药物性肝损害，患者死亡

药物性肝损害，患者死亡 　　 　　委托单位及联系人：*** 　　委托及受理日期：***年**月**日 　　案 由：***诉**市结核病防治所医疗损害赔偿纠纷 　　委托鉴定项目：1、是否存在医疗过错行为？2、损害后果？3、二者之间的因果关系？ 　　提供鉴定资料：***病历资料及X线片 　　鉴定方式：文证审查、法医学检查、专家会诊 　　被鉴定人：****，女，42岁，住***** 　　 　　案情摘要 　　2004年6月25日原告之妻***因肺结核到***市结核病防治所住院治疗，7月23日出院，带药一个月。8月25 　　 　　日原告之妻去**市结核病防治所复诊，拍胸片，原告方要求复查肝功能，被告方认为原告方已进食，查肝 　　 　　功能不准确而未查。8月27日原告方去**区人民医院查肝功能，8月28日拿到肝功能结果，8月30日原告之 　　 　　妻感到不适，因适逢双休日便于9月1日去被告方复诊，被告方开了七天护肝药让***回家打针。9月6日*** 　　 　　更感不适，去**区人民医院检查，诊断为药物性肝炎，于同日收住院。2004年9月11日转入**医院，因感 　　 　　到治愈无望于2004年9月14日再次转入**区人民医院住院治疗，于次日出院后去世。原告诉称：被告不按 　　 　　要求给***定期检查肝功能，随便开药敷衍，其行为最终直接导致刘德珍患药物性肝功能损害不治身亡。 　　 　　被告辩称：被告在为原告检查治疗的过程中并无明显的过错，与后期损害后果无因果关系。 　　 　　病史资料 　　一、***市结核病防治所住院病历（N0：04249）记载： 　　1、2004年6月25日首次入院录：患者“反复咳嗽、低热、盗汗四月，胸闷、胸痛、乏力十余天”就诊，PE 　　 　　：咽充血，双肺呼吸音以右肺呼吸音稍弱，未闻及干湿性罗音。门资：肝功能无明显异常，胸片示右侧肺 　　 　　野中外带见片状致密影，内密度不均，边缘模糊，余肺正常。纤维喉镜检查示声带闭合欠佳，右侧声门处 　　 　　见息肉样鲜红状新生物。诊断：右肺继发性结核涂（-）复治，声带息肉。 　　2、2004年6月29日病程记录：患者头昏在用药之后出现，考虑为药物引起，今将INH0.3减为0.2，观察头 　　 　　昏有无好转。 　　3、2004年7月2日病程记录：未出现药物副反应。 　　4、2004年7月9日病程记录：未诉药物副反应出现。 　　5、2004年7月12日病程记录：感头昏，乏力，考虑头昏、乏力为超量服用药物引起，嘱其暂停用，余治疗 　　 　　同样不变，观察患者病情变化。 　　6、2004年6月26日与2004年7月23日肝功能：正常。 　　二、原告方出院带药一个月处方一份。 　　三、2004年9月1日***复诊，**市结核病防治所开的护肝药物处方一份。 　　四、2004年8月27日送检的**区人民医院肝功能报告单：ALT 422U/L，TP 85.2g/L，GLB 44.9g/L，A/G 　　 　　0.9 　　五、2004年9月6日送检的咸**区人民医院肝功能报告单：ALT 680U/L，TP 86.4g/L，GLB 50.7g/L，A/G 　　 　　 0.7，TBIL 244.53umol/L，DBIL146.12umol/L 　　六、**区人民医院住院病历（N0：0047659）记载： 　　1、2004年9月6日首次入院录：患者“乏力、纳差、尿黄半月”入院。患者半月前因服抗涝药物后起病， 　　 　　乏力、纳差、尿黄，全身无力，精神欠佳，食欲减退，，无厌油、恶心、呕吐。今自觉症状加重，小便加 　　 　　深，似浓茶样，再查肝功能，各项指标上升。 　　2、2004年9月11日出院小结：入院后行护肝降酶、对症治疗，病情无好转，转**治疗。出院诊断：药物性 　　 　　肝炎（重症），慢性乙型重症肝炎。 　　