产妇死亡未尸检 医患双方谁担责
案例2、 法院利用证据规则认定侵权成立的案件
产妇死亡未尸检 医患双方谁担责？
产妇杀手：产后大出血
随着新生婴儿的第一声啼哭，胎儿降生至人间，给产妇及家属带来了巨大的欢喜，但是，在人们沉浸于幸福之中时，产后出血可能随之发生。医学上将胎儿娩出后24小时内，阴道大量出血，出血量超过500毫升，称为产后出血。一般情况下产后24小时内出血量占产后出血量的80%，尤其以胎儿出后到胎盘娩出这一阶段出血量最多，这段时间值得注意。产后出血对孕妇危害严重，处理不及时，出血量多者将并发休克、凝血功能障碍，又会进一步加重产后出血患者的病情。如果短时间内大量失血，产妇很快就会出现休克，如不及时抢救，往往危及生命。产妇休克严重、持续时间长，经抢救即使存活下来，将来也可继发垂体前叶功能减退后遗症，表现为产后无乳、闭经、性欲减退、毛发脱落等。目前，产后出血仍是我国孕产妇死亡的首位原因，被喻为是产妇“杀手”。
2003年6月的一天，不幸降临在小魏的妻子身上，产后失血夺去了她的生命。那天小魏陪妻子到当地某县人民医院妇产科住院待产，当晚九点多钟，小魏妻子自然分娩一男婴。当小魏还沉浸在做父亲的喜悦中的时候，产妇“杀手”悄悄逼近了他的妻子。十点钟时产妇诉胸闷、心悸，阴道出血不止，经抢救无效，于十点半小魏妻子被医生宣布死亡，在死亡报告单中写明死亡原因是：产后大出血，失血性休克。当晚约十一点左右，痛不欲生的小魏把妻子的尸体送往殡仪馆，很快地火化了尸体。
首次鉴定：不构成医疗事故
妻子死后，小魏忘不了与她在一起的幸福生活，他把妻子在某医院住院生产的经过说给有关专业人士听。专业人士告诉他，虽然产后出血对产妇危害严重，只要处理得当，绝大多数产后出血是可以避免的。
听了专家的一席话，小魏到医院复印了妻子的住院病历。根据住院病历分析，小魏的妻子很可能是由于宫缩乏力导致的产后出血。由于宫缩乏力，胎盘娩出后，胎盘附着部位子宫壁血窦不能关闭而导致阴道流血过多。小魏妻子的宫缩乏力在产程中已有所表现，使得产程进展缓慢，延续至胎儿娩出、胎盘剥离后。由于子宫收缩不良，导致产后子宫大出血，出血量多，小魏妻子在产后出现了胸闷、心悸、出冷汗、头晕、脉细弱，腹部检查子宫轮廓不清，质软等临床症状与体征。按照医疗常规，一旦考虑有宫缩乏力，原则上宜迅速加强宫缩以止血，同时给产妇输血，纠正体克，并应用抗生素控制感梁。对于经过一般促进子宫收缩方法的处理，阴道出血仍然较多者，可考虑开腹进行子宫动脉或髂内动脉结扎术。但这些在病历资料中却没有明确的反映。
小魏认为其妻的死亡与某医院的不当处理有关，遂与某医院交涉，要求医院承担其妻死亡的医疗过错责任。医院则认为对小魏的妻子产后失血的抢救是及时的，符合医疗常规，不同意小魏的说法。一怒之下，小魏把某医院告上法院。2003年10月，小魏向某县法院起诉，请求法院判令某医院依法承担其妻死亡的一切法律责任，并赔偿医疗费等合计人民币10万元。
某医院在诉讼中马上提出对小魏妻子的病情及死亡申请医学鉴定。2003年12月，法院委托某市医学会组织抽取专家对该起医疗人身损害事件进行鉴定。医学会的鉴定结论为：医院病历书写尚欠规范，入院时未及时定血型，催产素点滴无专人监护，记录不全，但产妇死亡与医疗行为无直接因果关系，故本医疗事故争议案不够成医疗事故。
尸检未做，再次鉴定陷僵局
小魏收到某市医学会的鉴定后，表示不服，向法院申请要求上级的医学会对本事故进行鉴定。某省医学会接受委托后组织专家进行鉴定。专家认为产后大出血的原因是多方面的。子宫收缩无力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的70%—75%。除子宫收缩无力外，胎盘问题可引起的出血。在第三产程，如果胎盘剥离不完全，一部分与子宫壁分离，其他部分尚未剥离，或大部分排出，还有一小部分未排出而滞留在子宫腔内，都可影响子宫收缩而出血不止。有时部分胎盘和子宫壁粘连，或植入子宫壁内，不能自然分离，而从其他已剥离部分出血，这种出血量往往很大。还有在分娩过程中产道撕裂，也可发生大量出血。常见于胎儿过大、急产或手术产时，均可使产道发生不同程度的撕裂，裂伤重时可发生大出血。如果施行会阴切开后，不注意止血，也可造成出血过多。如果产妇患有全身出血倾向性疾病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等，均可引起产后出血。重症病毒性肝炎，也可引起产后出血，虽不多见，但后果非常严重。产科的弥漫性血管内凝血(DIC)亦常引起产后大出血。DIC常发生于胎盘早剥、妊高征、子宫内死胎滞留、羊水栓塞等疾病中。因此，死者到底是何原因引起大出血，没有尸检报告是无法认定的。产妇大出血的原因不清，就无法分析医疗机构在诊疗过程中是否存在医疗过失和医疗行为是否与产妇的死亡是否存在因果关系，这样再次鉴定陷入僵局。经过讨论，某省医学会对小魏妻子死亡的医疗事件作出无法确定是否构成医疗事故的鉴定结论。
