外眼和眼眶疾病诊疗规范
第五十章 外眼和眼眶疾病
第一节 眼睑疾病
眼睑疖肿和脓肿
【 诊 断 】
１．急性起病。
２．眼睑红、肿、热、痛并形成硬结，数天后硬结出现波动感并穿破排脓，穿破口形成溃疡，坏死组织脱落，创口愈合形成瘢痕。
３．患侧耳前淋巴结肿大伴压痛。
４．在儿童患者可有全身不适、发热、畏寒及白细胞升高与核左移。
５．部分脓肿病人起病前有局部外伤史。
【 治 疗 】
１．早期热敷、理疗。
２．局部切勿挤压，为防炎症扩散。
３．有波动感则采用平行睑缘切开排脓，脓多时置入引流条，局部涂抗生素眼膏全身适当使用抗生素、清热解毒中药。
眼睑丹毒
【 诊 断 】
１．急性起病。
２．眼睑皮肤充血呈鲜红色肿胀、质硬、与健康皮肤界限分明，压痛明显。
３．皮肤病变有时会有细小水泡。
４．严重者皮肤可呈暗红色、坏死形成黑痂。
５．耳前淋巴结肿大伴压痛。
６．全身不适、发热、畏寒。
【 治 疗 】
１．局部涂抗生素眼膏。
２．全身用大量抗生素如青霉素等。
３．如全身症状严重，疑有败血症或海绵窦炎时，及时请内科会诊。
眼睑热性疱疹
【 诊 断 】
１．起病前常有流感及发热史。
２．多在下睑先出现透明、集簌状半透明的小水疱，周围皮肤轻度红肿，有时合并口唇、鼻翼处也出现小水疱，３～７天后水疱干固结痂，痂皮脱落不留瘢痕。
【 治 疗 】
１．局部用棉花蘸干、无环鸟苷眼水湿敷或用无环鸟苷眼膏涂敷。
２．必要时加用抗生素眼膏以防继发感染。
眼睑带状疱疹
【 诊 断 】
１．沿一侧三叉神经分布区（头皮、前额及眼睑）的剧烈神经性疼痛。
２．数日后沿分布区皮肤潮红、肿胀、出现簌状透明小水疱，水疱绝不越过中线，水疱大小不一，浅黄色，早期透明，以后混浊干涸结痂。
３．痂皮脱落留有瘢痕。
４．部分病例可侵犯角膜及继发虹膜睫状体炎，或疱疹消退后继发巩膜炎、眼肌麻痹及视神经萎缩。
【 治 疗 】
１．局部治疗同热性疱疹。
２．全身使用止痛药与镇痛药。
３．增强机体抵抗力，如肌注维生素B1、B12、丙种球蛋白及口服左旋咪唑。
眼睑牛痘
【 诊 断 】
１．常有牛痘疫苗接种史或牛痘疫苗溅入眼睑皮肤史。
２．眼睑明显红肿、并出现牛痘样脓疱，脓疱穿破形成溃疡，出现痂皮愈合，以后形成永久性瘢痕。
３．少数病例可继发牛痘性结膜炎或角膜炎。
【 治 疗 】
与带状疱疹治疗基本相同。
眼睑过敏性皮炎
【 诊 断 】
１．有接触某种过敏性物质或药物史。
２．眼睑刺痒、烧灼感。
３．眼睑水肿明显，伴有轻度充血，继而出现红斑、丘疹、水疱等湿疹样改变。
４．慢性者常反复发作，皮肤外观似鳞屑状粗燥肥厚。
【 治 疗 】
１．找出致敏物质，停止接触致敏物质。
２．局部用3%硼酸水湿敷，外涂皮质类固醇霜或软膏。
３．可口服强的松，或扑尔敏、息斯敏等抗过敏药，或静注葡萄糖酸钙等。
睑 缘 炎
【 诊 断 】
１．鳞屑性：睑缘部充血，睫毛与睑缘处有灰白色鳞屑附着，严重者与溢出的皮脂混合形成黄色腊样痂皮，除去痂皮无溃疡灶，睫毛易脱，但可再生。
２．溃疡性：睑缘充血，睫毛根部布满黄色痂皮，睫毛可被胶粘成束。除去痂皮见睫毛根部有小脓疱和溃疡灶。睫毛脱落后不能再生。
３．眦角性：眦部睑缘皮肤充血，可伴有糜烂。
【 治 疗 】
１．去除致病因素。
２．局部用3%硼酸水或生理盐水清洗，除去鳞屑与痂皮。
３．涂黄降汞软膏或抗生素软膏。
４．眦角性可用0.25～0.5%硫酸锌眼水滴眼，再加维生素B2口服。
麦粒肿
【 诊 断 】
１．急性起病。
２．眼睑红、肿、热、痛并形成硬结，如为外麦粒肿，硬结位于睫毛根睑缘处，压痛明显，２～３天后硬结渐变软，中央有脓点，溃破排脓后，疼痛骤减，红肿也渐渐消退。炎症接近外眦角部，常可致球结膜水肿。有时可伴畏寒发热及同侧耳前淋巴结肿大。如为内麦粒肿，硬结位于睑结膜面，炎症较重，相应部位睑结膜充血明显。可透见黄色脓点溃破后脓液排出。如细菌毒素强烈，未能破溃，炎症扩散可形成眼睑脓肿或眼睑蜂窝织炎。
【 治 疗 】
１．早期热敷与理疗。
２．外麦粒肿脓肿形成应切开排脓，脓多则放引流条。
３．使用抗生素与清热解毒中药。
４．切开排脓外麦料肿采用平行睑缘皮肤切口，内麦粒肿采用垂直睑缘结膜面切口。
霰粒肿
【 诊 断 】
１．缓慢增大的睑皮下圆形、表面光滑与睑板相应皮肤不粘连的无症状肿块。
２．肿块相应睑结膜面成紫色，如自行穿破可形成肉芽肿。
３．若合并感染，则原霰粒肿硬结突然红肿与压痛，相应睑结膜面充血肿胀，２～３天后睑结膜面出现脓点，穿破排脓，排脓后局部仍有硬结或在睑结膜面形成肉芽肿。
【 治 疗 】
１．较小的可按摩后，外涂鱼石脂膏。
２．绿豆大以上者可从睑结膜面手术刮除内容物与剪除囊壁。如已近穿破皮肤面则从皮肤面平行睑缘切开，刮干净后再作间断缝合。
３．霰粒肿合并感染切开排脓后两周以上，再作霰粒肿刮除术。
４．如拒绝手术，可用皮质类固醇从睑结膜面直接注射于肿块内。
睑内翻
【 诊 断 】
１．睑缘向内卷曲，睫毛倒向眼球。
２．严重者睑皮肤与角膜或球结膜接触，角膜可有上皮粗糙，荧光素点状着色，甚至角膜溃疡，混浊及新生血管。
【 治 疗 】
１．按不同病因进行治疗。
２．由睑结膜瘢痕收缩引起轻、中度睑内翻者，应作睑缘灰线切开术或五针一线法。如因睑板肥厚所致者应作Hotz氏手术。
３．老年性下睑内翻根据皮肤松驰与痉挛程度作多余皮肤切除或部分眼轮匝肌切除。
４．先天性下睑内翻，轻者并无角膜上皮损伤者可暂不处理，重或角膜上皮有损伤者可作三针一线术或深层皮肤固定术矫正。
５．如为痉挛性则应先去除病因，无效才手术。
６．如因眼球明显萎缩或无眼球者，应安放义眼。
倒 睫
【 诊 断 】
１．睫毛倒向眼球方向，接触角膜与球结膜。
２．多与睑内翻并存，也有无睑内翻的睫毛乱生。
【 治 疗 】
１．睫毛乱生及睑内翻不严重的倒睫或倒睫很少者可用电解法，也可用冷冻法。
２．伴有中度以上睑内翻的应作睑内翻手术。
３．较多的睫毛乱生可戴软性接触镜。
睑外翻
【 诊 断 】
１．睑缘向外翻，夹角大于90度，睑缘位置离开眼球，甚至睑结膜外露。
２．如下泪小点也离开泪湖，则继发流泪。外翻时间长，可继发外露的睑结膜充血、干燥、眼睑湿疹、角膜干燥甚至形成溃疡。
【 治 疗 】
１．去除睑外翻病因，如麻痹性和痉挛性外翻。
２．瘢痕性的应切除瘢痕、松解瘢痕的牵拉作用，皮肤缺损用植皮。
３．老年性睑外翻者建议患者向上擦泪，无效则用下泪点后睑结膜烧烙术或楔形切除一小块睑板矫正。
４．麻痹性的因病因一时无法去除角膜暴露者，可作上下睑缘暂时的缝合。痉挛性病因治疗无效可行Snellen缝线术矫正。
先天性上睑下垂
【 诊 断 】
１．出生时即存在，少数有遗传史，可双眼或单眼发病。
２．自然平视，上睑缘遮盖角膜上缘超过2mm。
３．可有皱额、抬眉、仰头视物等现象，如单眼上睑下垂遮盖瞳孔有可能引发弱视。
【 治 疗 】
１．宜手术矫正，如提上睑肌肌力较好可作提上睑肌缩短术。如提上睑肌肌力极差应作额肌瓣悬吊术。
２．手术时间一般应在２～４岁进行，尤其是下垂较重遮挡患儿视线者。
后天性上睑下垂
【 诊 断 】
１．重症肌无力则晨起症状轻，下午与夜间症状加重，可双眼或单眼，部分可伴有其它肌无力现象。
２．机械性（重力性）则可发现严重沙眼炎症表现，睑板肥厚，淀粉样变或肿瘤等病因。
３．神经源性尚可见动眼神经麻痹或交感神经麻痹的相应症状与体征存在。
４．外伤性有受伤史及睑皮肤创口瘢痕。
【 治 疗 】
１．有病因者，应先治疗病因。
２．重症肌无力应做新斯的明试验确诊，转入其它科室治疗。
３．外伤与神经源性，保守治疗半年无效，可手术治疗，但动眼神经麻痹者则不主张手术，因术后复视。
４．机械性者则切除肥厚睑板或肿瘤。
内眦赘皮
【 诊 断 】
１．先天性异常，出生时存在的双眼对称性病变。
２．上睑皮肤向下延伸到内眦部形成弧形皮肤皱褶，遮盖内眦、泪阜甚至半月皱襞。也有皮肤由下向上延伸，形成逆向性内眦赘皮。
３．常伴鼻梁扁平与假性内斜视。
【 治 疗 】
１．一般不必治疗，待面部发育、鼻梁升高后可自愈。如因内眦赘皮而引起上睑倒睫，或下睑睫毛角度小于正常时应在矫正倒睫时，同时作内眦赘皮矫正。
２．如发育完成后，内眦赘皮明显，有妨美容则手术矫正。
３．逆向性内眦赘皮往往是先天性睑四联征的一个体征，在矫正先天性睑四联征手术时将此体征矫正。
眼睑先天性缺损
【 诊 断 】
１．先天性异常，出生时即存在。
２．眼睑呈三角形或方形凹陷性缺损，可发生于一侧或双侧上睑。
３．常合并有全身其它异常，尤其是鼻畸形。
【 治 疗 】
应手术矫正。
眼睑闭合不全
【 诊 断 】
１．用力闭眼时，上下眼睑不能闭合，致部分角膜或球结膜外露，睑裂不消失。
２．可继发暴露性角膜炎、角膜干燥、混浊、上皮脱落甚至溃疡。
【 治 疗 】
１．针对病因，进行治疗。
２．轻度兔眼，白天滴眼水或戴角膜接触镜。夜间涂抗生素眼膏。
３．病因暂时无法去除而兔眼严重者，可作睑缘缝合术。
（ 司马晶 ）
第二节 泪器疾病
泪道狭窄或阻塞
【 诊 断 】
１．下泪小点开口模糊不清，或被异物阻塞。
２．从泪小点入针进行冲洗，针碰不到骨壁，或虽碰到骨壁，但冲洗液从上或下泪点返流，如无水入咽喉为全阻塞，如少许水入咽喉为狭窄。
【 治 疗 】
１．如泪小点被异物阻塞，则先清洗或泪小点扩张后冲洗。
２．如泪小点或鼻泪管阻塞，则先用冲洗针进入泪道冲洗，如无效则用泪道探针探通。
３．探通无效，可用穿线插管，也可用结膜泪囊吻合术或切除狭窄段重新吻合。
急性泪囊炎
【 诊 断 】
１．急性起病，起病前常有慢性泪囊炎史。
２．泪囊区红肿热痛，局部渐渐隆起形成脓肿，穿破皮肤排脓。
３．可伴有耳前淋巴结肿大、压痛、发热、畏寒与头痛。
【 治 疗 】
１．早期局部热敷、理疗，全身应用大量抗生素。
２．如局部出现波动感，则切开排脓放入引流条。
３．如急性炎症反复出现，瘘管长期不愈，在急性炎症消退后，可酌情行泪囊摘除术或泪囊鼻腔吻合术加瘘管切除术。
慢性泪囊炎
【 诊 断 】
１．长期流泪伴有鼻侧结膜粘性或脓性分泌物积聚。
２．压迫泪囊区有粘性或脓性分泌物从上下泪点溢出。
３．泪道冲洗有粘性或脓性分泌物溢出，无水到咽喉。
【 治 疗 】
１．冲洗与点抗生素眼药水仅作为减轻症状或术前准备，彻底治疗必须手术。
２．年龄大于60岁或伴有高血压、糖尿病、出血性疾病患者则做泪囊摘除术。
３．身体状况较好、鼻腔检查鼻粘膜无萎缩者可作泪囊鼻腔吻合术。
４．如冲洗时粘性或脓性分泌物很少，则应先作泪囊碘油造影，了解泪囊大小，如泪囊小于4 3mm，则不能吻合。
新生儿泪囊炎
【 诊 断 】
同慢性泪囊炎。出生不久即发现患眼有溢泪，以后内眦角出现脓性分泌物。
【 治 疗 】
１．先用抗生素眼药水滴眼，每日作多次泪囊区按摩，连续治疗２～３个月。
２．也可用泪道加压冲洗。
３．如上述方法无效，将泪囊区脓液排尽后，用泪道探针或泪道冲洗针头探通。
急性泪腺炎
【 诊 断 】
１．急性起病，可单眼或双眼。
２．眶外上侧皮肤红肿痛，局部可触及肿胀泪腺，伴有压痛。严重者颞上侧球结膜可充血、水肿，眼球轻度突出。
【 治 疗 】
１．局部热敷。
２．根据病因，选用相应抗生素及皮质类固醇。
慢性泪腺炎
【 诊 断 】
１．常双眼发病。
２．眶外上缘肿胀，可触及肿胀稍硬的泪腺，无压痛或轻微压痛。
３．通过超声、CT或MRI等排除泪腺肿瘤。
【 治 疗 】
１．寻找并去除病因。
２．可根据病情应用抗生素及皮质类固醇，无效可进行手术切除。
（ 司马晶 ）
第三节 结膜疾病
急性细菌性结膜炎
【 诊 断 】
１．急性发病。
２．双眼同时发病或一眼先于另一眼发病。
３．自觉异物感、烧灼、刺痛、畏光。
４．检查见睑皮肤充血、肿胀，睑及穹隆结膜充血、水肿，球结膜为周边性充血，大量粘液性或脓性分泌物，严重时有假膜形成。
５．伴有角膜边缘浸润，形成新月形浅溃疡，称卡他性角膜溃疡。
【 治 疗 】
１．当结膜囊分泌物多时可用生理盐水或３％硼酸水冲洗，局部冷敷，切忌热敷及包患眼。
２．抗菌素眼药水点眼，睡前用抗菌素眼膏。
３．预防传染，做好消毒隔离。
急性病毒性结膜炎
流行性角结膜炎
【 诊 断 】
１．有与患者直接、间接接触的历史。
２．急性发病，单眼发病后常在２～７天内累及另眼。
３．眼睑红肿、结膜充血，水肿，刺激症明显，畏光流泪，异物感，刺痒，疼痛，分泌物为水样，睑结膜与穹隆结膜出现滤泡，以下睑为重，耳前淋巴结肿大。
４．结膜炎发病7～10天后角膜上皮细胞与上皮下点状混浊。
５．２～３周后炎症消退，角膜留有混浊点，持续数月或数年后才吸收。
【 治 疗 】
１．抗病毒滴眼液点眼，如４％盐酸吗啉双胍，0.5％无环鸟苷，病毒唑，羟苄唑等。睡前涂抗病毒、抗菌素眼膏。
２．口服吗啉双胍、板兰根、维生素。
３．局部用重组干扰素眼液点眼。
４．预防传染，消毒隔离。
流行性出血性结膜炎
【 诊 断 】
１．急性发病，潜伏期短。
２．刺激症状重，异物感，畏光，流泪，疼痛。
３．眼睑红肿，结膜充血水肿，睑结膜有滤泡增生，球结膜常有点、片状出血，分泌物为水样，耳前或颌下淋巴结肿大并压痛，角膜上皮常有点状剥脱。
４．个别病例有前部色素膜炎，个别病例结膜炎消退后下肢麻痹。
【 治 疗 】
１．同流行性角膜结膜炎
２．分泌物多时，可用生理盐水或硼酸水洗眼、冷敷。
淋菌性结膜炎
【 诊 断 】
１．超急性发病，症状猛烈，近日有淋菌性尿道炎或接触淋病患者污染物病史。
２．成人多为单眼发病，新生儿则常双侧同时发病。
３．畏光，流泪，发热，胀痛，异物感。
４．眼睑高度红肿，睑球结膜高度充血、水肿，以致不能睁开，分泌物为黄色脓液，量多，不断溢出，耳前淋巴结肿胀、压痛，常合并角膜溃疡和穿孔。
５．分泌物中有大量淋球菌，涂片检查为革兰氏阳性双球菌。
【 治 疗 】
１．紧急抢救处理：对可疑病例立即用生理盐水或硼酸溶液冲洗结膜囊，每半小时至一小时一次，直至分泌物减少为止。冲洗时，病人需将头部偏向患侧，以免洗液流入健眼。
２．青霉素皮试阴性者，局部使用青霉素制剂，2000～5000单位/ml青霉素溶液每分钟滴眼1次，1小时后改为5分钟1次，后每 30分钟１次，睡前涂抗生素眼膏。
３．有角膜浸润或溃疡的患者，治疗角膜合并症，用散瞳剂。
４．肌肉注射青霉素80万单位，每4～6小时 1次，对青霉素过敏的患者可用头孢二嗪噻肟、先锋霉素。
包涵体性结膜炎
【 诊 断 】
１．急性或亚急性发病。
２．多为双眼发病。
３．畏光，流泪，异物感。
４．眼睑红肿，睑结膜充血，有粘液脓性分泌物，耳前淋巴腺肿大，新生儿型不发生滤泡，成人型则在下睑结膜及下穹隆结膜出现明显滤泡。
５．结膜刮片细胞内可找到包涵体。
【 治 疗 】
１．局部滴0.1％利福平眼水,0.1％酞丁胺眼水等，睡前涂抗生素眼膏。
２．全身用药：口服磺胺、红霉素、四环素族。
３．成人全身用药，新生儿局部用药。
沙 眼
【 诊 断 】
１．多为急性发病，可治愈也可于数周后进入慢性期。
２．双眼发病。