七、**医院住院病历（N0：0815413）记载： 　　1、2004年9月11日首次入院录：患者“乏力、纳差、进行性黄疸加深一周”入院。PE：神志不清，嗜睡状 　　 　　，皮肤、巩膜重度黄染，检查不合作。 　　2、2004年9月14日化验单：抗HEV阳性。 　　3、2004年9月15日出院小结：入院后给予护肝、退黄、促肝细胞再生、脱水、抗感染等治疗，患者在治疗 　　 　　中病情不断加重 恶化，目前处于深昏迷状态。出院诊断：亚急性重型肝炎（药物性肝损害+病毒性肝炎、 　　 　　戌肝），肝性脑病Ⅳ期，肺结核，原发性腹膜炎。 　　 　　 　　分析说明 　　一、医疗过错认定 　　**市结核病防治所对***结核病的诊断是明确的，住院期间抗结核治疗方案符合诊疗常规，入院、出院时 　　 　　检查肝功能都正常，住院期间和出院后，医方都开了护肝药。住院期间，医方无明显医疗过错。 　　对乙肝携带者进行抗结核治疗，虽然目前没有明确规定多长时间复查肝功能，但进行抗结核治疗，容易引 　　 　　起肝功能损害，尤其是对乙肝携带者更易引起，必须密切观察病情变化。检查肝功能，常规应该空腹检查 　　 　　，但如果病人病情较重，或有明显肝病症状和体征，也应该立即检查肝功能。该案中，医方在检查肝功能 　　 　　问题上虽未违反诊疗常规，但结合具体病情，如能适当缩短检查肝功能的周期，或许能提前发现肝损害情 　　 　　况，尽早治疗，对病情的控制将大有帮助。 　　病人死亡的主要病因是戍肝所致的病理性肝损害，其次是抗涝药物和乙肝所致的肝损害。2004年8月25日 　　 　　病人复诊，医方未再继续开抗结核药。病人2004年8月28日检查发现肝功能异常，8月30日出现不适症状， 　　 　　9月1日复诊，医方仅开具了七天护肝药让病人回家打针。由于医方始终对戍肝的认识不够，对病人病情的 　　 　　复杂性和危险性认识不够，轻率处理。对一般肝炎而言，该处理尚可；但对急性戍肝、药物性肝炎和乙肝 　　 　　共同存在的病人，该处理欠妥，应收住院治疗，严密监测病情或建议去上级医院诊治。不过，在现有条件 　　 　　下，县市级医院不能检测戍肝，本案中，戍肝是经过**医院确诊的。 　　综上所述，结核病防治所在对***的诊疗过程中，本应充分认识抗结核治疗对乙肝病人肝损害的严重性， 　　 　　充分认识病人病情的复杂性和危险性，采取谨慎的态度和足够的措施诊治病人，但由于疏忽大意或过于自 　　 　　信，没有尽到应尽的注意义务，没有采取足够有效的诊疗措施尽可能防止危害后果的发生，存在着一定的 　　 　　医疗过错。 　　二、损害后果认定 　　***9月6日在**区人民医院复查肝功能，确诊为药物性肝炎（重症）和慢性乙型重症肝炎，并住院治疗， 　　 　　因效果不佳，转**医院住院治疗，仍因病情恶化，再次转入**区人民医院住院治疗，治疗无望后出院死亡 　　 　　。 　　三、因果关系认定 　　本案中***合并感染乙肝、戍肝和药物性肝炎，结核病防治所本应充分认识抗结核治疗对乙肝携带者肝损 　　 　　害的严重性，充分认识病人病情的复杂性和危险性，采取谨慎的态度和足够的措施诊治病人，但在2004年 　　 　　9月1日对待病人复诊时，处理轻率，未能将病人收住院，严密监护，或建议其去上级医院诊治，仅开具七 　　 　　天护肝药，治疗措施不充分，不足以控制病情的发展，致使刘德珍9月6日到咸安区人民医院住院治疗时病 　　 　　情已严重恶化，不能逆转。同时，鉴定人也充分考虑到咸宁市结核病防治所限于自身条件，不可能对戍肝 　　 　　进行检测。 　　综上所述，医疗过错行为与损害后果之间有一定的因果关系，即法学上的事实之因果关系，医方应负次要 　　 　　责任。 　　 　　鉴定结论 　　被告*结核病防治所在对***的诊疗过程中存在着医疗过错，医疗过错与损害后果之间有一定的因果关系， 　　 　　被告应负次要责任。

编辑张早刚律师