损害赔偿案件，其核心与争议焦点在于对医疗行为是否有过错及过错医疗行为与受害人之损害后果间有无因果关系的事实判断。在现有科学条件下，人类对自身生命与疾病的认知能力有限，在民事审判中判断医疗行为过失及其与损害后果的因果关系，应通过对各种民事诉讼证据的综合评价，以一般社会公平观念，以达到可以视为真实的程度为标准加以确定。在举证责任的分配上，则应根据案件当事人举证能力的强弱、距离证据的远近而在两者之间区别对待，即一般所谓对弱者的倾斜。有关司法解释在医疗损害赔偿纠纷案件的举证责任分配上设有举证责任倒置的规定，即推定被告医疗行为有过失，及其医疗行为与损害后果之间存在因果关系，而由被告即上述两点进行反证，否则即不免除其责任。该司法解释实施虽晚于本案受理时间，但其对上述举证责任分配原则的理论规范，系采当今民法有力学说，可资借鉴。 根据本案中双方当事人在原审中提交的证据分析，上诉人某医院为否认其医疗行为有过失及与损害后果间有因果关系，提交了山东医科大学病理解剖学教研室出了第2687号尸检报告、鲁中医鉴字（2000）字第12号医疗事故鉴定报告。原审五原告为否定某医院提交的上述证据的效力，提交了（2002）济历法技鉴字第15号鉴定报告。济南市中级人民法院技术室2002年9月10日对于本案出具的退卷函中，载明最高人民法院司法鉴定研究所要求“鉴定死亡原因需提交王某某解剖检验时的病理切片，否则不予受理”，并不能得出无病理切片即无法进行死亡原因鉴定的结论。原审法院否定（2002）济历法技鉴字第15号鉴定报告理由不充分，应对上述鉴定结论结合其他证据，全面地、统一地分析其证明效力，正确认定案件事实。 鲁中医鉴字（2000）第12号医疗事故鉴定认为，“抢救中的临床表现和病例解剖结论均不支持副肾素中毒。”（2002）济历法技鉴字第15号鉴定则认为，“在病人未出现休克的情况下静推1mg肾上腺素不合理，在病人出现烦躁、呼吸困难而没有呼吸、心跳骤停时，应用5mg肾上腺素亦属不当”。两鉴定报告的分歧，并非在于抢救中大剂量使用肾上腺素是否正确，而即在于对王某某用药是否有临床表现支持。对此，应根据病历记载结合双方当事人对治疗过程的陈述加以认定。上诉人某医院在一审中提交的“特别护理记录”和“医嘱执行记录”，因事发后未经双方当事人予以固定，其主张已向医疗事故鉴定机构提交，亦未提供相应证据予以证实，结合双方当事人的陈述，法院对上述两份纪录的真实性无法确认，故不予采信。患者在医疗机构就诊的病历，系记录诊疗过程的原始证据。双方当事人在一审中均向法院提交死者王某某在上诉人某医院处门诊病历。上诉人某医院主张该病历因对方当事人在事发后抢夺而未能记录完全。但该病历有死者家属及上诉人某医院副院长赵纯修的签字，某医院亦未对其主张进行举证，二审法院对其抗辩理由不予采信，对该证据的证明效力予以确认。该病历第2页中记载测得血压130／70，以下记载“1、副肾素1mg、Dex 5mg ivst。2、继用第二组液体。”从上述记录分析患者此时血压正常，无出现休克症状的记录，某医院亦未对使用该组药物时患者体征、心率等情况进行记载。事后补记于病历的抢救纪录中，亦未对此予以记载。从上述记载情况看，某医院无法证明其为死者注射1mg肾上腺素时死者具有过敏性休克的体征。该病历继而记载“患者于1：40pm突然胸闷烦躁，手足抽搐，心电图示室性逸搏心率，立即给于副肾素5mg、Dex5mg、利多卡因100mg iv。”从该记载看，某医院为王某某注射5mg肾上腺素时，亦未有其呼吸、心跳骤停的记载，也缺乏体征记录和相应的心电图资料。某医院对此陈述系因时间紧而人员少，无法在抢救的同时进行相应记录。但根据有关病历记录规范，抢救危重病人且因情况紧急无法在抢救同时进行抢救记录的，应在抢救结束后及时补记。而上诉人某医院补记事项中并无相应内容。上诉人某医院作为三级甲等中医院，在本省范围内均有较大影响。根据事发当天接诊医生卢某某、护士王某某于一、二审中陈述，当日中午该院急诊科仅有卢、王二人值班。二审法院认为，急诊科系医院对危重病人进行救治之场所，医院命其以二人之力应对全院之急诊，自无法保证其在抢救病人的同时对抢救过程进行翔实的记录。某医院难辞管理不周之咎，对有关病历记载不够详尽之责应由其自行承担。 对因果关系问题，从病理解剖情况看，山东医科大学病理教研室出具的尸检报告结论为：“符合全身性过敏反应导致的过敏性休克，而造成病人迅速死亡”。从病理学角度看，尸检所见的双侧急性肺水肿伴出血、右心室扩张、心内膜下出血、心肌水肿及脂肪浸润、肝淤血、肝脂肪变性、肾脏、脾脏淤血、脑组织水肿、神经元变性等，并非过敏性休克死亡的特异表现，其他原因导致的死亡亦可能出现上述症状。