３．急性期：畏光、流泪、异物感，有粘液性或粘液脓性分泌物。眼睑红肿，结膜头增生及滤泡形成，可伴有点状角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。
４．慢性期症状轻，可有痒、异物感、干涩感，结膜轻充血、肥厚，血管走行模糊，滤泡大小不等、不整齐、不透明，病变以上睑结膜及上穹隆结膜为重。
５．反复感染后，结膜形成瘢痕，睑板下沟和睑板上缘有白色条纹或网状白线，最后大片白色瘢痕。
６．角膜血管翳从上缘开始，逐至四周，占据全角膜，影响视力。
７．活动期结膜刮片可找到包涵体。
８．分期。
（１） 我国分期法:
Ⅰ期－进行期：乳头滤泡、上穹隆结膜组织不清，有血管翳。
Ⅱ期－退行期：自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕，仍有活动病变存在。
Ⅲ期－结瘢期：活动病变完全消失，代之以瘢痕，不具传染性。根据活动病变（乳头和滤泡）总量相当于上睑结膜的面积而分为：占1/3面积以下者为轻（＋），占1/3～2/3面积者为中（++），占2/3以上者为重（+++）。
（２） 国际分期法：
Ⅰ期－浸润初期：睑与穹隆结膜充血肥厚，上睑尤甚；开始发生滤泡与沙眼血管翳。
Ⅱ期－活动期：乳头滤泡与血管翳。
Ⅲ期－瘢痕前期：同我国Ⅱ期。
Ⅳ期－瘢痕期：同我国Ⅲ期。
９．后遗症与并发症：睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、眼干燥症，慢性泪囊炎。
【 治 疗 】
１．局部用0.1%利福平眼水、0.1%酞丁胺眼水、10～30%磺胺醋酰钠眼水、泰利必妥眼水点眼。每日４～６次，四环素眼膏睡前用，治疗坚持３个月至半年。
２．口服药物：严重病例可口服螺旋霉素、强力霉素、四环素等（儿童与孕妇禁用）
３．手术治疗：急性期患者，乳头增生严重的，可用利福平液棉签磨擦结膜及穹隆部至轻出血，滤泡多者行沙眼滤泡挤压术，术后继续点药。
过敏性结膜炎
【 诊 断 】
１．多为空气中的过敏源，花粉、干草及局部用药引起。致敏药物有阿托品、青霉素、毛果芸香碱、地卡因等。
２．急性起病。
３．局部奇痒、灼热感、流泪、有浆液性分泌物。
４．眼睑潮红、肿胀或有湿疹样改变。结膜充血、水肿，常伴有鼻炎。
５．严重者可伴全身过敏表现。
６．分泌物中可发现嗜酸性白细胞增多。
【 治 疗 】
１．停止接触过敏源。
２．局部点皮质类固醇眼药水（如0.1%地塞米松，可的松等）及血管收缩剂（0.1%肾上腺素或1%麻黄素）。
３．防止继发感染可加用抗菌素。3%硼酸水冷湿敷。
４．口服全身抗过敏药物，如扑尔敏、息斯敏、激素等。
春季结膜炎
【 诊 断 】
１．多见于男性儿童，双眼发病。
２．周期性反复发作，春夏季发病，秋冬缓解，病程迁延。
３．奇痒、异物感、畏光、流泪。
４．根据临床表现分为三型：
（１）睑结膜型－病变以上睑为主，结膜充血，有大量硬而扁平、大小不等的乳头增生，呈“铺路石”状改变，病变通常不累及穹隆部结膜。
（２）角膜缘型－角膜缘加宽变厚，呈黄褐色，形成灰黄色胶样隆起。
（３）混合型－上述两种改变同时存在。
５．结膜刮片有大量嗜酸性细胞。
【 治 疗 】
１．用2%～4%色苷酸钠滴眼液，每日４～６次。
２．局部使用激素类药物。但切忌长期使用，注意其副作用。
３．口服阿斯匹林可缓解症状。每日0.6g，一周后每周0.6g维持。
４．环孢霉素Ａ油剂点眼，每天４～６次，有较好效果。
泡性结膜炎
【 诊 断 】
１．轻微的异物感。
２．球结膜出现隆起的圆形小结节，周围局限性结膜充血，位于睑裂部。结节可自行破溃，大约一周后愈合。在部分病例，病变可侵入角膜，血管长入，称“束状角膜炎”。
【 治 疗 】
１．局部应用皮质类固醇，0.1%地塞米松、可的松眼水点眼。
２．局部应用抗生素，0.25%氯霉素、0.5%庆大霉素或卡那霉素，睡前用0.5%四环素可的松眼膏。
３．驱虫治疗，排除肺TB，增加营养。
翼状胬肉
【 诊 断 】
１．多见于户外工作者，渔民多见。
２．睑裂部球结膜自鼻侧或颞侧伸入角膜浅层，鼻侧多见。
３．胬肉进入角膜的部分为头，在结膜上的部分为体，角膜缘的部分为颈。
４．进行性胬肉头部隆起，体部肥厚，生长较快。
５．静止性胬肉头部平坦，体部菲薄，不充血，不发展。
６．胬肉进入瞳孔区可影响视力，较大的胬肉可造成散光。
７．假性胬肉有角膜溃疡或热、化学灼烧史，与结膜组织粘连，可在任何方位形成，不规则形，静止状。
【 治 疗 】
１．小而静止的胬肉不需治疗。
２．头部已长入角膜，既将遮挡瞳孔区的进行性胬肉，影响眼球转动或外观应当手术。
３．手术方式：
（１）单纯胬肉切除术。
（２）胬肉切除＋结膜移植术。
（３）胬肉切除＋板层角膜移植术。
４．术后防止复发。可用平阳霉素胬肉下注射，使其萎缩，每周１次，３～４次为一疗程。
实质性结膜干燥症
【 诊 断 】
4． 多见于重症沙眼，广泛结膜烧灼伤Stevens-Johnson综合征、眼瘢痕性类天疱疮，睑外翻及睑闭合不全。
5． 眼干燥、怕光。
３．球结膜上皮干燥增厚，角化，失去光泽，形成皱襞，角膜干燥、混浊、视力减退。
【 治 疗 】
１．人工泪液滴眼，1%甲基纤维素滴眼，素高捷疗眼膏及抗生素眼膏。
２．封闭上下泪小点。
３．戴亲水性软性角膜接触镜。
４．腮腺管移植术。
（ 李 群 ）
第四节 角膜疾病
匍行性角膜溃疡
【 诊 断 】
１．明显的眼部刺激症状，眼痛、畏光、流泪，睁不开眼，视力下降。
２．眼睑痉挛、水肿，结膜充血，以睫状充血为主，可有脓性分泌物。
３．角膜溃疡多位于中央部，具有致密混浊的、潜行性进行性边缘。
４．前房积脓。
５．常有角膜外伤史、异物剔除史。
６．浸润灶涂片可找到细菌，培养可查找病原体及敏感药物。
【 治 疗 】
１．在抗生素治疗前，迅速从浸润灶刮取标本染色找细菌，细菌培养及药敏试验。
２．频繁地局部滴用有效抗生素，在未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效抗生素治疗，如头孢唑啉、妥布霉素、庆大霉素等。每隔３０分钟１次。病情较重时，可合并结膜下注射抗菌素。
３．根据实验室检查结果和药敏试验，调整选用有效抗菌药物，特别严重的病例，联合全身使用抗生素。
４．散瞳、热敷。
５．多种维生素。
绿脓杆菌性角膜溃疡
【 诊 断】
１．角膜外伤史，异物剔除术后或戴角膜接触镜者。
２．急性发病，患眼剧烈疼痛，畏光、流泪，视力下降。
３．角膜病变具有高度毁坏性，进展迅速，短期内角膜穿孔，整个眼球破坏。
（１） 眼睑水肿，结膜混合性充血重。
（２） 角膜中央部或旁中央部出现迅速扩散的，致密的实质层浸润与坏死性病变，常形成环形溃疡，扩展至全角膜，角膜迅速变薄，有大量带绿色的粘脓性分泌物附着于角膜溃疡表面。
（３） 伴有前房积脓。
（４） 溃疡浸润灶及角膜刮片做涂片及细菌培养可查到绿脓杆菌。
【 治 疗 】
１．紧急抢救治疗，局部用药可选用两种有效药物交替使用，频繁局部滴用有效抗生素。
２．常用药物为：1.4%妥布霉素眼液，1.4%庆大霉素眼液，1.3%丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素B，环丙沙星眼液等。
３．病情较重时，结膜下注射抗生素，全身使用抗生素。
４．根据实验室细菌培养及药物敏感试验结果，调整有效抗生素。
５．散瞳。
６．结膜囊冲洗。
７．全身支持疗法。
真菌性角膜溃疡
【 诊 断 】
１．植物致角膜外伤如树枝、农作物致伤或牲畜皮毛接触，长期用激素和抗生素病史。
２．亚急性经过，病程长，抗生素治疗无效。
３．症状与细菌性角膜炎相似，但疼痛轻微，分泌物少。
４．角膜浸润灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，有干燥感和粗糙感，质地疏松而硬脆。边界较清楚，有淡淡的羽毛状混浊或伪足样向周围伸展，病变区外可有卫星浸润灶，溃疡缘有时出现 Wessely免疫环，与病灶对应的角膜后壁有内皮斑块。
５．早期出现前房积脓，呈白色，粘稠或呈糊状粘附于溃疡处的角膜内皮面。
６．从浸润灶刮取标本涂片可找到真菌菌丝，培养可分离出致病真菌。
【 治 疗 】
１．疑为真菌性角膜炎的病例，常规从浸润灶刮取标本找真菌菌丝及培养真菌，鉴定种类。
２．抗真菌药治疗，可选用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素 B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片剂。对严重病例，球结膜下注射及静脉滴注。
３．禁用激素。
４．明确诊断后需长期治疗。
５．当药物治疗不能控制炎症时，行穿透性角膜移植。
单疱病毒性角膜炎
【 诊 断 】
1. 感冒、发热、疲劳为诱因。
2. 角膜浸润灶特点：实质层低密度灰白色混浊，深实质层病灶水肿增厚，可伴有后弹力层皱褶及KP。
3. 症状与活动性角膜炎相似，角膜知觉减退，角膜病变有：
（1） 上皮性角膜炎：
1） 点状或星状角膜炎。
2） 树枝状角膜炎。
3） 地图状角膜炎。
（2） 晚变疱疹：
无活动病毒的慢性溃疡，溃疡表浅但经久不愈。
（3） 实质性角膜炎：
1） 盘状角膜炎：角膜中央部或旁中央部实质层呈盘状水肿，上皮完整，水肿边缘有时出现 Wessely免疫环。
2） 坏死性角膜炎：角膜实质炎性细胞浸润，组织坏死，可形成溃疡，伴有前房积脓，虹膜睫状体炎和继发青光眼，角膜新生血管形成，角膜可穿孔或合并感染。
（4） 角膜色素膜炎：角膜水肿，KP，眼内压轻度升高。
4. 实验室单克隆抗体免疫检查阳性，聚合酶链反应可快速检测感染上皮内HSV-DNA。
【 治 疗 】
１．抗病毒药治疗。
选用无环鸟苷（A.C.V）、环胞苷（cc）、碘苷（IDU）、阿糖胞苷等眼药水白天频滴患眼，睡时涂眼膏，必要时加口服无环鸟苷片剂。
２．上皮型、溃疡型禁用激素。盘状角膜炎，应用激素眼水点眼或结膜下注射结合抗病毒药物治疗。
３．干扰素局部及全身应用。
４．口服左旋米唑调整免疫功能。
５．应用抗生素眼液及眼膏，防止混合感染。
６．对角膜中央区病灶，如反复发作，视力降至0.1以下或疗效不好临近穿孔者，行治疗性穿透性角膜移植。
棘阿米巴性角膜炎
【 诊 断 】
1．有接触镜戴用史、角膜外伤史或角膜直接接触污染的水源。
2．慢性进行性经过，反复培养细菌、真菌及病毒结果阴性，抗生素及抗病毒药
治疗无效。
3．单侧眼红，刺激异物感，畏光，临床表现可类似单疱病毒角膜炎、细菌性角膜炎或真菌性角膜炎。
4．严重的睫状充血和眼痛，其程度与角膜病变不相称。
5．角膜病变早期表现酷似病毒性角膜炎上皮型病变，假树枝状或局部点状着色，微囊肿形成，放射状角膜神经炎，典型病灶为角膜中央环形浸润混浊，进而发展成白色圆盘状病灶。
6．虹膜反应较轻。
7．从病灶刮取标本染色找棘阿米巴或培养棘阿米巴，阳性结果可明确诊断。
【 治 疗 】
１．停戴角膜接触镜。
２．抗棘阿米巴药物治疗，可选用新霉素、普罗帕咪、羟乙磺酸丙氧苯脒，羟乙磺酸双溴丙脒、克霉唑、咪康唑、酮康唑等眼水滴眼，口服酮康唑、克霉唑等片剂。
3．早期病例局部治疗前上皮性清创。
4．对药物治疗无效的严重病例，可考虑行治疗性角膜移植。
角膜基质炎
【 诊 断 】
１．病史：询问有无先天梅毒、结核、麻风、风湿等。
２．眼疼、畏光、流泪及视力下降。
３．急性期时眼睑痉挛，结膜充血、水肿，角膜深层出现大量混浊（多由周边向中心进展），并伴深层毛刷状血管伸入角膜。检查可见角膜水肿、变厚、混浊呈条状或片状，急性期消退后常在角膜中央遗留疤痕性混浊并可见深层毛刷状血管痕迹。
【 治 疗 】
１．急性期局部滴用类固醇，散瞳。
２．用大量青霉素治疗梅毒，或针对其它病因治疗。
浅层点状角膜炎
【 诊 断 】
１．异物感，怕光，轻度视力下降。
２．病变位于角膜表层和翼状细胞，基底细胞和基底膜一般不受侵犯。
３．检查可见角膜局限性或弥漫性分布的细点状上皮缺损，也可为粗糙的灰色斑点，荧光素染色阳性。
【 治 疗 】
１．寻找病因，针对病因治疗。
２．选用素高捷疗、人工泪液、纤维连结旦白、透明质酸钠、表皮生长因子等保护和促进角膜上皮修复药物。
３．维生素类药物。
４．排除干眼病，排除医源性角膜炎。
卷丝状角膜炎
【 诊 断 】
１．异物感，眼痛，畏光，流泪。
２．角膜上可见卷曲的丝状物，一端附着于角膜上皮层，另一端游离。
３．结膜充血，少量粘丝状分泌物。
【 治 疗 】
１．查找病因，针对病因治疗，多见于干眼病和病毒感染。
２．表麻后用被抗生素眼水湿润的小棉签抹去角膜丝状物，抗生素包眼。
３．角膜营养剂及润滑剂，如素高捷疗、角膜宁、人工泪液等。
４．配戴软性角膜接触镜。
５．局部使用抗生素，防止继发感染。
６．多种维生素。
蚕蚀性角膜溃疡
【 诊 断 】
１．刺激症严重，疼痛剧烈，伴有眼红、畏光、流泪。
２．周边部角膜浅实质出现浸润，然后逐渐扩展发生溃疡。溃疡由角膜缘向两侧及中央发展，深达角膜厚度1/2～1/3，进行性边缘呈穿凿状，病变一边发展一边修复，并有大量新生血管。
3．严重时整个角膜全部被侵犯，并可引起穿孔。
【 治 疗 】
1．环孢霉素A 油剂点眼每小时１次。
2．应用皮质类固醇局部点眼，全身口服如强地松 50mg/日，顿服，以后减量。
3．抗生素局部用防止继发感染。
4．维生素类药。
5．复发病例可选用免疫抑制剂，因毒性大，须慎用。
6．轻型者，可切除溃疡附近球结膜联合溃疡边缘冷冻或烧灼。
7．病变已侵犯瞳孔区或溃疡深即将穿孔者，行板层角膜移植术。角膜已穿破行部分穿透性角膜移植术。
Terrien’s 边缘角膜变性
【 诊 断 】
１．多见于男性。多发于角膜上半部。
２．轻度刺激症及异物感。视力慢性进行性下降。
３．检查：早期角膜周边变薄，上皮完整，荧光素染色阴性。有细小新生血管形成。
４．可出现局限性或全角膜扩张。扩张的角膜明显变薄，遇外伤可穿破或自行破裂。
５．患眼高度近视散光，不易矫正。
６．角膜地形图或曲率计检查呈屈光度增加及散光表现。
【 治 疗 】
１．角膜明显变薄，有穿破危险者行部分板层、全板层或表面角膜镜片术。
２．角膜营养剂使用。
大泡性角膜病变
【 诊 断 】
3． 本病为角膜内皮功能衰竭所致。病因有手术、眼内灌注药物、外伤、炎症、长期高眼压、人工晶体眼、无晶体眼，角膜内皮营养不良等所致的内皮损伤。
4． 视朦、疼痛、怕光、流泪、异物感。
３．角膜上皮出现数量不等的水泡，角膜实质层中不同程度的水肿。上皮水泡破裂造成角膜局部上皮缺损，眼部剧痛。水泡可反复出现，反复破裂。
【 治 疗 】
１．局部滴50%高渗葡萄糖或90%甘油、5%氯化钠。
２．亲水性角膜接触镜配戴。
３．角膜营养剂，润滑剂使用。
４．局部应用抗生素预防感染。
５．穿透性角膜移植是首选且根治本病的方法。
神经麻痹性角膜炎
【 诊 断 】
１．有三叉神经受损的病史。
２．角膜知觉丧失，无明显刺激症状。
３．角膜光泽度减退，睑裂区出现点状上皮糜烂，进而大片脱落，不易愈合。