法官断案，证据规则解难题
某省医学会认为小魏妻子死亡后没有尸检报告无法认定其大出血引起的原因而作出无法确定是否构成医疗事故的鉴定结论。这个似是而非的鉴定结论，给法官出了道难题。
法院经审理认为，小魏的妻子在某医院住院生产、接受医疗服务的过程中，因大出血导致死亡，损害的事实已经客观存在；医院在接受产妇住院待产后，未严格按照妇产科的诊疗常规、护理规范进行操作，未事先抽血化验定血型，以致在产妇产后出现大出血后才进行抽血化验，耽误了及时输血抢救的有利时机，行为上具有一定的过错。
法院委托某市医学会所作的医疗事故技术鉴定，虽然认为医院的医疗行为与王小华的死亡后果之间没有因果关系，但该鉴定是在产妇死后未进行尸体解剖的情况下作出的，某省医学会亦认为，没有尸检报告无法作出鉴定结论，故该鉴定结论不宜作为本案的定案依据。产妇死后尸体未被进行尸检，医院没有证据证实当时通知了小魏要求尸检，小魏也无证据证明当时向医院要求过尸检。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即医疗侵权诉讼，实行举证责任倒置。由于某医院在产妇死亡后，未按规定让其家属对产妇死亡签字确认，又没有充分证据证明死者家属拒绝尸检，或拖延了尸检的时间，致使医疗纠纷发生后因为没有进行尸检，不能查明死亡原因，某医院对其医疗行为与产妇死亡之间不存在因果关系，不能提出有说服力的证据，由此应当承担相应的法律后果。死者家属对产妇的死亡未及时提出异议，造成证据灭失也有一定的过错，对此也应承担相应的法律责任。于是法院参照《医疗事故处理条例》的有关规定判决某医院承担小魏妻子死亡民事赔偿责任的50%。
原审判决后，双方均不服判决，上诉至某市中级人民法院。二审法院经审理认为，原审法院对事实的认定及责任的划分客观公正，参照《医疗事故处理条例》予以赔偿也是妥当的，故对原审判决予以维持。
律师点评：
一、尸检报告在鉴定与诉讼中的重要性
尸检报告，属于证据学中鉴定结论的一种。尸检对判明死因具有特殊意义，特别是对于那些因死因不明、因疑难疾病致死而发生的医疗纠纷就必须进行尸体解剖，尸检给医疗事故技术鉴定和法院判决提供直接的证据，达到最终明确诊断、分清是非的目的。由于尸体的组织细胞会发生自溶和腐败，因此实施尸检必须在法定的时限内，才能得到可靠的、科学的结论。《医疗事故处理条例》（下称《条例》）第十八条规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长7日。尸体应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间。影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。对于死因不明的，要争取在这个时限内尽早进行，以充分发挥尸检结果在解决医疗纠纷案件中的证据作用。本案中由于没有尸检导致了医患双方都承担了相应的责任。
二、在患者死亡的医疗事故争议中，尸检应由谁提出？
根据《条例》的规定，发生医疗事故争议时，患者死亡原因难以确定或者医患双方对死亡原因有异议的，医疗机构和死者近亲属均可以提出尸检的要求。但《条例》没有规定医患双方谁有责任，谁必须，或者说应当由谁提出尸检。
由谁提出尸检没有明确规定，由谁举证就成了问题，本案在鉴定与审理中的难点就是这个问题。现实当中经常发生这样的事情，死者家属说当初曾提出尸检要求，但被医院拒绝了；医院也会说，曾经告诉死者家属要尸检，可是家属不同意。根据规定，必须是医患双方对死亡原因有疑义时才应当进行尸检。医院通常会说自己的诊断和出具的死亡医学证明中死亡原因是明确的。对患者亲属一方而言，亲人病故后，大家都处于悲痛之中，等到缓过神对死因产生疑问时，早已超过了尸检的法定时限。显然，如果不规定由谁提出尸检，以及提出尸检的法定形式，这个问题的解决就会很麻烦。如果规定提出尸检的一方，必书面方式提出尸检。拒绝尸检的一方必须签字，以书面的形式表示拒绝。这就留下了证据。本案中医疗机构就是没有留下这方面的证据而承担了相应的赔偿。
最高人民法院关于医疗侵权案件实行举证责任倒置的规定，医疗机构应对其在为患者提供医疗服务过程中不存在医疗过错，以及医疗行为与损害后果不存在因果关系承担举证责任，因此，在患者死亡的医疗事故争议中，医疗机构应主动向患者家属提出尸检建议。医疗机构需注意说明尸检的意义以及拒绝尸检可能发生的法律后果，同时务必在病历上加以记录。无论家属同意还是拒绝，均应记录在案。如患者家属拒绝签字，亦应有相应的记录，并同时向当地卫生行政部门通报并记录，以便以后进行举证，必要时可以申请公证。在诉讼中，行政机关出示的证明材料和公证机关的公证书具有较高的证明力，除非对方有相反的证据足以推翻。（发表于《健康财富》周刊2005年第8期）
编辑张早刚律师