对过敏性休克致死的鉴别，亦无法仅根据死者的病理解剖体征做出结论，而只能以病理解剖结合用药史、体征反应等情况进行综合分析。同时，从该报告所使用的“符合”一词的文义分析，尸检所见与确定王某某系过敏反应导致的过敏性休克造成病人死亡的结论之间，系充分条件关系而非必要条件关系，即其症状可以在过敏性休克死亡中出现，但并未除其他可能的原因。〔2000〕鲁中医鉴字第12号鉴定报告根据该尸检报告的“符合全身性过敏反应导致的过敏性休克，而造成病人迅速死亡”，直接得出“该病人系全身过敏性反应导致的过敏性休克而死亡”的结论，将“符合”的充分条件等同于“系”的充分必要条件依据不足。 根据对上述证据的分析，上诉人某医院就其医疗行为有无过失及医疗过失与损害后果间有无因果关系提交的证据，与原告提交的相应证据比较，不具有证明上的优势，使法院难以认定案件事实。为明确案件事实，上诉人某医院对上述事项申请由国家级鉴定机构鉴定，原审法院根据其申请委托最高人民法院司法鉴定研究所进行鉴定，后因未找到死者病理切片而未进行。在无法鉴定的原因消除后，上诉人某医院有机会和能力通过继续鉴定证明案件事实，明确是非，分清责任。但经原审法院充分询问后，其以书面形式明确放弃继续举证的权利，丧失了进一步查清事实的机会。当案件事实因认识能力等客观原因而处于真伪不明的状态时，应根据举证责任的分配规则，使负有举证责任之人承担相应的法律后果。原审法院据此认定本案符合医疗损害赔偿责任的构成要件并无不当。 根据民法通则及有关司法解释之精神，我国现行法对精神损害赔偿系采用非限定主义，自然人凡因他人之侵权行为而遭受精神、肉体之巨大痛苦者，均得请求精神损害赔偿。被上诉人王丙虽非王某某之法定范围内近亲属，但作为与受害人王某某之同胞姊妹，于本案事发时恰在现场，亲眼目睹其姊之突然死亡，其所受到之精神打击与痛苦可以想见。原审判决基于已经认定上诉人某医院之医疗行为有过失及因果关系存在的事实和上述情节，斟酌给与5000元之精神损害赔偿并无不当。 原审判决所确定的医疗费、丧葬费、康甲之抚养费等费用，双方当事人均未提出异议，经审查亦无不当，二审法院予以确认。死亡赔偿金就其法律性质而言，是对受害人之近亲属因受害人死亡丧失的应得继承利益的赔偿，属于对物质损害的赔偿；精神损害赔偿，是对受害人之近亲属因侵权行为遭受之精神和肉体痛苦的救济，与死亡赔偿金具有不同的法律性质，两者可以并行主张。上诉人某医院有关上述两项赔偿重复计算的上诉理由于法无据，二审法院不予支持。原审判决并考诸上诉人之责任承担能力，酌定给于一定之精神损害赔偿，自难谓不当。 对于人身损害赔偿的医药费、死亡赔偿金、精神损害赔偿等，原则上应由各权利人共有，法院无需迳行予以分割。但根据本案实际情况，原审法院对上述赔偿数额进行分配，各原审原告对此均无异议，二审法院亦予照准。 对原审法院法律适用，二审法院认为，《医疗事故处理办法》所规范的是对医疗事故的行政处理，人民法院审理医疗纠纷案件，虽与行政部门的医疗事故处理有一定的联系，但却是性质迥然不同的行使国家审判权调整民事法律关系的活动。对医疗行为是否构成医疗事故的确认，是医疗行政管理部门进行相关行政管理的前提，但并非确定民事侵权赔偿的条件。凡医疗行为根据民事法律规范符合侵权行为责任构成要件的，医疗机构即应承担侵权的民事责任。《民法通则》第119条是我国现行民法关于人身损害赔偿基本制度的原则规定，原审法院适用其作为裁判依据并无不当。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》自2004年5月1日起施行，其第36条规定该解释适用于其后新受理的一审案件。而本案系受理于2001年，显然不适用该解释的规定。上诉人康甲关于要求按照上述司法解释规定的赔偿范围和标准计算赔偿费用的上诉请求于法无据，依法不予支持。 六、二审定案结论 原审法院认定事实基本清楚，适用法律准确，裁判并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条、第一百五十三条第一款第（一）项、第一百五十八条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费17510元，由上诉人康甲、上诉人山东中医药大学附属医院各负担8755元。 七、裁判要旨 1、应当如何分配本案的举证责任？我们认为，民事审判所探究之真实，是法律意义上的事实。