４．继发感染，形成溃疡，甚至穿孔。
【 治 疗 】
1． 局部应用角膜营养及润滑剂或涂大量消炎眼膏防止感染。
4． 对持久不愈的大片上皮缺损，行睑缘缝合术。
5． 针对病因治疗。
角膜软化症
【 诊 断 】
4． 多发生于婴幼儿，常有麻疹、消化不良、痢疾、肺炎、其它慢性消耗性疾病病史及人工喂养不当的儿童。
２．全身检查多有营养不良的体征。啼哭时声小嘶哑。
３．早期夜盲，眼干涩感，后期畏光、流泪、睑痉挛。
４．双眼发病，结膜干燥，睑裂部近角膜缘处出现Bitot氏斑。斑呈三角形，基底在角膜缘，表面为灰白色泡沫状，转动眼球时结膜形成皱褶。
５．角膜早期上皮干燥，失去光泽，混浊继而软化，融解坏死，形成溃疡、穿孔、虹膜脱出。最后形成粘连性角膜白斑或葡萄肿。
６．结膜刮片检查可见有大量干燥杆菌。
【 治 疗 】
１．改善全身营养，大量补充维生素A、肌肉注射维生素A 25000～50000iu每日１次，３天后改为口服浓缩鱼肝油每日10～20滴。
２．眼局部滴用鱼肝油滴剂每日６次，抗生素眼水、眼膏及睫状肌麻痹剂，预防感染。
３．改善饮食多吃蛋类、肝、鱼、肉、胡萝卜。
４．积极治疗全身合并症。
５．切忌对眼球施加压力，轻开眼睑，以免角膜穿破，眼内容脱出。
角膜营养不良
颗粒型营养不良
【 诊 断 】
１．多开始于10岁以前，双眼对称性角膜病变，青春期后明显，对视力影响较轻。
２．检查见浅实质层中央部角膜有散在的灰白色细小碎屑状混浊、混浊间角膜透明。混浊逐渐增多，合成大小不等界限清楚的圈状、星状、雪片状形状，逐步向实质深层和四周扩展，但周边2～3mm保持透明。
【 治 疗 】
１．多数病人无需治疗。
２．角膜上皮糜烂时，给予角膜上皮营养药及润滑剂。
３．视力明显下降者，可行角膜移植术。
格子型营养不良
【 诊 断 】
１．10岁前发病，20岁左右症状加剧，30岁时即因视力减退而需角膜移植手术。
２．双眼对称性发展。也有单眼或不对称双眼发病。
３．检查可见角膜中央浅实质层与Bowman层内出现不规则的灰色分枝状细条状混浊，可交叉构成网状或有结节的格子状，网格之间的角膜无改变，周边角膜透明，病变区域角膜知觉减退。
【 治 疗 】
穿透性角膜移植术可改善视力。
斑状角膜营养不良
【 诊 断 】
１．发病早，３～９岁即发病。
２．双眼对称性角膜病，视力呈进行性减退，20岁以后，视力已严重损害。
３．双角膜中央呈轻度雾状弥漫性磨玻璃样混浊。
４．检查可见角膜中央浅实质层的弥漫混浊中，散在多个小的、白色、形状不规则、边界不清的斑块状致密混浊。混浊渐向周边及深层扩展、融合，侵及全角膜，可达角膜缘及全厚角膜，后表面出现滴状赘疣。
【 治 疗 】
穿透性角膜移植术是治疗本病的最佳方法。
Fuch’s 角膜内皮营养不良
【 诊 断 】
１．本病进展缓慢，早期无自觉症状，当角膜内皮功能失代尝时，基质和上皮出现水肿，视力下降。发展为大泡性角膜病变时出现疼痛、畏光及流泪。
２．裂隙灯下直接照明法检查可见角膜中央部的后表面有多个细小的向后突起的滴状赘疣，略带青铜色，随病情进展滴赘数量增多，互相融合并向周边扩展，侵及全角膜后部当内皮生物泵功能失常后，检查可见角膜水肿从Descemet膜前的实质层开始，出现皱折厚度增加，角膜基质混浊，上皮与上皮下水肿，可融合成水泡及大泡，泡破时眼痛剧烈。长期水肿可致角膜血管增生，多次大泡破裂者，易形成疤痕。
【 治 疗 】
１．早期无需治疗。
２．角膜失代偿早期局部应用高渗药物，滴5%氯化钠或20%葡萄糖软膏。
３．大泡性角膜病变者，配戴角膜绷带软镜。
8． 后期视力严重受损时，可行穿透性角膜移植。
圆锥角膜
【 诊 断 】
１．渐进性视力下降，配戴近视散光镜片后，视力可矫正，但矫正镜片度数不断加深，散光更明显。
２．角膜呈圆锥状前突，圆锥位于中央偏下或鼻下象限，圆锥顶部变薄。
３．锥顶部角膜深层有细小垂直的平行线，称Vogt条纹。
４．在围绕圆锥底部的角膜上皮层内有淡棕色铁质沉着，形如环状。
５．角膜曲率计检查可见角膜前曲率变化大，并有高度散象差。
６．角膜地形图显示角膜中央地形图畸变，下象限角膜变陡斜，可发展到鼻下象限，至颞上象限，角膜表面非对称性指数可达5.0以上。
７．视网膜检影：可见剪影反射，常为高度近视散光，视力矫正不良。
【 治 疗 】
１．急性圆锥角膜水肿时保守治疗，局部应用高渗滴眼液或眼膏。
２．轻症病人可戴镜矫正，高度近视散光不能矫正视力时，可改用角膜接触镜。以硬质接触镜矫正效果更为满意。
3. 手术可选择穿透性角膜移植术或表面镜片术。
部分穿透性角膜移植
【 适应证 】
１．光学性穿透角膜移植适应证：
（１）各种原因所致的中央部角膜白斑，如细菌、真菌、病毒性角膜炎愈后遗留下的角膜混浊。化学伤、热灼伤痊愈后无角膜溃疡者、无睑球粘连和严重的新生血管。
（２）圆锥角膜：当圆锥角膜发展到不能用角膜接触镜或表面角膜镜片术矫正视力，中央角膜混浊时。
（３）各种角膜营养不良和变性，如结节状角膜营养不良，斑块状角膜营养不良，格子状角膜营养不良等病变发展到引起视力严重下降者。
（４）各种原因所致的角膜内皮功能衰竭：如角膜内皮营养不良，白内障手术及各种内眼手术机械性损伤、化学损伤，青光眼所致的高眼压，无晶体眼等所致的大泡性角膜病变。
（５）角膜外伤：角膜血染、角膜裂伤位于中央部位、角膜钝挫伤、产钳伤等引起的角膜混浊而致视力明显下降者。
２．治疗性穿透性角膜移植术适应证。
（１）角膜溃疡和炎症：各种原因（如细菌、真菌、病毒）所致角膜感染，经药物治疗仍不能控制，引起角膜穿孔或后弹力层膨出，或感染可能向眼内蔓延者。
（２）严重角膜穿破伤、角膜组织缺损、深层异物。
３．美容性穿透性角膜移植术。
中央性角膜白斑，视力已丧失不能恢复者，不适应戴美容性接触镜。
【 术前检查 】
１．视力：裸眼视力及矫正视力。
２．眼压。
３．眼附属器。
４．泪液功能检查。
５．超声波检查。
６．眼电生理检查。
【 术后处理 】
术后应术眼绷带包扎至上皮完全修复，每日换药检查术眼植片及前房等情况，上皮修复后可开放点眼药水，局部应用 N-D眼药水，抗生素眼水，晚间涂抗生素眼膏，术后常规静脉滴注先锋霉素Ｖ号3.0g、地塞米松10mg共３天预防感染，减少术后炎症反应。
１．激素的应用：术后前房反应重者，静滴激素适当延长，同时结膜下注射地塞米松2.5mg，局部激素次数增加。
２．扩瞳剂的使用：前房形成后才能扩瞳，前房反应轻者不扩瞳，扩瞳选用托品酰胺。
３．出院前说明避免重体力劳动1年，如有排斥反应症状即来诊。
４．拆线：无血管的植床，如缝线不松动术后６个月至８个月拆线，如缝线松动，视伤口愈合情况决定，一般在３个月后才考虑拆线，如植床有较多新生血管，可提早折线。间断缝线可部分拆除，连续缝线可分次折除，拆线后抗生素包眼一天。
板层角膜移植术
【 适应证 】
１．光学性板层角膜移植适应证：手术目的是提高视力。
（1） 角膜中浅实质层疤痕性混浊，角膜内皮功能正常者。
（2） 各种浅层角膜营养不良。
２．治疗性板层角膜移植适应证：
（1） 药物治疗无效的感染性角膜溃疡、病变局限于角膜浅、中实质层，但对病毒性角膜炎及真菌性角膜溃疡应行穿透性角膜移植。
（2） 眼化学伤或热烧伤愈合所致假性胬肉常伴有致密的角膜血管翳，侵犯角膜者。
（3） 蚕蚀性角膜溃疡。
（4） 角膜边缘部变性。
（5） Wegeners肉芽肿。
（6） 较大的角膜皮样肿。
（7） 翼状胬肉较大，累及角膜较深层或复发性胬肉。
（8） 角膜爆炸伤所致多发性角膜浅、中实质层异物。
３．成形性板层角膜移植适应证：手术目的为改良角膜组织结构，恢复角膜正常厚度，为日后做增视性角膜移植做准备。
４．美容性板层角膜移植适应证：为改善外观，患眼已无视功能。
【 术后处理 】
术后单眼绷带包扎至角膜上皮完全愈合，术后常规静脉用抗生素及激素，角膜上皮愈合后滴N.D眼水、抗生素眼水，晚上涂四环素可的松及妥布霉素眼膏。无血管的植床，一般术后３～６个月拆线。植床血管较多，缝线松动即可拆线。
表面角膜镜片术
【 适应证 】
１．单侧白内障术后无晶体眼、不适合植入人工晶体。
２．儿童白内障术后无晶体眼。
３．单侧高度近视或屈光参差，近视度数>8D以上。
４．圆锥角膜早期，角膜无混浊。
５．Terrien’s边缘部变性引起严重散光者。
【 术后处理 】
术后患眼绷带包扎至角膜上皮完全愈合，全身肌注抗生素及地塞米松5mg共三天。角膜上皮愈合后滴N.D眼药水，抗生素眼药水，素高捷疗等。无血管的角膜，术后2～3月拆除角膜缝线，如缝线松动或出现新生血管应提前拆线。
（ 李 群 ）
第五节 巩膜疾病
浅层巩膜炎
【 诊 断 】
1．突感眼部不适，眼红痛，无分泌物，视力常不受累，易复发。
2．浅层巩膜组织呈弥漫性或局限性充血水肿（单纯型）或呈局限性紫红色痛性结节（结节性）。
【 治 疗 】
1．针对病因处理。
2．皮质类固醇激素眼液滴眼，必要时口服。
3．口服柳酸制剂或消炎痛。
4． 局部热敷，中药内服。
深层巩膜炎
按病变部位不同，分为前部及后部巩膜炎。
【 诊 断 】
1．前部巩膜炎（anterior scleritis）：病变以前部巩膜为主，眼部剧痛，为持续性，夜间加重。巩膜可见局限性或弥漫性充血，严重者可呈坏死性、穿孔性，导致眼球穿破、软化。可合并硬化性角膜炎，色素膜炎。
2．后部巩膜炎（posterior scleritis）：眼前部可无明显变化，或仅有眼痛，眼球突出，眼球运动受限，累及眼底时可有玻璃体混浊，视网膜脱离或球后视神经炎。易漏诊，FFA.B超及CT扫描有助诊断。
【 治 疗 】
1．同浅层巩膜炎。
2．禁忌球结膜下注射皮质类固醇。
3．免疫抑制剂：对顽固的病例可选用5-FU、硫唑嘌呤或瘤可宁，也可试用环胞霉素。
4．坏死性者可行巩膜移植术。
5．治疗并发症。
（ 成洪波 ）
第六节 眼眶病
眼眶蜂窝组织炎
【 诊 断 】
１．急性发病。
２．常伴头痛、恶心、呕吐、发热和白细胞升高等全身毒性表现。
３．眼睑红肿，质地坚硬，压痛明显。球结膜充血水肿，有时突出于眼裂外。眼球显著突出，不能被压缩复位，运动障碍，甚至可完全固定不动。高度突眼可致暴露性角膜炎。
４．眼底可见静脉怒张，视网膜出血，视盘充血，水肿，甚或视网膜动、静脉阻塞。
５．视力下降或丧失。
６．可能存在全身败血症或脓毒血症，全眼球炎，眼眶异物或外伤感染，眼部手术后感染或邻近组织，特别是副鼻窦和颜面皮肤的化脓性感染。
７．Ｂ超或CT检查示眼眶弥漫性炎症。
【 治 疗 】
１．眶脓液和血液细菌培养及药敏试验。
２．全身及早应用定量、敏感抗生素。同时给予皮质类固醇。
３．局部给予热敷或透热疗法。适当保护暴露的结膜角膜。如眶内脓肿形成，可在超声引导下穿刺或切开排脓和引流。
４．对儿童患者，鼻腔内应滴血管收缩剂及抗生素滴鼻液，以改善鼻腔通气及引流。
５．病因治疗。
６．镇静止痛及全身支持疗法。
７．如有败血症或颅内感染，需与有关科室协同治疗。
眼眶寄生虫病
主要包括眼眶猪囊虫病、裂头蚴病、肺吸虫病、旋毛虫病、包虫病和蝇蛆病。
【 诊 断 】
１．有吃食生或半生不熟猪肉（猪囊虫病、旋毛虫病）、蛙肉或蛇肉（裂头蚴病）、石蟹或 剌蛄（肺吸虫病）史，用生蛙肉敷眼史（裂头蚴病），密切接触受染的犬猫史（包虫病），眼部与阔鼻狂蝇、紫鼻狂蝇和羊狂蝇接触史（蝇蛆病）。
２．眼睑反复或持续红肿，结膜肿胀充血，结膜下黄白色隆起物，有游走性并有奇痒。
３．眼球突出，眼球运动障碍。
４．眶缘或眼睑可能出现游走性肿块。
５．眼底可能出现视乳头充血、水肿、视网膜出血或视神经萎缩。
６．抗炎治疗无显效。
７．Ｂ超、CT或MRI检查示眶内肿块或囊性病变。
８．眼睑、结膜下找到黄白色长条状分节的寄生虫，或眶内找到虫体。
【 治 疗 】
１．避免吃生或半生不熟的猪肉、蛙肉、蛇肉、石蟹及 剌蛄等，不用生蛙肉敷眼，不接触受染的犬猫。
２．伴有炎症者抗炎治疗。
３．手术完整取出寄生虫的幼虫或包虫。
眼眶炎性假瘤
【 诊 断 】
１．起病可急可慢，以慢性常见，可反复发作。
２．单侧或双侧发病，以单侧为多。
３．多有眼球突出，眶缘或眶深部可能触及肿块，可出现复视和眼球运动障碍。
４．视力可正常、下降或丧失。
５．可能伴有眼睑浮肿和结膜充血水肿。
６．疼痛可有可无。病变累及骨膜时，可发生剧痛。
７．Ｂ超、CT或MPI检查示眶内病变边界不清，密度不均及形状不规则，泪腺或眼外肌增大，眼环增宽。
８．对皮质类固醇敏感，应用后眼部症状和体征多能明显缓解。
９．活检病理检查证实。
【 治 疗 】
１．皮质类固醇类及抗生素治疗。若反复发作，可酌情应用其它免疫抑制剂治疗。
２．皮质类固醇治疗无效时，可考虑放射治疗。经眶外侧壁近眶尖照射，可获得较显著的疗效，病程短，病变内纤维成份少者，较为敏感。
３．当局限性炎性假瘤能从周围组织中清楚分离，当对皮质类固醇和放射治疗无反应，病变又严重影响视力时，可用手术治疗，完全或大部切除肿物。
４．对视力已丧失而疼痛难忍，保守治疗无效者，可作眼球摘出或部分眶内容剜出，以解除患者痛苦。
５．无论采用何种治疗，都应追踪观察，以排除恶性淋巴瘤。对不典型或复发的炎性假瘤，应再作活检，以了解是否存在真性肿瘤。
Graves 眼病（内分泌性突眼）
Graves 病眼型
【 诊 断 】
１．全身体征：甲状腺机能亢进，基础代谢率升高，T3、T4、Tsh、FT3、FT4升高，甲状腺131I吸收率升高，有甲状腺手术或服用抗甲状腺机能亢进药物史。
２．眼部体征：
（1） 眼睑退缩，以上睑常见且明显；眼睑吹气样浮肿，以上睑更为明显；上睑滞后；上睑难以翻转；睑皮肤色素增加；闭睑时眼球震颤；瞬目减少。
（2） 眼外肌改变：一条或多条眼外肌麻痹，集合不足，向外侧注视困难，复视，眼球运动障碍。
（3） 向上注视时前额皱纹缺如。
（4） 内直肌或外直肌肌腹表面结膜充血，肌止附着部前无充血。
（5） 眼球向正前方突出，常为双侧，少数为单侧。
（6） 眶压增高。
（7） 可能伴泪腺肿大，结膜水肿和泪阜水肿。
（8） 睑闭合不全，暴露性角膜炎或角膜溃疡。
（9） 压迫性视神经病变引起视力、视野损害及视盘充血水肿。
（10） Ｂ超、CT或MRI检查示一条或多条眼外肌呈一致性梭形肿大，肌腱止点则正常。
３．临床分级：
Ⅰ级：没有症状，体征只限于上睑退缩，伴或不伴上睑下落迟缓。
Ⅱ级：眼眶软组织受累，包括症状和体征。
Ⅲ级：眼球突出。
Ⅳ级：眼外肌受累。
Ⅴ级：角膜受累。
Ⅵ级：视神经受累，视力丧失。
【 治 疗 】
１．伴有甲亢者，用药物、放射性131Ｉ或手术切除甲状腺，以控制甲亢及其有关症状。
２．对于眼部肿胀明显者，可应用皮质类固醇和免疫抑制剂。
３．对皮质类固醇或免疫抑制治疗无效，视神经病变对药物治疗无反应或炎症持续存在的病例，可考虑放射治疗。
４．眼局部用抗生素眼水和眼膏，以保护眼前节。
５．手术治疗：
（1） 眼睑退缩的手术矫正：对上睑退缩者可作muller肌切除术、提上睑肌后退术或提上睑肌延长术。
（2） 睑缘缝合术：预防和治疗暴露性角膜溃疡。
（3） 眼外肌手术：矫正眼球偏位及复视。
（4） 眼眶减压术：手术指征为：
1） 眼球突出引起暴露性角膜溃疡；
3） 肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，致视神经病变、视野缺损、视力下降；
5） 患者不能接受因眼球突出所致的外观改变。
眼型 Graves 病
【 诊 断 】
１．全身表现：无甲亢病史或症状，甲状腺机能正常或偏低。T3抑制试验、TRH兴奋试验、血清甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体可阳性或阴性，阳性者有助于诊断，阴性者不能排除诊断。
２．眼部表现：与Graves病眼型的表现相同。但多为单眼发病，眼外肌受累的发生率亦高于Graves病眼型的发生率。
３．患者多为青壮年，性别无显著差异。起病隐匿，近半数患者无任何自觉症状或症状较轻，由他人发现眼部异常而就诊。
【 治 疗 】
同Graves病眼型。但以药物治疗为主，少有采用手术治疗者。
颈动脉海绵窦瘘（搏动性眼球突出）
【 诊 断 】
１．一般为单侧，少数为双侧发病。
２．起病突然，常有头颅外伤史，或有高血压、动脉硬化等全身病或先天血管异常病史。
３．眼球突出有搏动性。搏动明显者，眼球随心脏舒缩可前后移位5～6mm。有些病例肉眼看不出搏动，用手摸之可感到搏动。
４．眶内血管性杂音，耳内噪音和头痛。
５．球结膜水肿或／和血管纡曲扩张，视乳头充血水肿或／和视网膜静脉纡曲怒张。
６．眼球运动障碍。
７．眼压升高，视力下降，有斜视或复视。
８．Ｂ超检查示眼上静脉扩张，具有与与心搏同步的搏动；眼外肌呈均匀一致性肥大；球后脂肪垫增厚；视神经增粗。多普勒示眼上静脉呈反向动脉化频谱。CT或MRI或DSA（数字减影血管造影）证实病变。
【 治 疗 】
１．查明病因，对因治疗。
２．对眼部症状和体征给予对症治疗。如眼压升高者给予降压药物，用药仍不能控制眼压可考虑手术降压。
３．手术治疗：高流瘘患者介绍给脑外科作颈动脉结扎或瘘孔栓塞术。
泪腺肿瘤
【 诊 断 】
１．发病或缓慢或快或手术后复发。
２．眼球多向鼻下方突出，颞上转受限。
３．眼眶肿块多位于颞上眶缘下，或软或硬，良性者表面光滑，与眶骨和皮肤无粘连，能被推动，无压痛。恶性者肿块常与眶骨粘连，不能被推动，有压痛。复发者的肿块往往边界不清，呈结节状。
４．当肿瘤发展一定程度时，可累及视神经、视网膜和脉络膜，甚至破坏眼球而影响视力，严重者可经淋巴道转移或向颅内转移而危及生命。
５．眼眶影象检查示眶颞上方圆形或不规则形结节状肿块，眼眶扩大，泪腺窝变深，若为恶性或见泪腺窝骨质破坏。
６．病理上包括上皮性肿瘤和粘膜相关淋巴组织恶性淋巴瘤。上皮性肿瘤主要为良性混合瘤，恶性混合瘤和囊腺癌。
【 治 疗 】
１．临床诊断为良性肿瘤者，应手术切除，把肿瘤及其包膜一并完整摘除，以杜绝复发。摘出的肿瘤送病理检查。
２．临床怀疑为恶性肿瘤者，可先作活检或冰冻切片检查，若确诊恶性肿瘤应作眶内容剜出术，受累眶骨一并切除，以求根治。术后放疗或化疗，并定期复查。
眼眶粘液囊肿
【 诊 断 】
１．发病年龄通常大于45岁。
２．起源于副鼻窦，且多数起源于额窦和筛窦。
３．渐进性无痛性眼球突出，眼球突出可因呼吸道是否感染而呈波动性，感染时眼突加重，感染痊愈后眼突减轻。
４．内上眶常可触及表面平滑、略呈波动感的肿块。
５．可能伴眼肌麻痹或视力下降，如颅凹受累，可伴中枢神经系统症状。
６．囊肿长期压迫眶壁，致眶壁骨质变薄，吸收，当眼眶与颅腔相通时，可出现搏动性眼球突出。此眼球搏动由脑搏动所引起。
７．影象检查示副鼻窦腔增大，密度增高，有液平面，眶内有囊性病变，或见副鼻窦密影与眶内病变相连。
８．有副鼻窦炎病史。
【 治 疗 】
１．与耳鼻喉科医师协同处理，手术摘除囊肿，切除受累的副鼻窦，清除粘膜，重建鼻窦与鼻腔通道。
5． 术后抗炎治疗。
眼眶血管瘤
【 诊 断 】
１．毛细血管瘤多发生于年幼儿童，在新生儿期或婴儿期开始发病。海绵状血管瘤则中青年发病较多，病程缓慢，多数为２～４年，有些可长达数十年。
２．伴或不伴头面部或睑皮肤病变。伴发者诊断较易。不伴发皮肤病变时，睑皮肤或球结膜的紫蓝色调，眶周触诊或加压时的海绵状感觉，都有助于诊断。
３．眼球多为轴性突出，亦可侧位突出，突出度中等，用力或患儿哭喊时突出度可增加。罕见的巨大海绵状血管瘤可致高度眼球突出。
４．眶缘可能扪及肿块，肿块边界清楚，较软较韧，光滑而有弹性。
５．眼球运动早期不受影响，后期可致运动障碍，严重者可致眼球固定不动。
６．肿瘤较大或位于肌锥内者，可压迫眼球致屈光及视力改变，眼底后极部可见视网膜皱褶，静脉曲张，视盘充血水肿或视神经萎缩。
７．如肿物可移动或靠近眶上裂，可影响经过眶上裂的静脉回流，致肿物大小呈间歇性改变，表现为间歇性眼球突出。
８．影象检查示肿物边界清楚，形状较规则，可被造影剂强化，可能有静脉石。
【 治 疗 】
１．毛细血管瘤可自行退化，应等待足够时间后才考虑治疗。一般于３～５岁开始治疗，可先考虑用皮质类固醇治疗，无效才考虑手术切除。
２．海绵状血管瘤对放射治疗不敏感，也不适于注射硬化剂，应作手术摘除，根据肿瘤的部位、大小，选择前路开眶、外侧开眶或开颅进眶进行手术。
眼眶脑膜瘤
【 诊 断 】
1．多发生于中年女性，偶见于老年及儿童。
2．一般为单侧，少数为双侧患病。
3．眼球突出逐渐发生，多向正前方突出。眼球突出如伴眼睑和结膜水肿，则说明眶尖部已受累。眶内视神经鞘、肌锥内或肌锥外脑膜瘤所致的眼球突出较为明显，管内段脑膜瘤后期也可致眼球突出。
4．眼外肌受累可致眼球运动障碍。
5．眶缘下或可扪有游离或固定不动的肿块。
6．视力障碍和眼球突出发生的顺序，通常与肿瘤的部位和生长方式有关。
7．眼底见视乳头水肿或萎缩，后极视网膜受压有放射状条纹。
8．影象检查示眼眶扩大，视神经不规则扩大，视神经管扩大，眶尖部骨质增生或视神经鞘弥漫钙化等改变；可对肿瘤定位和定范围，显示肿物包绕视神经，或沿蝶骨嵴生长，或向颅内扩展；肿物边界清楚，密度均匀或不均匀，可被造影剂强化。
【 治 疗 】
１．手术摘除。手术途径取决于肿瘤的部位和范围。局限于眶部者，按眶内肿瘤摘除；位于视神经管内者，会同神经外科共同手术，视神经可视肿瘤范围而决定是否保留。
２．若肿瘤较小，患眼视功能尚好，诊断明确后可先放射治疗，或肿瘤较大，术后有残留，亦可放疗。
３．若肿瘤复发，病变范围大，视功能已严重损害，可考虑眶内容剜除术。
眼眶横纹肌肉瘤
【 诊 断 】
１．多发生于10岁以下儿童，男性多于女性。
２．起病急，发展快，眼球突出并迅速发展，是最突出的临床表
现。眼球多向外下突出，可在数日内即达相当程度。
３．内上眶常可能触及质地坚实的肿块。
４．可早期出现眼球运动障碍。
５．可伴结膜水肿，上睑下垂，视力下降和部位不明确的疼痛，如肿瘤侵入颅内，可引起颅内高压症状。
６．眼底可有视乳头水肿和视网膜受压表现。
７．影象检查示眼眶内实性肿物，边界尚清楚，均质性。
８．病变迅速向颅腔、鼻腔、副鼻窦或口腔蔓延，患者全身消瘦、厌食及烦燥不安。
【 治 疗 】
１．活检确诊后，如肿物局限眶内，无骨质破坏者，可作眶内容剜除，术后加放射疗和化疗。
２．先作放射治疗或化疗，然后手术。
３．全身支持疗法。
眼眶恶性淋巴瘤
【 诊 断 】
１．多见于中、老年人，25岁以下少见。
２．急性或慢性发病。
３．常有眼球突出。突出快慢依恶性程度而异。恶性程度较低者，多在发病后半年左右突出。恶性程度较高者，可在数周内发生。
４．常有眼眶肿块。原发瘤的肿块多位于眶前段，转移瘤的多位于眶后段。
５．结膜或眼睑可同时受累，表现为结膜下边界清楚的橙红色肿物，眼睑肿胀，伴或不伴水肿。
６．可有眼球运动障碍，泪腺肿大，结膜增厚，视力下降，视乳头水肿和视网膜受压条纹。
７．如伴有全身淋巴瘤，则可有全身浅表淋巴结肿大，肝脾肿大或神经系统症状，如头痛、呕吐、四肢感觉或运动障碍。
８．影象检查示眼眶内有形不规则的浸润性肿物，与炎性假瘤、转移癌等难以区别。
９．注意与反应性淋巴细胞增生，非典型性淋巴细胞增生及炎性假瘤相鉴别。
【 治 疗 】
１．采用化疗、放疗及手术等综合疗法。
２．粘膜相关型淋巴瘤以手术切除为主，辅以适当的化疗或放疗。
３．非粘膜相关型淋巴瘤在确诊后，主要用化疗和放疗。
４．对全身病变作化疗或放疗。
绿色瘤（粒细胞肉瘤）
【 诊 断 】
１．多见于儿童，发病年龄常在12岁以下。
２．常为双侧患病，也可两眼先后患病。
３．主要体征为眼眶肿块和眼球突出。
４．眼眶肿块常与眶缘及眼睑皮肤粘连，可伴眼睑及结膜水肿，酷似炎症，并可侵犯副鼻窦及颅腔。如颞骨被累及，则颞骨肿胀可能产生绿色面，称青蛙面。
５．多数伴有急性粒细胞性白血病的早期症状，少数病人伴有慢性粒细胞性白血病的症状。周围血或骨髓穿刺检查证实为粒细胞性白血病。
６．影象检查可有眼眶扩大和骨质受压表现，一般无骨质破坏。
【 治 疗 】
转儿科或血液科，按白血病治疗。
眼眶转移癌
【 诊 断 】
１．全身有恶性肿瘤病史。
２．左眼眶转移癌较右眼眶多见。
３．原发癌男性以肺癌最多，女性以乳腺癌最常见。
４．转移一般发生于原发癌发展一年以后，也有在原发癌手术后数年才发生。
５．多见于中年以后。
６．可单独眼眶受累，也可眼眶合并视神经、眼眶合并眼球、眼眶合并视神经和眼球受累。
７．起病突然，病情发展快，疼痛明显。
８．可有眼球突出、眶周肿胀、眶内肿块、眼外肌麻痹、复视、视力下降、上睑下垂、眼底视乳头水肿和静脉回流障碍。少数患者因眶内肿瘤坏死，瘢痕收缩而致眼球内陷。
９．复视、眼底表现及视力下降可能是眼眶转移癌的最早症状，均可能在眼球突出发生前出现。
10．作肺部检查，了解肺部有无同时存在转移癌。
11．影象检查示全身原发恶性肿瘤病灶及眼眶病变。
12．活检病理检查证实。
【 治 疗 】
１．追查全身原发病灶及其它部位有无转移。
２．眼眶病变如有必要可开眶手术活检或切除性活检，以协助诊断。
３．根据病情作眶内容剜除或局部放疗。
４．全身支持疗法。
眶上裂综合征
【 诊 断 】
１．患侧眼眶痛或头痛。炎症或肿瘤为原因者，疼痛明显，外伤者疼痛较轻。
２．第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经麻痹及眶静脉回流障碍，致上睑下垂，眼球向正前方突出，眼球运动障碍，瞳孔散大，对光反应减弱或消失。有些病例可伴眼睑和球结膜水肿、视乳头水肿及眼底出血。
３．第Ⅴ颅神经第一支麻痹，致额部皮肤及结膜、角膜感觉减退或消失，有些可发生神经麻痹性角膜炎。
４．影象检查寻找病因。
【 治 疗 】
找出原因，给予对因治疗。
（ 刘雄麟 ）
第五十一章 青光眼
第一节 可疑青光眼及青光眼排除检查
青光眼可疑状态
１．可疑症状：不能用其他原因解释的眼胀痛、伴头痛、视朦及虹视，阅读不能持久，视疲劳，晨起阅读困难，频换老视镜、近视镜。
２．异常眼压：压平眼压（gold mann)≥2.8kp(21mmHg)或Schiotz眼压≥3.2kpa(24mmHg)，24小时眼压差值〉0.667kpa(5mmHg)。
３．危险浅前房：轴深前房〈2.0mm，颞侧周边前房〈1/4CT，房角宽度小于窄Ⅱ(scheie)分类。
４．可疑青光眼性视盘及视网膜神经纤维层损害，可疑青光眼视野损害。
５．有青光眼家族史，兼有上述相关症状体征。
６．婴幼儿出现畏光流泪眼睑痉挛。
７．一眼为原发开角型青光眼或发育性青光眼，对“健眼”需作青排检查。
青排检查项目：
（1） 可疑闭角青光眼：眼压（或24小时眼压），前房深度，前房角，眼底杯／盘比值，暗室或暗俯试验。
（2） 可疑开角青光眼：24小时眼压曲线，杯／盘比值与视网膜神经纤维层照相，视野检查（自动阈值视野），有条件者行视乳头结构计算机处理及视网膜神经纤维层断层扫描及定量测量。必要时选择视盘荧光血管造影，模型视诱发电位和危险因素（如血液流变学）等辅助诊断检查。
第二节 原发性开角型青光眼
【 诊 断 】
1．眼压升高。
2．房角宽开角（个别窄角），眼压升高时房角仍开放。
3．青光眼性视乳头损害。
4．青光眼性视网膜神经纤维层（RNFL）损害。
5．青光眼性视野损害。
第1、2项加其余3项中的任一项即可确诊。
6．排除因眼部或全身性疾病引起的继发性开角型青光眼。
7．要注意本病与其他类型青光眼联合存在（混合型青光眼）。
8．高眼压症：指眼压＞2.8kpa，，但通常＜4.0kpa，不具有２～４项。
9．可疑开角青光眼：眼压正常但具有可疑２～４项，对此情况需作细致青排检查，
不能作出明确诊断时，应建立随访监测档案。
【 治 疗 】
1． 高眼压症:眼压在3.33Kpa以下，不伴有眼部症状及眼或全身危险因素的高眼压症，可定期随访，不予治疗，否则按早期开角型青光眼一样给予药物治疗。
2． 原发性开角型青光眼：
（1） 药物治疗：包括β－肾上腺素能阻断剂，α－受体拮抗剂，胆碱能药肾上腺素能药，前列腺素类及局部用醋唑磺胺类等，先用单一药物如一种药物不能控制眼压可增加药物浓度或联合用药。用药时间应根据24小时眼压高峰来合理安排，药物治疗期间应定期复查24小时眼压和视野，根据疗效调整治疗方案。
（2） 激光小梁成形术：对需多种药物控制眼压或仍控制不良、而视乳头或视野无严重损害者。
（3） 手术治疗：首选小梁切除术，对药物或激光治疗不能控制眼压或需要２种以上药物治疗伴有进行性视乳头或视野损害或眼压需要进一步降低的视野晚期患者应行手术治疗。
（4） 追踪随访：所有接受任何治疗的患者，都应定期门诊追踪观察，观察内容包括：视力、眼压、滤过泡、C/D比值，RNFL及视野、24小时眼压，视野及RNFL和视乳头照相应半年左右复查１次。
第三节 正常眼压性青光眼
【 诊 断 】
１．反复眼压测量和24小时眼压高峰值＜2.8kpa。
２．具有原发性开角型青光眼诊断要点的第２～５项。
３．注意与缺血性视神经病变、眶内颅内占位性病变压迫视神经、早期开角型青光眼及一些继发性青光眼相鉴别。
【 治 疗 】
１．将眼压进一步控制在安全水平（1.33或1.87kpa以下），一般先采取药物治疗。药物无法控制，眼压、视野等损害仍有进展时，应考虑滤过性手术。
２．注意全身心血管疾病的治疗，提高视乳头血管灌注和增强视神经营养等的药物治疗。
第四节 原发性急性闭角型青光眼
【 诊 断 】
１．临床前期
（1） 一眼为急性发作，另一眼具有前房浅或房角窄，无任何症状者。
（2） 具有危险浅前房，房角窄，激发试验阳性。
２．前驱期：
（1） 发作性眼胀、头痛、视朦和虹视，须充分休息或睡眠后症状缓解。
（2） 一过性眼压升高，高眼压下房角闭合轻度睫状充血，低眼压房角重新开放或轻度房角粘连和小梁网色素沉着。
３．急性发作期
（1） 发病急，剧烈眼胀痛伴头痛，恶心呕吐。
（2） 眼压急剧升高，（多在6.67～10.67kpa之间，严重者可高达13.33kpa），混合性充血，角膜水肿，色素性kp，房水混浊，前房浅，虹膜膨隆，瞳孔呈强直散大，对光反应消失。