诚然，法院在诉讼参与人之参加下，通过审判活动所获得之法律事实，应以与客观真实统一为终极目标。但人类对客观世界之认识能力在一定时间与空间范围内是有限的，人们通过实践所认知之事实，只能是无限接近客观真实的。民事审判亦是此种实践之一。在现有科学条件下，人类对自身生命与疾病的认知能力更加有限，在民事审判中判断医疗行为过失及其与损害后果的因果关系，只能通过对各种民事诉讼证据的综合评价，以一般社会公平观念，以达到可以视为真实的程度为标准加以确定。在举证责任的分配上，则应根据案件当事人举证能力的强弱、距离证据的远近而在两者之间区别对待，即一般所谓对弱者的倾斜。这里的强弱，并非是从经济、身份等状况的划分，而只是案件信息的占有上的量与质的区分，能够更方便、更直接的占有案件信息的人即为强者，在举证能力上相对欠缺的即为弱者。在侵权行为案件中，当受害人权利受到侵害时，相对于侵权行为人，如果其在对案件的信息占有上远离案件证据，会产生举证困难或举证不能情形，其即为弱者。具体到医疗损害赔偿案件中，作为医疗机构的医院，与作为非专业人士的患者亲属，在对事实经过的了解、医学知识与技能的掌握等方面，处于明显的优势地位，双方在举证能力上是不对称的。正基于此，有关司法解释在医疗损害赔偿纠纷案件的举证责任分配上设有举证责任倒置的规定，即推定被告医疗行为有过失，及其医疗行为与损害后果之间存在因果关系，而由被告即上述两点进行反证，否则即不免除其责任。 2、民事案件中，对双方当事人就同一待证事实提出的相反证据，应当根据优势证据和高度盖然性的原则，进行证据效力的比较。如经过比较后双方证据均不具有证明上的优势，导致案件事实处于真伪不明的状态时，则应根据举证责任的分配规则，使负有举证责任之人承担相应的法律后果，即法谚所谓“举证之所在乃败诉之所在”。 3、本案中受害人之第二顺位继承人王丙可否因其亲眼目睹受害人死亡而享有精神损害赔偿请求权？按照现行法律和司法解释规定，受害人因侵权行为死亡的，其近亲属可主张精神损害赔偿。其中，有第一顺位继承人的，第二顺位继承人不得主张精神损害赔偿。依次规定王丙无直接主张精神损害赔偿的请求权。但我们认为本案有其特殊情况。王丙作为王某某的近亲属，在王某某出现第一次过敏反应后经医院电话通知赶赴医院，其间王某某病情尚可，并与王丙进行了交谈。此后王丙亲眼目睹了王某某抢救与死亡的全部过程，在精神上遭受较为严重之刺激和创伤。对此种情形，在外国法上被称为“第三人休克损害”[i]（英国法上称为nervous shock，美国法上称为mental distress或mental harm，德国法上称为Schockschaden）[ii]。其基本类型为加害人（甲）因故意或过失造成直接受害人（乙）死亡或伤害的后果，与乙具有一定特殊关系之人丙（间接受害人）因侵权行为遭受精神刺激而生严重精神损害的，可向甲主张精神损害赔偿。其构成要件包括： ① 加害人对事故的发生有故意或过失； ② 间接受害人的精神遭受重大损害； ③ 事故与损害间有因果关系。在确定因果关系问题上，应注意考察的因素包括：第一，丙与乙之间的关系；第二，丙与事故的时间与空间关系；第三，丙知悉事故的方式，是否亲自目睹、耳闻等。如本案中，王丙之情形符合“第三人休克损害”的构成要件，应当允许其根据《民法通则》和最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定行使精神损害赔偿请求权。[iii]应当注意的是，对该项赔偿的认定标准和赔偿数额都应从严掌握，防止无限制地扩大赔偿范围和加重加害人的负担。 4、因侵权行为至受害人死亡的，受害人之亲属可否同时主张死亡赔偿金和精神损害抚慰金？对此不无争议。我们认为，死亡赔偿金就其法律性质而言，是对受害人之近亲属因受害人死亡丧失的应得继承利益的补偿，属于对财产损害的赔偿；精神损害赔偿，是对受害人及其近亲属因侵权行为遭受之精神和肉体痛苦的抚慰，与死亡赔偿金具有不同的法律性质，两者可以并行主张。 5、受害人对因诉讼支出的律师费用得否主张赔偿？从法理分析，无论是违约之诉还是侵权之诉，违约方或加害人应填补对方当事人之损害至如无违约或侵权行为发生时的应然状态。故受害人因诉讼支出的合理律师费用应当获得赔偿。但由于我国目前并未实行律师强制代理制度，《民法通则》及相关司法解释中规定的损害范围也未包括律师费用，在案件中一般无法支持当事人要求赔偿律师费用的主张。但就本案而言，一审法院根据本案涉及法律和医学知识较多，不聘请律师当事人无法自行诉讼的角度，酌情支持了部分律师费用的请求，较为符合案件实际情况，应当予以肯定。 编辑张早刚律师