（3） 急性发作后三联症：眼前段色素沉着，虹膜节段性扇形萎缩及晶体前囊下青光眼斑。
４．间歇期（缓解期）
急性发作后自行缓解或用药物治疗后，眼压下降，房角重新开放，症状体征缓解。
５．慢性期：由急性发作后期症状没有全部缓解，迁延而转入慢性期，表现为：
（1） 眼压持续升高，房角永久性广泛性粘连，房水排出受阻。
（2） 早期仍可见急性发作期的体征，但较轻，到晚期则自觉症状和充血均消退，仅留下瞳孔中度散大变形，虹膜萎缩和青光眼斑。
（3） 早期视乳头正常，晚期出现青光眼性视乳头凹陷和萎缩视野缺损。
６．绝对期：眼压持续升高，视神经完全萎缩，病人视力完全丧失。
【 治 疗 】
１．临床前期及前驱期：可选择性周边虹膜切除术（手术或激光），无条件行此术者，须预防性使用0.5～1%匹罗卡品眼液。
２．急性发作期：紧急处理，及时抢救：
（1） 口服：Diamox（或甘油盐水）
（2） 1～2%匹罗卡品点眼：15 5,以后４次／日）。
（3） 其它降眼压药：如Timolol,Betagan,Xalatan。
（4） 静脉滴注甘露醇。
（5） 经上述处理24小时后眼压仍不降，应考虑前房穿刺术，并尽早施青光眼滤过手术，如上述处理眼压下降到正常后，则根据房角粘连情况和视乳头视野损害情况，选择周边虹膜切除或滤过性手术。
３．间歇期：应抓紧时间行周边虹膜切除术（激光或手术）。
４．慢性期：应行滤过性手术。
第五节 原发性慢性闭角型青光眼
【 诊 断 】
本病发病隐蔽呈慢性进行性，分为虹膜膨隆型和虹膜高褶型两种。
１．虹膜膨隆型：
（1） 多有反复小发作史，表现为一过性夜朦或虹视，眼部不适，角膜上皮轻度水肿，前房浅，瞳孔稍散大，但眼部无充血。
（2） 浅前房和窄房角，周边虹膜膨隆，高眼压，房角闭合。低眼压房角开放或部分闭合，房角粘连逐渐发展，后期基压持续升高。
（3） 早期视乳头及视野可正常，中晚期出现青光眼性视乳头视野损害。
２．虹膜高褶型：
（1） 多无明显症状。
（2） 前房轴深正常（≥2.5mm），周边前房浅（≤1/4CT）周边虹膜呈高原状或高褶状，房角改变可呈不同形态，如潜伏爬行粘连。
（3） 如周切术后自发性或散瞳诱发急性眼压升高，应考虑为高褶虹膜综合征。
【 治 疗 】
原则上采用激光或手术治疗。
１．药物治疗：仅用于暂时缓解高眼压，个别不接受激光或手术治疗而需长期用药者，要追踪观察随访，首选匹罗卡品，可与其它抗青光眼药物联合应用，禁用瞳孔散大的药物。
２．手术治疗：术式选择及适应证同急闭。
第六节 睫状环阻滞性（恶性）闭角青光眼
【 诊 断 】
4． 诱因：抗青光眼手术，缩瞳剂应用，外伤，虹膜睫状体炎。
6． 上述诱因下出现前房浅或消失，眼压升高。
３．用睫状肌麻痹剂能缓解症状，前房加深和眼压下降，而缩瞳剂和传统抗青光眼手术可使病情恶化。
４．一眼已发生本病，另一眼在同样情况下出现浅前房和眼压高者。
５．可疑“恶青”状态：
（1） 术前：前房轴深<1.6mm，或双眼前房明显不对称，晶体一虹膜前移，Lowe系数低于0.18，应用缩瞳剂呈逆药性反应。
（2） 术后：前房极浅或消失，眼压高于2.0kpa。
【 治 疗 】
１．药物治疗：睫状肌麻痹散瞳剂（1%阿托品加0.5%新福林3～4次/日，必要时结膜下注射散瞳合剂，高渗剂，甘油盐水口服或 20%甘露醇250ml～500ml静脉滴注，2次/日，糖皮质激素局部点眼，球结膜下注射或全身应用，房水生成抑制剂diamox口服或timolol液点眼。
２．手术治疗：经药物治疗５天，前房仍不形成对角膜内皮造成损害（眼压不能控制）时，应争取激光或手术治疗。
第七节 先天性（发育性）青光眼
【 诊 断 】
１．婴幼儿出现不明原因的畏光、流泪或眼睑痉挛，进行性角膜眼球增大，前弹力层破裂，角膜水肿混浊。
２．青少年出现类似原发性开角型青光眼的症状体征，进行性视力下降和近视增加。
３．出现进行性青光眼视乳头凹陷扩大（婴幼儿C/D>0.3） RNFL萎缩和视野损害。
４．眼压异常升高，前房角为宽角，原发性者可表现为房角发育异常，继发性者可伴有房角、虹膜、角膜发育不良或伴有其他眼部或全身性先天性发育异常。
５．检查要点：婴幼儿基麻下完成下列常规检查：眼压、角膜直径及改变，手持裂隙灯眼前段及前房角镜检查，眼底C/D、RNFL检查，超声眼轴测量，有能力接受视野检查者应接受视野检查，有条件者应作视诱发电位、视网膜断层扫描厚度测量，视乳头计算机图象处理检查。
【 治 疗 】
１．婴幼儿型青光眼，一经确诊应手术治疗。术式如前房角切开术，小梁切开术，联合抗代谢药物的应用等，术后有弱视者矫正弱视，术后要３～６个月在基麻下监测眼压、角膜直径、C/D值，眼轴长及屈光状态。
２．青少年型青光眼治疗原则术后随访与原发性开角型青光眼相同。
（ 黄丽娜 ）
第八节 继发性青光眼
指由于全身或眼局部疾病引起的眼压升高从而导致青光眼性视功能损害者。
常见的危险因素：
１．长期局部和全身应用糖皮质激素者。
２．眼外伤：钝挫伤性房角后退（>180度），眼内出血，晶体脱位与破裂，眼内铁质沉着症，前房上皮植入。
３．皮肤病变：Ota痣，颜面血管瘤，多发性神经纤维瘤。
４．角膜异常：大、小角膜、角巩膜葡萄肿、角膜羊脂状KP，色素纺缍体。
５．虹膜异常：虹膜异色，基质萎缩、新生血管，无虹膜，虹膜裂，虹膜结节，葡萄膜外翻。
６．瞳孔异常：膜闭、闭锁、变形。
７．晶体异常：球形、异位、膨胀、过熟、破裂。
８．眼前段色素播散或假性剥脱物质。
９．眼内出血，眼内肿瘤，视网膜色素变性，巩膜上静脉扩张，巩膜炎，角膜炎，视网膜中央静脉阻塞。
10．糖尿病、甲亢。
【 诊 断 】
１．存在原发疾病的典型眼部或全身体征。
２．多为单眼发病。
３．临床表现过程可为急性、亚急性或慢性。
４．高眼压。
５．房角镜检查可区分开角与闭角。
６．青光眼性视乳头或视野损害。
７．检查要点：病因检查及青光眼检查。
【 治 疗 】
１．治疗原发病。
２．青光眼治疗参照原发性青光眼治疗（见原发性青光眼有关章节）。
（ 成洪波 ）
第五十二章 眼底疾病
第一节 视网膜病
视网膜中央（或分支）动脉阻塞
【 诊 断 】
１．视力突然急剧下降，常仅存光感，若存在视网膜睫状血管，则可能保留一定的中心视力，视野缩窄呈管状，若仅分支阻塞，可保存一定视力，对应部位视野缺损。
２．视网膜呈急性缺血表现，后极部乳白色水肿、混浊，黄斑呈典型的樱桃红色，视乳头边界不清，色淡，渐呈苍白萎缩，视网膜血管显著变细，管径不规则或可见血柱中断现象。
３．荧光眼底血管造影见动脉充盈迟缓或不充盈（“影子”血管）。
４．ERG：呈典型的负波型，b波降低。
５．注意检查发病原因，有无高血压、动脉硬化，心内膜炎或心瓣膜病、糖尿病，注意骨、眼和心脏血管手术病史，并作相关血液生化检查。
【 治 疗 】
应按急诊处理，积极抢救视力。
１．降低眼压、按摩眼球：初诊或急诊时即可进行。口服降眼压药或作前房穿刺（发病24小时之内）
２．血管扩张剂：迅速给吸入亚硝酸异戊酯或吞下含服硝酸甘油片，球后注射妥拉苏林25mg。
３．静脉注射或口服祛瘀中药制剂血栓通或丹参，或静脉滴注10%低分子右旋糖酐。
４．支持药物，如肌注ATP、维生素B1、B12等。
５．其他治疗：如吸氧、体外反搏，治疗原发病等。
视网膜中央（或分支）静脉阻塞
【 诊 断 】
１．视力障碍，但不如视网膜中央动脉阻塞严重，常与阻塞累及范围与位置、严重程度有关。
２．眼底表现：视乳头色红，边界模糊不清，视网膜静脉纡曲扩张呈腊肠状，视乳头周围视网膜放射状或大片出血，视网膜水肿，散在黄白色渗出斑。
３．病程长，晚期常出现许多并发症和后遗症，需长期观察治疗，晚期可出现视网膜新生血管，发生玻璃体出血，新生血管青光眼、玻璃体视网膜增殖性改变，可导致发生视网膜脱离、白内障。
４．荧光眼底血管造影：静脉充盈迟缓，荧光素渗漏。注意有无新生血管、黄斑囊样水肿及毛细血管无灌注区的存在。
５．ERG：a波、b波振幅降低。
６．注意检查发病原因，有无高血压、动脉硬化、糖尿病和血液病等，并作相关血液等检查。
【 治 疗 】
１．针对病因治疗和一般支持治疗。
２．酌情应用抗凝血剂，纤维溶解剂，如尿激酶、低分子右旋糖酐等。
３．静脉注射或口服祛瘀中药血栓通、复方丹参等制剂，中医辨证治疗。
４．对缺血型者作氩激光治疗，以防视网膜新生血管、玻璃体出血及新生血管青光眼发生。
５．并发症处理：严重玻璃体出血，久未吸收可作玻璃体切割术，及早发现并治疗新生血管青光眼。
糖尿病性视网膜病变
【 诊 断 】
１．全身糖尿病表现，血、尿等检查证实。
２．视力减退，其程度与出血、渗出物数量和范围等有关。
３．眼底表现分单纯性：后极部可见血管瘤、出血点和渗出斑；增殖性：上述改变更严重，并出现新生血管可致玻璃体反复出血，发生视网膜脱离，甚至新生血管青光眼。
４．荧光眼底血管造影：注意微血管瘤、出血、荧光渗漏、无灌注区、新生血管和黄斑囊样水肿等改变。
５．ERG：a波和b波振幅降低。
【 治 疗 】
1．控制血糖、尿糖，定期内科复诊。
2．激光治疗：是保存患眼视力重要措施。
3．玻璃体切割术。
4．中西药对症及支持治疗。
视网膜静脉周围炎
【 诊 断 】
１．多见于青年男性，常双眼先后发病，又称青年性复发性玻璃体出血或Eales病。
２．视力：突然下降，其严重程度与出血量与受累部位有关，可反复发作。
３．视网膜静脉周围有白鞘，血管不规则弯曲，或呈白线状，附近见出血和渗出，病变从周边部向后极部发展，可见新生血管。
４．玻璃体出血突然发生，可吸收后反复发作，至出现视网膜玻璃体增殖病变，发生视网膜脱离，甚至新生血管青光眼。
５．荧光眼底血管造影：注意受累血管染荧光及渗漏荧光，微血管瘤，无灌注区及新生血管的出现。
【 治 疗 】
１．出血期用中西药物止血剂和抗炎治疗，安静休息，取半卧体位，活血祛瘀中药，如血栓通等静脉注射或口服，以助吸收。
２．发现早期病灶，及时作光凝法或巩膜透热凝固或冷冻法治疗，防止复发出血非常重要。
３．玻璃体出血多，且久不吸收，可考虑作玻璃体切割术。
４．针对病因治疗和一般支持治疗。
外层渗出性视网膜病变
【 诊 断 】
１．多见于儿童和青年男性，通常累及单眼。
２．早期多无症状，病变累及黄斑部后出现视力下降。
３．眼底表现：早期周边部或后极部小血管扩张弯曲，较多微动脉瘤，并散在视网膜下黄白色渗出，渐扩大成片，使视网膜隆起，陈旧渗出物中可见闪亮的胆固醇结晶沉着，晚期可并发虹膜睫状体炎，玻璃体出血，视网膜脱离，继发青光眼，白内障，甚至眼球萎缩。
４．荧光眼底血管造影：病灶区小血管弯曲，管径不规则，呈串珠状，部分闭塞，可见小岛状或大片无灌注区，新生血管形成。
５．注意与视网膜母细胞瘤、早产儿视网膜病变、Eales 病等鉴别。
【 治 疗 】
１．早期发现，及时作氩激光光凝治疗，或巩膜表面冷冻或透热凝固治疗。
２．并发症酌情处理。
３．其他对症、支持治疗。
急性视网膜坏死
【 诊 断 】
１．起病急，视力急剧下降。
２．常双眼先后发病。
３．早期见急性葡萄膜炎表现。
４．眼底表现：早期多从周边部起病，见小血管粗细不规则，白鞘，闭塞，附近有黄白色渗出，病变迅速向后极部扩展，动脉呈节段性动脉炎状，可见闭塞。视乳头充血，界不清，晚期萎缩，视网膜部分或全脱离，可见多个裂洞。
５．荧光眼底血管造影：可见视乳头高荧光、视网膜血管充盈迟缓，渗漏荧光，并可见无灌注区。
６．ERG：a和b波降低至消失。
７．注意与特发性葡萄膜炎，裂孔源性视网膜脱离等鉴别。
【 治 疗 】
１．抗病毒药：无环鸟苷静脉滴注250～500mg，每天１次，７天为一疗程。
２．皮质激素，抗菌素应用。
３．血管扩张药、维生素Ｂ类和中药血栓通等。
４．玻璃体切割术和巩膜环扎术、氩激光治疗等酌情处理。
急性后极部多发性鳞状色素上皮病变
【 诊 断 】
１．单眼或双眼发病。
２．起病急，视力常迅速下降。
３．可有眼球或眼眶疼痛，或伴有头痛等表现。
４．眼底表现：后极部视网膜下散在多个灰白色圆形或椭圆形病灶，多在颞上、下血管弓区内，数周后病灶区出现色素紊乱，视乳头与视网膜血管多正常表现。
５. 荧光眼底血管造影：病灶部位早期低荧光，后期高荧光。
６. 视野有中心暗点。
【 治 疗 】
１．皮质类固醇药物静脉点滴或口服。
２．血管扩张药、中药血栓通或复方丹参等应用。
维生素Ｂ类等药物。
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
【 诊 断 】
１．多见于20～45岁青壮年，男多于女，多单眼发病，病程长，有复发倾向。
２．自觉视物变形、变小，眼前有雾状。视力轻度减退，有暂时性远视。
３．视野检查有圆形比较性中心暗点。Amsler方格检查可见变形区。
４．眼底表现：黄斑中心光反射消失，有盘状浆液性视网膜浅脱离区，可见黄白色渗出小点，后期可遗留色素紊乱。
５．荧光眼底血管造影：静脉期病灶区可见一个或多个荧光渗漏点，有扩散型或喷出型。
【 治 疗 】
１．血管扩张药、中药，支持治疗，不宜使用皮质类固醇。
２．激光光凝治疗。
中心性渗出性脉络膜视网膜病变
【 诊 断 】
１．多见于20～40岁青壮年，多单眼发病，病程较长。
２．主诉视力明显减退，视物变形，视野有中心暗点。
３．眼底表现；黄斑中心部附近见灰白色或灰黄色渗出病灶，其周围有环形或不规则出血斑，晚期常导致疤痕形成，预后较差。
４．荧光眼底血管造影：早期即见病灶部位视网膜下高荧光斑，迅速渗漏扩散，一片高荧光持续至晚期(NV)，并有荧光遮蔽（出血）。
【 治 疗 】
１．疑有结核者作抗结核治疗。
２．口服皮质类固醇，维生素Ｂ类等支持治疗。
３．中药活血祛瘀治疗，如血栓通等。
４．视网膜下新生血管于中心凹外者，考虑作氩激光光凝治疗。
老年性黄斑变性
【 诊 断 】
１．随年龄增长而发病，多发生于45岁以上老年人，双眼同时或先后发病，可分为干性型（萎缩型）和湿性型（渗出型）
２．干性型：视力逐渐下降，有中心暗点，眼底见黄斑区散在玻璃疣，色素紊乱，晚期有金属样反光，色素上皮萎缩。荧光造影：早期见黄斑区透见荧光，无渗漏，晚期可见有低荧光区。
３．湿性型：视力下降明显且急速，眼底见黄斑区玻璃膜疣常融合增大，出现浆液性或出血性盘状脱离，甚至大片视网膜下出血，晚期为疤痕组织代替，荧光造影：见视网膜下新生血管早期显荧光，并渗漏荧光，出血遮蔽荧光。
４．注意鉴别：脉络膜黑色素瘤，中心性渗出性脉络膜视网膜病变等。
【 治 疗 】
１．药物支持治疗，维生素Ｂ类、肌苷等。
２．中药活血祛瘀治疗，如血栓通等。
３．激光光凝：对湿性型视网膜下有新生血管，且位于中心凹200μm以外者，可作氩激光光凝治疗。
４．手术治疗。
（ 古洵清 ）
遗传性黄斑变性
目前认为是一种营养衰竭性疾病。一般以发病时间分为先天婴儿型（Best氏病）、青少年型（Stargardt氏病）、成年型（Behr氏病）、老年型（Haab氏病）。
【 诊 断 】
１．两眼对称性发病。
２．两眼中心视力进行性减退，并同步缓慢发展。视野中可见比较性或绝对性暗点。
３．色觉、暗适应，EOG、ERG检查。
４．眼底表现，早期在黄斑区见到细小的色素或灰黄色小点。随着病情的发展，在黄斑区出现圆形或椭圆形，棕红色，境界清楚的病变区。
５．荧光眼底血管造影，基本表现为色素上皮窗样缺损，遮蔽荧光，组织染色。脉络膜湮没症。
【 治 疗 】
无有效的治疗方法，遗传咨询。
黄斑囊样水肿
【 诊 断 】
１．常见于以下病变：糖尿病性视网膜病变，视网膜静脉栓塞，高血压性视网膜病变，视网膜静脉周围炎等视网膜血管性病变后，葡萄膜炎，白内障摘出术后，视网膜脱离复位术后，眼底光凝术后，眼外伤。极少数为遗传或不明原因引起。
２．中心视力减退，视物变形，变大或变小。
３．眼底表现：黄斑区见有蜂窝状或圆形暗红色小囊胶，边界清晰，略高于四周视网膜，视网膜可变薄，可演变为黄斑洞。
４．裂隙灯检查，光线不中断，从内壁和外壁可看到两个反光，且中央裂隙变窄，或变厚和模糊。
５．荧光眼底血管造影：囊变周围有高荧光出现，晚期荧光充满囊腔，显示高荧光。
【 治 疗 】
1．原发病治疗。
2．光凝治疗。
3．药物治疗。
4．中药。
黄斑出血
【 诊 断 】
5． 多见于眼球挫伤，近视性变性，老年性黄斑变性，中心性渗出性视网膜脉络膜病变，也见于视网膜血管性病变。
9． 中心视力急性下降，可在0.1以下，主觉和他觉的中心暗点，可为绝对性暗点。
9． 黄斑部有鲜红色或暗红色圆形，境界清楚的病变，位于视网膜表面或视网膜下。有时（如外伤）与脉络膜破裂存在。
11． 一般不合并黄斑裂孔。
13． 荧光眼底血管造影，出血灶遮蔽荧光。可能查见新生血管。
【 治 疗 】
１．促进出血吸收。
２．改善视网膜营养。
３．存在新生血管时，选择激光光凝治疗。
黄斑裂孔
常见有外伤性黄斑裂孔，老年性特发性黄斑裂孔，黄斑囊样水肿致裂孔。
【 诊 断 】
１．中心视力明显减退，视野有中心暗点。
２．眼底表现：黄斑区见圆形或椭圆形的暗红区，边界清晰，基底不平，可有黄色沉着物。可见到底部脉络膜结构。裂隙灯检查在裂孔处可见裂隙光带错位不在一个平面上，裂孔大小约1/6～1pd。
３．可并发视网膜脱离。
４．荧光眼底血管造影：早期脉络膜荧光升高，中期高荧光，表现为窗样缺损，光学相干性断层成像术准确性更高。
【 治 疗 】
１．未发生视网膜脱离前，用氩激光封闭裂孔。近年逐渐接受行手术治疗。
２．已发生视网膜脱离者，则需手术治疗。玻璃体切除术，眼内气体填充疗效较好。
视网膜脱离
裂孔性视网膜脱离
由于玻璃体后脱离牵拉视网膜或视网膜萎缩（如格子状变性）或眼外伤，引致视网膜感觉层和色素上皮层的分离。
【 诊 断 】
１．有闪光感和飞蚊症前兆症状，进行性视野缺损及视力下降病史。
２．玻璃体内有色素颗粒或玻璃体内出血。
３．视网膜呈青灰色或灰白色隆起，呈皱纹状，血管爬行于隆起的视网膜上，呈弯曲状，时隐时现，色调暗红。
４．视网膜有裂孔存在。
５．视网膜下液清亮而不能移动。
６．脱离的视网膜常有不规则的皱褶及玻璃体视网膜增殖性改变，称增殖性玻璃体视网膜病变（简称PVR），临床上根据其表现及严重程度，目前仍较常用分以下四级（国内上海赵东生三级分法也在应用）：
（1） A级（轻度）：玻璃体混浊，有色素颗粒，下方视网膜表面色素丛集。
（2） B级（中度）：视网膜内表面有皱纹，裂孔后缘卷边或边缘不规则，血管变形。
（3） C级（重度）：视网膜全厚层固定皱褶（呈星状），根据皱褶所在的象限又分为：Ｃ１达一个象限，Ｃ２达二个象限，Ｃ３达三个象限。
（4） D级（极重度）：全视网膜固定皱褶，视网膜呈漏斗状脱离，按照漏斗口的宽窄又再分为：
5) 宽漏斗（>45度）；
6) 窄漏半（<45度）；
7) 关闭漏斗（视盘不可见）。
增殖性玻璃体视网膜病变在视网膜赤道区前，称前部玻璃体视网膜病变，是视网膜脱离手术失败重要原因。
【 检 查 】
１．一般检查包括：视力；眼压；眼前段检查。
２．散瞳检查：包括直接检眼镜、间接检眼镜、三面反射镜检查眼底。
３．对侧眼眼底散瞳检查。
４．屈光质不清时，Ｂ型超声波检查可辅助诊断。
【 治 疗 】
１．裂孔性视网膜脱离必须手术治疗，采用冷凝、电凝，巩膜扣带或玻璃体切除，术前后可配合光凝。
２．手术方式的选择是根据PVR的严重程度，兼顾裂孔大小及其位置而定。PVR～Ｃ２以下的可选择单纯巩膜扣带术，PVR ～Ｃ3以上的，可选择玻璃体切除＋巩膜扣带术。
３．术中可放出视网膜下液也可不用放液。
４．没有发生视网膜脱离的裂孔及变性区可用光凝治疗。
牵引性视网膜脱离
由于玻璃体内形成的机化条索牵拉视网膜所致脱离。
【 诊 断 】
１．多发生于下述眼病：增殖性糖尿病性视网膜病变，视网膜静脉周围炎增殖性病变，未成熟儿视网膜病变，永存原始玻璃体增生症，玻璃体内寄生虫，玻璃体内异物，眼球穿通伤，白内障摘出时玻璃体脱出等。
２．视网膜脱离比较局限，常常不扩及锯齿缘。
３．脱离的视网膜呈峰项状，可见条索牵引（多在脱离最高处），脱离的边缘呈扇形或牙形，一般不高。
４．可合并有裂孔，常无裂孔。
【 治 疗 】
１．观察或手术，术式多要用巩膜扣带＋玻璃体切除联合术。
２．原发病的治疗。
渗出性视网膜脱离
由于液体（渗出液、漏出液）从脉络膜进入视网膜下腔隙所致脱离。
【 诊 断 】
１．一般伴有全身病（如妊娠高血压综合征），眼部的严重葡萄膜炎包括特发性葡萄膜炎，交感性眼炎，严重的视网膜色素上皮病变（如特重型中心性浆液性视网膜脉络膜病变），脉络膜渗漏症等。
２．无典型的裂孔性视网膜脱离前驱症状（如闪光感，飞蚊症，突然出现暗影等），一般以脉络膜炎和视网膜炎表现为主，如玻璃体混浊加重和视力下降等。
3．眼底变化以原发病为主，附加视网膜脱离表现，脱离多位于下方，呈球形隆起，以涡状静脉为分隔分呈半球状光滑的隆起。发展比较缓慢。
4．一般为双眼同时发病，且双侧对称。
5．视网膜下液较混浊，且可随体位改变而移动是其特征表现。
6．没有视网膜裂孔存在。
【 治 疗 】
１．治疗原发病。
２．一般不宜手术，但如视网膜下液过多，可采用手术放液，必要时光凝治疗。
３．脉络膜渗漏可试行涡静脉减压术，巩膜切除术。
视网膜脱离的画图表示法
（ 曾 键 ）
第二节 玻璃体病
先天性玻璃体异常
玻璃体动脉残留
胚胎时从视盘表面发出经玻璃体到达晶状体后面的动脉，于胎儿６～８个月时萎缩，若出生后血管组织或包围血管有胶质纤维与玻璃体始基内的中胚叶组织仍然残留，则称为玻璃体动脉残留。
【 诊 断 】
1．多无症状，体检时发现，少数有眼前条状黑影飘动感。
2．裂隙灯检查及眼底镜检查：晶状体后方玻璃体内有索状、扇状或漏斗状的灰白色组织，随眼球转动而飘动，其中玻璃体动脉多已闭塞，个别病例可见血液残留。另有不完全残留型，表现为：
（2） 附着于视盘上，到玻璃体内中止。
（4） 附着在晶状体后囊或玻璃体前界膜后面，而消失于附近玻璃体中。
（5） 仅残存在玻璃体中。
【 治 疗 】
本病一般不影响视力，不需治疗。
永存原始玻璃体增生症
为残存初发玻璃体增生。
【 诊 断 】
１．足月产新生儿，出生后已见白瞳症。
２．单眼发病，多伴小眼球，另眼正常。
３．临床检查。视力减退，瞳孔区灰白，晶状体透明，但较小，扁平，晶状体后方可见白色膜状物，中央较厚，周边较薄，常伴有新生血管。散瞳后可见长的睫状突。
４．增殖的纤维膜牵引可致视网膜脱离，严重者可致角膜混浊，继发性青光眼，玻璃体出血，眼球萎缩。
５．本病应与未成熟儿视网膜病变、视网膜母细胞瘤、先天性白内障鉴别。
【 治 疗 】
对有晶状体混浊及增殖纤维膜者行玻璃体手术，可切除混浊晶状体和晶状体后增生的纤维膜。
玻璃体积血
【 诊 断 】
１．病史可有外伤史，手术史，或全身性血管性疾病（如糖尿病、高血压病等）。颅内蛛网膜下腔出血。视网膜裂孔，视网膜静脉阻塞，视网膜静脉周围炎，老年性黄斑变性，脉络膜黑色素瘤等眼病史均可致玻璃体出血。
２．突然发作，眼前黑影飘动，视力明显下降。
３．裂隙灯检查及眼底检查可见玻璃体点状或块状暗红色混浊，陈旧性者变为灰黄色或灰白色，尤以下方为多。
４．超声波检查可显示玻璃体混浊的程度、部位、活动性，有否后脱离，有否视网膜脱离，是否脉络膜下出血或肿瘤。
５．视网膜视力、视网膜电图、视诱发电位检查有助于了解视功能的损害程度及治疗后视力的恢复可能程度。
【 治 疗 】
１．查明病因和治疗原发疾病。
２．玻璃体出血量少，混浊较轻者首选药物治疗：包括止血剂、抗凝血剂，降低血液粘稠度制剂、纤维溶酶剂，促进血液吸收药物等，根据疾病不同时期、不同严重程度选用。
３．中药治疗。
４．若药物治疗３～６个月，玻璃体混浊无吸收，眼底看不见，视功能严重损害者则考虑作玻璃体切除术。糖尿病视网膜病变出血者，观察、药物治疗后眼底看不见，手术时间应提前。
５．观察期间，重复A、B超声波检查，出现视网膜脱离，尽早手术。
６．经治疗玻璃体转清者，或玻璃体切除术眼底窥清者，酌情考虑作氩离子激光治疗。
玻璃体变性
老年性变性
【 诊 断 】
1．多见于60岁以上老年人，双眼发病。
2．主诉眼前浮动灰黑点，但无炎症病变之视力障碍，且很少或无进展。
3．玻璃体液化，甚至萎缩性后脱离，后极部玻璃体后脱离可产生“老年性环状混浊”，视盘附近小的环状混浊可能是玻璃体胶质从视盘处脱离产生的结果（weiss环）。
【 治 疗 】
1．不影响视力，无需治疗。
2．注意视网膜变性，裂孔等合并症，有者可行激光光凝治疗。
近视性玻璃体变性
【 诊 断 】
1．见于近视眼，尤多见于高度近视眼。
2．主诉眼前飞蚊症，一般不影响视力。
3．散瞳裂隙灯或三面镜检查可见玻璃体液化，或后脱离，视盘附近常见环状混浊圈。
4．可有视网膜周边变性或裂孔。
【 治 疗 】
不影响视力者无需治疗。
注意合并视网膜变性、裂孔，脱离者考虑激光或手术治疗。
星状玻璃体变性
【 诊 断 】
１．60岁以上老人，单眼发病，男性多见，对视力无影响。
２．裂隙灯三面镜检查，正常玻璃体中漂浮着许多分散的白色球形或盘状小体，状似繁星或雪球布满天空，在玻璃体的前部和中部较多，可随眼球运动轻微移动，然后仍回到原位，不下沉。
【 治 疗 】
一般不影响视力，无需治疗。
闪辉性玻璃体液化症
玻璃体液化而有胆固醇结晶，与全身胆固醇含量无关，大多原因不明，部分与眼外伤或严重眼病有关。
【 诊 断 】
１．多见于40岁以下年轻人，双眼发病。
２．裂隙灯三面镜检查，玻璃体中出现多数扁平的多角形结晶体，可随眼球活动而漂动。
【 治 疗 】
混浊本身不影响视力，无特殊治疗。
玻璃体后脱离
【 诊 断 】
１．多见于中老年人，年轻人出现多为近视眼。此外，葡萄膜炎，视网膜脉络膜炎，外伤，玻璃体出血，变性疾病等也可产生，且不受年龄限制。
２．多有闪光感及黑影飘动，合并黄斑水肿、出血、玻璃体混浊时可有视物变形及视力减退等症状。
３．散瞳裂隙灯三面镜检查，视网膜前界与玻璃体后界面之间的光带为黑色光带空间，在玻璃体后界面上有时可见环形混浊，为玻璃体后裂孔。视乳头前有一个如视乳头大小的环状混浊物（weiss环），是玻璃体后脱离的确切体征。
【 治 疗 】
目前无有效治疗，有时合并视网膜裂孔、黄斑水肿、出血及视网膜前膜，应分别给予对症治疗。
增殖性玻璃体网膜病变
【 诊 断 】
1．眼前黑影及不同程度的视力下降，视物变形。
2．裂隙灯三面镜及检眼镜检查：玻璃体腔内可见不透明的增殖膜、条索，前段增殖膜可呈环形或向心收缩、或向前收缩，与睫状突、晶体或虹膜 全面粘连牵引。后段视网膜前膜，轻者可见视网膜内表面皱纹，血管弯曲，裂孔后缘翻转，重者可形成全层视网膜固定皱褶，可达１～３个象限，若达四个象限时，则形成漏斗状视网膜脱离，又可分为宽漏斗、窄漏斗及闭口漏斗状全脱离。位于视网膜下增殖病变呈树枝状，晒衣杆状灰白或灰黄线样条索。
3．PVR分级可分成四级：A级：玻璃体混浊有色素颗粒。B级：视网膜内表面有皱纹，裂孔卷边、视网膜活动性差，血管变形弯曲。C级：全层视网膜固定皱褶，其范围达１个象限，２个象限或３个象限者分别为C-1，C-2，C-3。D级：全视网膜固定皱褶，宽漏斗状全脱离为D-1，窄漏斗状全脱离为D-2，闭漏斗状全脱离为D-3。
4．眼底赤道区前，发生增殖性玻璃体视网膜病变称眼前部增殖性玻璃体视网膜病变，巩膜顶压配合三面镜检查，超声波生物显微镜检查可以查见，为环形状收缩、向心性收缩或向前移位牵引收缩。
【 治 疗 】
1．PVR A级和B级，一般可用常规视网膜复位术治疗。
2．PVR C级以上，尤其C3和D级，前部PVR，应考虑作玻璃体手术。
后段玻璃体手术适应证
1. 玻璃体混浊经久不吸收，包括玻璃体出血、炎症和变性所致的混浊。
（1） 糖尿病性玻璃体出血。
（2） 非糖尿病性玻璃体出血，包括视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、老年性黄斑变性（湿性）、视网膜裂孔、高血压或动脉硬化性视网膜病变，眼球挫伤或穿通伤所致出血，内眼手术导致的出血，颅内蛛网膜下腔出血或全身血液病引起的玻璃体出血等。
（3） 炎症性混浊，包括各种眼内细菌性、真菌性、寄生虫性、晶体溶解性眼内炎，成年人严重的葡萄膜炎。
4. 复杂性视网膜脱离
（5） 屈光间质混浊或瞳孔不能散大的视网膜脱离。
（6） PVR视网膜脱离。
（7） PDR视网膜脱离。
（8） 外伤性增殖性玻璃体视网膜病变引起的牵引性视网膜脱离。
（9） 后瓣翻转的巨大裂孔性视网膜脱离。
（10） 后极裂孔或黄斑裂孔。
11. 严重眼外伤
（12） 挫伤所致晶体脱位或玻璃体出血。
（13） 眼球穿通伤所致玻璃体脱出，嵌顿于前节伤口，出血，感染，外伤性白内障，视网膜脱离，视网膜嵌顿。
（14） 眼内异物，尤其非金属异物。
4. 眼内炎。
5. 其它：如未成熟儿视网膜病变，眼内寄生虫，诊断性取材等。
（ 曾 键 ）
第三节 色素膜疾病
前葡萄膜炎
是指虹膜炎和虹膜睫状体炎。
【 诊 断 】
１．急性起病，疼痛明显，光刺激与眼球受压时更明显。常伴畏光流泪及视力减退。
２．睫状充血，严重者混合充血。房水混浊（Tyndall）现象，纤维素性渗出或前房积脓，角膜后沉着物，虹膜纹理不清，有时有虹膜结节，后粘连，瞳孔缩小，对光反应迟钝。
３．可并发角膜带状变性，虹膜前、后粘连，瞳孔膜闭、闭锁，并发性白内障，继发性青光眼。
４．进行血常规，抗“Ｏ”、血沉、类风湿因子及免疫功能检查，寻找病因，注意眼部邻近组织的病变，注意全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病。
【 治 疗 】
１．寻找病因治疗。
２．散瞳：选择睫状肌麻痹剂滴眼或结膜下注射散瞳合剂。
３．糖皮质激素治疗：病情轻者局部应用，重者应加全身应用，注意其合理性及副作用。
４．消炎痛的局部应用。
５．辅助治疗：血管扩张剂，维生素类药物，中药治疗，戴有色眼镜。
６．免疫调节剂：
免疫抑制剂仅用于对皮质激素治疗无效或不能继续应用皮质激素并有失明危险者，且无用药禁忌证，用药前要向患者及亲属说明可能产生的副作用并取得同意。用药期间，要密切观察。
中间葡萄膜炎
【 诊 断 】
１．多见于25岁以下的青少年，男性较多。
２．有飞蚊症，视力可正常或略下降。
３．随病程进展，晶体后囊下皮质混浊，晶体后间隙、前部玻璃体混浊，周边部眼底见白色团块或大块雪堤状渗出，未梢血管出现闭塞。
４．眼底荧光造影检查，可有黄斑水肿，视盘血管炎或视神经炎改变，荧光素能迅速渗入玻璃体。
【 治 疗 】
１．局部治疗同一般葡萄膜炎，但不宜用强扩瞳药。
２．必要时也可采用冷冻治疗。
后葡萄膜炎
【 诊 断 】
1．视力有不同程度下降，眼前可有黑影飘动，闪光感。
2．玻璃体可有不同形状混浊。
3．眼底见略圆形或不规则形，边界不清，灰白色局限性病灶，视网膜弥漫性水肿，常伴视盘充血水肿，黄斑水肿及视网膜血管炎。
4．荧光眼底血管造影可见脉络膜渗漏荧光。
【 治 疗 】
1．查找病因治疗。
2．前段有炎症者，应散瞳治疗，用药原则同前葡萄膜炎。
3．一般需全身应用皮质类固醇，对严重全葡萄炎要尽早使用，足量使用。局部可用球周注射，离子导入或球结膜下注射。
4．其它治疗参考前葡萄膜炎。
Behcet 病
【 诊 断 】
１．四项主要体征：反复发作的口腔粘膜溃疡，生殖器溃疡；皮肤结节样红斑。皮下栓塞性静脉炎，皮肤刺激性过敏，复发性前房积脓性虹睫炎或脉络膜视网膜炎。
２．五项次要体征：关节炎；消化道病变；副睾炎；阻塞性血管病；中枢神经病。
【 治 疗 】
１．同一般色素膜炎治疗，注意散瞳。
２．皮质类固醇应用：前节炎症可用局部点眼或结膜下注射，后节炎症可球周注射，不宜大量全身长期应用激素。
３．免疫抑制剂：无生育要求者首选瘤可宁，秋水仙碱也是常用药物。
４．中西医结合治疗。
特发性葡萄膜大脑炎
【 诊 断 】
１．双眼弥漫性肉芽肿性色素膜炎。
２．多有前驱症状，表现为头痛、耳鸣及感冒样症状，常合并皮肤毛发的脱色素，听力减退，耳鸣及脑炎。
３．Vogt－小柳氏病以渗出性虹膜睫状体炎为主，前节炎症发展迅速，有大量渗出，也伴有弥漫性脉络膜视网膜炎。
４．Harada病患者以眼底病变为主，双眼视力突然减退，视乳头和黄斑部明显水肿，逐渐发展成全眼底水肿发炎，病灶多发相互融合形成渗出性网脱，前节炎症较轻。
５．荧光眼底血管造影对Harada病有诊断价值。
６．本病需与视神经炎、中浆鉴别。
【 治 疗 】
１．及时采用全身及局部大剂量的皮质类固醇治疗，早期用大量激素时要快减，以后慢减，最后用维持量要长，不少于３～６个月。注意激素副作用及及时补钾。
２．注意散瞳，保持瞳孔活动。
３．其它治疗与前色素膜炎相同。
交感性眼炎
【 诊 断 】
１．有眼球穿通伤或眼内手术史，或发生角膜溃疡穿孔病史。
２．病势急，眼部疼痛、畏光刺激症状重，视力下降。病变发展可由前部色素层向后发展，也可由后部色素层向前发展，引起全色素层炎。
３．荧光血管造影有助诊断。
４．注意与交感性刺激症状鉴别。
【 治 疗 】
１．对受伤严重且炎症反应剧烈，视力已丧失的眼球应及时摘除。
２．正确处理受伤眼的伤口，积极控制炎症。
３．如交感性眼炎已发生，而伤眼仍有视力者不可摘除伤眼，因最终伤眼视力有可能较交感眼视力为佳。
４．其余治疗方法同特发性葡萄膜大脑炎。
眼 内 炎
【 诊 断 】
１．有眼球穿通伤，内眼手术，角膜溃疡穿孔，眼外感染等病史。
２．细菌性眼内炎起病急（１～２日），发展迅速，疼痛剧烈，重度充血，视力迅速下降，前房积脓，弥漫性玻璃体炎。
３．真菌感染潜伏期长，进展缓慢。
４．无菌性者介乎两者间。
【 治 疗 】
１．在睫状体扁平部作穿刺抽吸0.2ml玻璃体液作涂片找病原菌和作病原菌培养（细菌和真菌）及药敏试验。
２．玻璃体腔内注药，全量不超过0.2～0.3ml。
３．配合全身及局部应用广谱抗菌素。
４．病情恶化应及时行玻璃体切割术。
（ 成洪波 ）
第四节 视神经疾病
视神经炎
【 诊 断 】
１．突发性视力显著下降，眼球转动时疼痛。
２．可分为视神经乳头炎和球后视神经炎，前者视乳头变红，边界模糊，轻度隆起，累及周围视网膜出现水肿、出血和渗出者，为视神经视网膜炎。球后视神经炎视乳头无明显变化。
３．注意瞳孔对光反应迟钝，不稳定，视野有中心暗点，哑铃状暗点或向心性缩小等改变。
４．检查VEP、眼底荧光血管造影，可见异常改变。
５．检查发病原因，注意全身或局部感染病灶，急慢性传染病、脱髓鞘疾病、中毒、营养代谢失调、颅内或眶内肿瘤、外伤等。
【 治 疗 】
１．针对病因治疗，清除病灶。
２．皮质类固醇药物，局部或全身应用。
３．抗菌素药物应用，针对感染性者。
４．维生素B1、B12等神经营养药物。
５．血管扩张药、中药血栓通等注射或口服剂。
14． 针刺治疗。
视神经萎缩
【 诊 断 】
１．不同程度的视力减退，视野缺损。
２．视神经乳头苍白，原发性者视乳头边界清晰，继发性者视乳头边界不清，带腊黄或灰白色，视网膜血管变细。
３．VEP振幅下降等异常。
４．注意其发病原因，原发性者如外伤、炎症、肿瘤压迫视神经和遗传性等，继发性者如视网膜、脉络膜炎症、变性疾病、青光眼、视网膜中央动脉阻塞等。
５．眼底荧光血管造影鉴别病因等，Ｘ线、CT或MRI排除颅脑等疾病。
【 治 疗 】
１．查找病因，积极治疗原发疾病，特别小心排除颅内占位病变和青光眼等，定期复查。
２．神经营养剂应用。
３．中药、扩张血管药。
４．针刺治疗。
视神经乳头水肿
【 诊 断 】
１．有颅内压增高（如颅内占位性病变、颅内液体增多、颅腔比例小）；全身疾病（如贫血、白血病、恶性高血压、肾炎和妊娠毒血症等）；眼眶内病变（占位性病变），眼球病变（如色素膜炎、眼球压力突然下降等）病史。
２．伴头痛、恶心、呕吐的视力一过性朦胧或视力正常，视野呈生理性盲点扩大。
３．早期可见视盘充血、扩大、隆起明显（≥３Ｄ），边缘模糊，甚至累及附近视网膜，条状出血和渗出物，视网膜静脉怒张弯曲，黄斑部可见不完全性的星芒状渗出物。
４．FFA：鉴别眼内病变及真假视神经水肿。
５．超声波检查眼眶以排除占位性病变；头颅Ｘ光相片或CT或MRI检查以明确有无颅内占位性病变。
【 治 疗 】
１．查明病因及治疗原发疾病。
２．血管扩张剂及神经营养药物应用。
（ 邹 玲 古洵清 ）
第五十三章 晶状体病
第一节 白内障的诊治总则
【 诊 断 】
１．询问白内障的起病年龄、视力及屈光状态变化，发病及治疗经过。过去眼病史，全身疾患史，家族史及长期用药经过。
２．视功能检查：远、近视力，矫正视力，光定位，光色觉，固视性质检查。必要时进行视网膜视力，视网膜电流图及视诱发电位检查。
３．眼位检查，尤其是单侧患病时。
４．眼压及前房角镜检查。
５．一般情况下须在散瞳下裂隙灯眼部检查（散瞳禁忌者例外），特别注意晶体的大小、形态、位置、混浊的形态、颜色与部位，并详细记录。同时检查玻璃体及眼底情况。
６．无法看清眼底者，须行眼部超声波检查，测量眼轴及排除眼内疾患。
７．独眼患者或特殊病例须手术摘除白内障时，必须酌情增加结膜分泌物细菌培养，角膜内皮照相，视网膜视力，视网膜电流图，视诱发电位等检查。
８．手术前检查应反复排除眼部及全身的手术禁忌证，如慢性泪囊炎、急性结膜炎、严重的心肺疾患、高血压、糖尿病等。
９．拟在白内障摘除的同时植入人工晶体时，必须查角膜曲率、眼轴长度以决定植入人工晶体的度数。二期植入前最好作角膜内皮照相。
【 治 疗 】
１．判断患眼的视力下降是否与晶体混浊的程度一致，若不一致，应行验光或查明其它影响视力的眼病。
２．白内障的药物治疗，包括防止晶体代谢异常与蛋白质变性的一类药物，如维生素类，醛糖还原酶抑制剂与中医辩证用药。
３．停用一切与白内障的发生有关的药物或饮食，消除与白内障的发生有关的各种因素。
４．当白内障引起的视力下降已影响病人的生活，学习与工作时（一般术前矫正视力在0.3以下），而患者又要求提高视力时，可以手术摘除白内障或在摘除白内障的同时植入后房型人工晶体。
５．单纯摘除白内障手术后，应及时配戴合适的矫正眼镜。幼儿或儿童，双眼已摘除白内障者或独眼手术者应在出院时就配戴合适的眼镜，不必等术后三个月才配镜。
６．手术前使用抗生素眼液滴眼，并有效地控制全身病，如高血压、糖尿病、心肺疾患等。
７．随访要求：出院后应继续用抗生素滴眼，或用新霉素地塞米松眼水，防感染及术后抗炎治疗。并于出院后２周、１个月、３个月、半年及１年到门诊复查，包括裸眼视力、矫正视力、眼压、裂隙灯眼部检查、眼底检查。必要时行角膜地形图检查、眼底荧光血管造影检查、角膜内皮照相、角膜曲率测定及验光等。
第二节 老年性白内障
【 诊 断 】
1. 多45岁以后发病，是与年龄相关的进行性视力下降。
2. 可双侧先后发病或同时发病。
3. 根据白内障开始形成部位，混浊的形态分皮质性白内障、核性白内障与后囊下白内障。皮质性白内障须分期为初发期、膨胀期、成熟期和过熟期。
4. 膨胀期白内障应注意前房深度、前房角及测量眼压。过熟期白内障需注意观察晶体囊的钙化点、皮质液化、核下沉等。注意房水、眼压及晶体不全脱位等。
5. 其它检查与白内障诊治总则所列的要求相同。
【 治 疗 】
１．早期白内障患者使用药物治疗。
２．成熟期白内障患者动员其接受手术治疗，手术方式一般选用白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入。
３．根据病人对视力的要求，未完全混浊白内障也可进行手术治疗，但必须向患者解释手术治疗的目的及术中可能发生的意外情况。由患者及其家属决定手术与否。手术方式可选用晶体超声乳化术联合后房人工晶体植入，也可选用白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入。
４．其它治疗要求与白内障治疗总则列的要求相同。
第三节 先天性白内障
【 诊 断 】
１．询问白内障的发生时间及发展经过，了解母亲孕期有无风疹、感冒、腮腺炎、发热等全身病及用药情况。了解母亲孕期营养情况，是否存在维生素A缺乏，缺钙或甲状旁腺机能障碍等。
２．询问家族史及有无明确遗传因素的存在，有家族史应描绘发病家谱图。
３．先天性白内障根据晶体混浊形态分为：前极性白内障，后极性白内障，绕核性白内障，冠状白内障，胎核性白内障及全白内障等。
４．详细检查排除白内障以外的眼部其它先天异常及同时存在的其它眼病，如：小眼球，小角膜，斜视，眼球肿瘤等。
５．详细全身检查，注意全身疾患的存在，如骨骼发育异常，先天性心脏病，先天性痴呆及合并先天性白内障的综合征。
６．眼部检查不合作时，给予10%水合氯醛50mg/kg/次，待其入睡后进行检查，超声波检查及眼压测定等。
７．其它诊断要点与白内障诊断总则所列要点相同。
【 治 疗 】
１．不影响视力者，不需治疗。
２．明显影响视力者，为防止形成弱视，应尽早考虑手术，宜在出生后２～６个月时手术。手术方式宜选择单纯晶体皮质抽吸术。
３．术后应在一周内给予验光配镜，单眼发病者给予配戴角膜接触镜。配镜三个月后视力提高不明显，而且确定为弱视时，应及早进行弱视治疗。
４．先天性白内障术后应定期复查，注意术后并发症的发生，如后发性白内障，虹膜睫状体炎，瞳孔闭锁，视网膜脱离及继发青光眼等。
５．婴幼儿配眼镜度数应以矫正近视力为主并定期更换，配戴角膜接触镜应让母亲学会装配戴的方法，并了解可能出现并发症时的眼部变化。
６．6岁以下患者，植入人工晶体时宜慎重，手术必须在更为完备的条件下方可进行。
16． 其它治疗要求与白内障总则所列要点相同。
第四节 并发性白内障
【 诊 断 】
１．须详细询问可能并发白内障的各种眼病的病史，如眼部红痛史、戴眼镜史、手术治疗史等。
２．注意晶体混浊的形态，尤其注意晶体后极部囊下是否存在颗粒状灰黄色混浊，少数水泡，逐渐发展为玫瑰花状，晶体核是否呈棕色甚至黑色混浊。瞳孔区晶体前皮质有无青光眼斑存在。晶体前囊有无色素颗粒，膜形成或钙化等。
３．并发性白内障本身的检查，以裂隙灯检查为主，但为了明确原发眼病，判断预后及考虑治疗方案，往往需配合其他检查，如眼压、前房角、玻璃体、视网膜超声波等检查。
４．注意外伤史，以便与外伤白内障鉴别，注意全身疾患，排除代谢性白内障。
【 治 疗 】
１．治疗并控制原发眼病。
２．因并发性白内障影响视力严重时，可采用手术治疗，但必须在充分控制原发眼病的情况下考虑手术摘除白内障。
３．预后与眼原发病的病情等有关，虹膜异色症并发白内障和高度近视并发白内障预后较好，因原发眼病已严重损害视力功能者，视力预后差，有时甚至无恢复视力的可能性。因此必须使病人明白，由于其它眼病的存在而使术后视力恢复程度受影响。
４．对接受人工晶体植入的病人，应充分做好视力功能的预测解释工作，不能匆忙决定。
第五节 代谢性白内障
糖尿病性白内障
【 诊 断 】
１．详细记录糖尿病的病程，用药情况及控制血糖程度，注意糖尿病并发的其它全身病史。
２．检查血糖控制程度及尿糖情况。
３．注意晶体皮质是否出现典型的斑点状混浊，如同雪片飘落，是否有空泡形成，是否晶体吸收水份而肿胀，囊膜高度紧张。
４．注意眼底改变，玻璃体改变、虹膜新生血管形成，前房角的新生血管膜与眼压等。
５．其它诊断要点与白内障总则的要求相同。
【 治 疗 】
１．治疗糖尿病，控制血糖在正常范围。
２．治疗白内障手术方式与老年白内障相同。
３．当糖尿病发展至增殖性糖尿病性视网膜病变时，必须慎重考虑是否植入人工晶体。
４．术后复查应注意黄斑囊样水肿，前房、玻璃体出血及增殖性视网膜病变的发生。
５．其它诊治要点与白内障总则的要求相同。
半乳糖性白内障
【 诊 断 】
１．通过对乳糖代谢有关的酶进行检查，可以确诊。
２．晶体混浊最初从板层混浊开始，很快发展为全白内障。
３．详细询问家族史，注意是否属于常染色体隐性遗传。
４．其它检查要点与白内障总则的要求相同。
【 治 疗 】
１．停止母乳喂养，给予无乳糖及无半乳糖饮食。
２．白内障已明显影响视力，宜及早摘除白内障，防止弱视的发生。
３．其它治疗要点与白内障总则的要求相同。
低钙性白内障
【 诊 断 】
１．询问是否属于甲状旁腺摘除术后，婴幼儿软骨病，青壮年妇女在孕期、产后或哺乳期的缺钙，注意有无手足搐搦史。
２．常规检查血清钙，发现异常、偏低时，结合病史与白内障的形态可以确诊。
３．晶体混浊形态特点为皮质内点片状混浊或条状混浊与囊膜之间有一清亮的透明带，并伴有红、绿或蓝色结晶颗粒存在。
４．其它诊断要点与白内障总则要求相同。
【 治 疗 】
１．给予足量的维生素Ａ、维生素Ｄ、钙剂。必要时给甲状旁腺制剂治疗。
２．晶体混浊已明显影响视力，一般可在摘除晶体的同时植入后房人工晶体。
３．其它治疗要求与白内障总则的要求相同。
第六节 中毒性白内障
皮质类固醇白内障
【 诊 断 】
１．询问记录使用皮质类固醇药物的原因，使用的药品、剂量、用法、使用的时间及总量等。
２．晶体混浊形态常从后极部的后囊下开始出现粉尘状混浊，然后逐步扩大，直至全白内障。
３．注意使用皮质类固醇后其它的眼部改变，如眼压升高，结膜炎与角膜病变。
４．注意长期使用皮质类固醇所引起的全身病，如高血压等。
５．其它检查要点与白内障总则的要求相同。
【 治 疗 】
１．停用皮质类固醇药物，尤其是局部滴眼药物。
２．当晶体混浊已明显影响视力时，可手术摘除白内障并植入人工晶体。
３．其它治疗要点与白内障总则要求相同。
三硝基甲苯白内障（简称TNT白内障）
【 诊 断 】
１．详细记录患者接触TNT的经过，包括工种、每天工作时间、工作环境及工作年限等。
２．检查晶体时注意散瞳下周边部皮质的楔状混浊，常常连成环状，呈花瓣状改变。注意皮质是否出现盘状混浊区等。
３．注意全身肝功能及造血系统的检查。
４．其它检查要点与白内障总则要求相同。
【 治 疗 】
１．向病人宣传工作时的防护措施。
２．治疗全身同时存在的其它系统疾患。
３．当白内障影响病人工作与生活时，宜手术治疗并植入人工晶体。
４．术后定期随访，注意眼部及全身病的变化。
５．其它治疗与白内障总则要求相同。
（ 杜 冰 古洵清 ）
第七节 外伤性白内障
【 诊 断 】
4． 强调询问病史的重要性，请参阅眼外伤的诊疗常规。必须了解受伤与白内障发生的关系，间隔时间与发展经过，是否做了治疗。
18． 眼部检查除注意晶状体的改变外，也注意眼外伤所造成的眼部其他改变，例如：眼球壁是否有破口、疤痕，眼压升高，前房角后退，眼内细小异物残留，铁锈沉着症，玻璃体积血，视网膜震荡，视网膜裂孔，视网膜脱离，脉络膜破裂出血，视乳头苍白等。
３．视功能检查十分重要，必要时做视网膜视力、ERG、VEP以及色觉检查。
４．对有异物进入眼内或眶内的可能者，应常规做眼眶Ｘ光照片，如可能应行CT扫描，务使眼部得到彻底的检查，排除眼内异物存留。
５．若因晶状体混浊未能看清眼底情况时，应常规超声波检查，注意玻璃体及视网膜的改变。
６．对于复合外伤，应先使患者的全身情况得到稳定，先处理全身其它部位的外伤进行必要的检查和治疗。
７．其它诊断要点与白内障总则要求相同。
【 治 疗 】
１．对眼外伤的处理，请参阅眼外伤一章。
２．眼球穿孔伤存在角膜穿破及晶状体穿破时，可在修补角膜伤口后，另作切口将外伤性白内障同期摘除，联合植入人工晶体，或二期再植入人工晶体。
３．晶状体内异物所致外伤性白内障，如果晶状体混浊明显，可在晶状体异物取出的同时行白内障摘除联合后房型人工晶体植入，不必分次进行。
４．当眼球穿孔伤口出现玻璃体损伤，并嵌顿伤口，这类外伤性白内障宜在摘除白内障的同时联合前段玻璃体切割手术。
５．外伤性白内障术后应根据炎症反应情况，积极抗炎治疗和散瞳。
６．密切随访，以便及时发现与处理可能发生的术后并发症，如继发性青光眼、后发性白内障、视网膜脱离等。
７．其它治疗要点与白内障总则要求相同。
第八节 外伤性晶状体脱位
【 诊 断 】
１．询问外伤史，了解并分析眼部受伤程度与晶状体脱位的关系。
２．全面体格检查，尤其注意与外伤有关的全身疾患。
３．视功能的检测，例如视网膜视力、ERG、VEP以及色觉检查。
４．全面检查其它眼部、例如眼位、眼球运动、眼压、前房角、瞳孔、虹膜、是否有眼球壁破裂、瞳孔散大、虹膜根部离断、前房玻璃体残留、视网膜脱离、脉络膜破裂、出血等。
５．详细记录晶状体的形态、位置。不全脱位的患者，必须明确晶状体悬韧带断离的部位与范围，全脱位于玻璃体内的患者，必须了解晶状体是否与眼内组织粘连，了解晶状体位置与体位改变的关系。全脱位入前房的晶状体必须了解晶状体在前房内是否会因体位改变而脱入玻璃体内。
６．若因玻璃体混浊未能确定晶状体在玻璃体腔的位置时，应常规超声波检查，通过改变体位了解晶状体在玻璃体腔的活动情况。
７．对不全脱位的病人，询问是否有单眼复视的存在，并详细检查远视力、近视力及矫正视力。
【 治 疗 】
１．不全脱位晶状体若眼压正常无其它并发情况者可以通过验光，确定是否通过配镜提高视力。
２．脱位的晶状体已混浊，其处理原则与白内障相同。
３．脱位的透明晶状体，若大部分嵌顿瞳孔，全脱位于前房或全脱位于玻璃体内且合并其它并发症时，应摘除晶状体，同时作前段的玻璃体切割。
４．不全脱位的透明晶状体，若继发青光眼经药物控制不满意时，应摘除晶状体，处理前房的玻璃体。
５．脱位晶状体摘除术后应定期随访，注意术后继发性青光眼，视网膜脱离的发生。
第九节 先天性晶状体脱位
【 诊 断 】
１．询问家族史，了解遗传方式。
２．全面仔细的全身体格检查，心脏功能的检查特别重要。
３．视功能检查，例如视网膜视力、ERG、VEP以及色觉检查。
４．眼位检查、是否有眼球震颤，眼压测量和前房角检查，了解是否合并青光眼。
５．详细了解晶状体脱位的位置，检查方法与外伤性晶状体脱位相同。
６．超声波检查，包括测量眼轴、排除眼内疾患及协助了解玻璃体内的晶状体位置改变，眼底是否病变。
７．特殊病例，如前房玻璃体残留的病例，应了解角膜内皮细胞密度。
８．拟手术摘除晶状体的患者，须请内科医生进一步检查，排除手术禁忌证。
【 治 疗 】
１．晶状体已脱入前房或大部分嵌顿于瞳孔，应及时摘除晶状体。
２． 晶状体脱入玻璃体腔，应密切注意病情的变化，一旦合并其它并发症时，应摘除晶状体。
３．合并白内障时，按白内障处理原则处理。
４．继发青光眼时，按青光眼处理原则控制眼压。
５．不全脱位晶状体患者在观察期间,通过试镜验光确定可否提高视力,并定期复查眼压与视野,注意青光眼的发生。
６．合并全身疾患的病人，手术应在控制好全身疾患后进行。对心血管疾患者，增加手术中的心电监护与术后密切观察。
（ 冯其高 黄丽娜 ）
第五十四章 外伤、肿瘤、整形
第一节 眼外伤
眼球穿通伤
【 诊 断 】
１．有锐器刺伤或异物碎屑射伤史；
２．伤后怕光、流泪或伴流热泪、疼痛等刺激症状。
３．球结膜睫状充血或混合充血或球结膜局部浓厚出血，可查见伤口。
４．角膜、角巩缘或巩膜可见伤口；角膜有时只见全层斑点或线条状混浊；有时可见虹膜或睫状体脱出、嵌顿伤口或玻璃体脱出。
５．穿通伤道可有虹膜穿孔或晶状体混浊，角巩缘穿通伤伴虹膜脱出或嵌顿时可有瞳孔偏移变形。
６．前房深度改变：角膜或角巩缘穿通伤前房常变浅或消失，可伴前房积血；巩膜穿通伤前房常变深。
７．可有外伤性虹膜睫状体炎或葡萄膜炎征象，如合并眼内感染，可见前房积脓或玻璃体呈灰黄色脓性混浊。
８．了解有否眼内异物Ｘ线眼眶照片或A、B型超声波，超声波生物显微镜检查（如前房角、睫状体区异物）或CT扫描可提供有力依据。
９．直接或间接检眼镜检查，部分病人可能有玻璃体混浊或局部积血，有异物存留可能查见。
10．眼压降低或正常。
【 治 疗 】
1．按急诊处理，争取在伤后24小时内进行手术缝合伤口，如采取非手术治疗或因故不能在此时间内手术治疗，应作好清创处理，结膜下注射广谱抗生素，轻轻加压包盖双眼，有开放伤口者，结膜囊内不能涂抗生素眼膏。
2．非手术治疗，适用于伤口长在３毫米内的眼球壁线状伤口，创口对合好、无眼内容物嵌顿伤口、前房已形成。这种伤口可不作手术缝合，清创后球结膜下注射广谱抗生素，双眼加压包扎３～５天，改单眼包扎至７天，伤口头５天全身及局部应用广谱抗生素治疗，如无禁忌证可适当应用皮质类固醇。有出血可能者，于伤后１～２天内用止血药。
3．瞳孔控制剂的应用：伤口在角膜中央者应充分散瞳，伤口在角膜周边部，宜用缩瞳。
4．手术缝合伤口：凡不符合非手术治疗条件的伤口，应尽快作显微手术细致缝合伤口。
（1） 按内眼手术前常规消毒、麻醉、吊线开睑或开睑器开睑，用抗生素溶液再小心冲洗结膜囊。
（2） 缝线牵引直肌固定眼球，创口及脱出眼内容处理，见下面。
（3） 缝合创口，新鲜整齐线状角膜伤口用10～0尼龙线连续缝合，不规则创口、晚期角膜创口间断缝合，术中应用粘弹剂可减少并发症。巩膜创口用6～0丝线间断缝合，不宜用可吸收缝线。对锯齿缘以后的巩膜创口，缝合后应在创口周缘巩膜表面冷凝一周，酌情加硅块巩膜垫压，可预防继发性视网膜脱离。横跨角巩膜缘区的伤口，先缝合角巩缘一针，再按上述方法分别缝合角膜和巩膜伤口。
（4） 术终向前房注入滤过空气或平衡液恢复前房。
（5） 术毕结膜下注射广谱抗生素和地塞米松，结膜囊涂抗生素和多粘菌素眼膏包术眼。
（6） 术后全身用广谱抗生素静脉滴注或肌肉注射４～５天，如无禁忌证可配合用皮质类固醇，如伤口污染应注射TAT 1500U作预防。
术后１～３天用止血药物防止继发出血，适当选用药物促进伤口愈合。
5．脱出眼内容物的处理。脱出的虹膜组织完整，污染少，脱出时间不长，表面覆盖的渗出膜能清除干净，虹膜炎症轻，可将虹膜清创后，在角膜缘另作切口送回前房，不宜在原角膜创口硬挤回前房。不符合以上条件的脱出虹膜组织，应在分离创口后剪除脱出部分。脱出的睫状体或脉络膜不宜随便剪除，如必须剪除者应在彻底清创后，在创口周围先作电凝一周后才剪除。脱出的玻璃体原则上应彻底清除，如条件允许者可联合玻璃体切除术。
6．外伤性白内障的处理。晶状体前囊膜破口很细且在虹膜后面，皮质呈局限性混浊视力尚好，暂不需手术治疗，不要散大瞳孔，采用适当药物治疗。晶状体在大部分或完全混浊或皮质已溢出前房，在缝合角膜伤口后联合白内障摘出术（见白内障节）。
7．双重眼球穿通伤（即贯通伤）后巩膜伤口处理。伤口小及自行封闭者，不必缝合伤口，眼底清楚，可行光凝。伤口较长，在外部巩膜上可接近，缝合伤口，伤口周巩膜电凝或冷凝，巩膜垫压硅块。后极部巩膜伤口合并玻璃体积血，增殖性玻璃体视网膜病变，视网膜嵌顿，视网膜脱离，行玻璃体切除术，同时行眼内光凝、电凝；无合并症者，光凝。
8．眼内异物处理。经Ｘ线眼眶照片确诊眼内异物及其位置后，根据异物性质及位置决定异物摘出手术时机。磁性异物，靠近伤口或位于眼前段者缝合伤口后在异物所在位置巩膜切口磁吸摘出异物，非磁性异物，靠近创口者可从伤口直视下夹出异物，眼球后段异物，可先缝合伤口，二期手术摘出异物。切忌未确定异物位置时，盲目行异物摘出术。疑难性眼内异物行玻璃体切除联合异物摘出术。术后合理应用抗生素预防眼内感染，如无禁忌证者可适当使用皮质类固醇，可用止血剂１～３天。
9．如入院时已发生眼内化脓性感染征，应于处理前在睫状体扁平部作穿刺抽取0.2毫升玻璃体作涂片找病原菌和送培养病原菌（细菌和真菌）及药物敏感度试验。如未作伤口手术者，需由此穿刺口注入适量广谱抗生素到玻璃体腔，观察，视情况决定玻璃体切除术，如决定即行手术缝合伤口则视情况决定是否同时作玻璃体切除术。术后才向玻璃体腔注入适量广谱抗生素。
10．眼球摘除的处理。严重眼球穿通伤，视功能完全丧失无恢复希望，眼内容物大量脱失，缝合伤口后无法保存眼球原形者，为减少诱发交感性眼炎的可能性，征得病人家属、病人、单位代表同意并签名，经科主任批准才能摘除严重损伤的眼球，摘出的眼球需送病理检查。
11．术后每天检查双眼视力和裂隙灯显微镜检查伤眼情况，每天换药、包眼＋眼罩保护术眼３～５天后，可开始滴抗生素和皮质类固醇眼药水，晚上涂眼膏包眼。如眼内反应严重，术后可经球膜下注射抗生素和地塞米松，如疑有眼内感染征，应按化脓性眼内炎处理。
12．出院时常规发给疾病诊断证明，写明诊断、治疗（包括手术）及出院后注意事项，定期门诊复查，特别交代注意预防交感性眼炎，及时矫正视力。
13．涉及伤情，视功能，劳动能力鉴定，由指定主管部门完成。
角膜异物
【 诊 断 】
１．异物入眼史。
２．异物感，眼痛怕光，流泪等刺激症状。
３．球结膜混合性充血或睫状充血。
４．查见角膜表面有异物，细微异物需用放大镜或裂隙灯显微镜才能发现。如铁质异物停留时间长，可在异物周围形成铁锈环。
【 治 疗 】
1．按内眼手术常规消毒眼部，所用异物剔除器械必须严格消毒。
2．应用10mg/ml的卡因作表面麻醉，良好照明下操作（可配合放大镜）。上皮层异物可用消毒小棉签蘸生理水轻抹除，前弹力层异物用异物刀或消毒针头在放大镜或裂隙灯显微镜下剔除，操作方向朝向角膜周边部剔除，术毕广谱抗生素眼膏＋多粘菌素眼膏包眼。
3．角膜基质层异物应在手术显微镜下作角膜板层切口（可为“Ｖ”形，尖端朝向角膜周边部），板层分离至异物剔除，磁性异物可电磁铁摘出，术中注意避免异物落入前房，术毕角膜板层复位，涂广谱抗生素眼膏加压包扎２～３天。如剔除异物后前房水渗漏，不需缝合角膜瓣，加压包扎时间适当延长１～２天。
4．多发性角膜异物，表浅者分次剔除，深层者可作板层角膜移植。
5．异物剔除后次日复诊，如角膜异物床浸润明显，应于术后球结膜下注射广谱抗生素。
6．就诊时已合并角膜溃疡，应小心剔除异物后按角膜溃疡处理。
眼内异物
【 诊 断 】
１．多有敲击金属物质或锤击石头或锻压加工或爆炸伤等过程中感觉有异物入眼的病史，少数患者可能忽略外伤史（尤细小高速异物，时间较久远），在询问过程中诱出眼外伤线索。
２．部分患者伤后有热泪流出，视力下降，眼红痛等。
３．借助裂隙灯显微镜检查，在部分患者可见到角膜异物入口痕迹（点状或线状全层伤口或混浊）。异物巩膜入口有时难发现，常表现为局部球结膜下积血，结膜查见线状伤口，有时异物巩膜入口较大者可有色素膜嵌顿，可见结膜下有灰黑团块隆起。
４．异物射入眼球内所经过的组织呈穿孔或混浊。
５．屈光间质透明时用裂隙灯显微镜、直接眼底镜或间接检眼镜检查可发现异物。
６．金属异物或含金属较多矿石或玻璃经Ｘ线眼眶正侧位片或薄骨片可显异物存在征，如Ｘ线为显影的低密度异物或非金属异物，Ａ＋Ｂ型超声波检查或CT扫描或磁共振检查可协助诊断。超声生物显微镜有助诊断隐蔽的前房角异物，睫状区异物。
７．确定异物存留时要作Ｘ线照片确定异物的位置（罗氏定位或角膜缘缝环定位法等）。若屈光质透明可看见异物者也可用手持视野定位，前房异物如角膜伤口已闭合可用前房角镜检查定位。
８．对细小异物、多发性异物或低密度的异物定位应同时拍摄眼眶正、侧、轴位片及薄骨正侧位片。
【 治 疗 】
１．决定手术摘出异物前必须确定异物位置，切忌未准确定位就匆忙进行异物摘出术。
２．根据异物的位置和性质，决定选择摘出异物的手术方式。
（1） 磁性或非磁性的前房异物、晶状体异物或大部分穿入前房的角膜基质层异物，可作角膜缘切口摘出异物。
（2） 漂浮异物、非磁性玻璃体内异物及后极部玻璃体异物等可采用睫状体扁平部切口联合玻璃体切除和眼内异物摘出术。
（3） 玻璃体磁性异物、球壁的磁性或非磁性异物和靠近球壁的非磁性异物可采用后部巩膜切口摘出异物。
（4） 独眼的玻璃体非磁性异物决定手术摘出异物应谨慎，权衡利弊，不要强求一定摘取异物，手术者要做好解释，在病历上记录清楚并应取得病人及家属充分理解和合作。
（5） 微细异物磁吸试验阴性或非磁性异物由巩膜切口摘出异物者手术台上再在预测定的异物位置巩膜表面作Ｈ标记定位（或方格定位等），准确定出异物位置后再作巩膜切口。
（6） 巩膜切口摘取异物者，切口若位于锯齿缘以后，作巩膜板层切口后，要在切口周围作巩膜表面电凝一周处理，预防继发性视网膜脱离，必要时可联合巩膜外硅胶填压术。
（7） 合并玻璃体浓厚积血、增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离者宜采用玻璃体视网膜手术联合眼内异物摘出术。
３．异物摘出术后常规用广谱抗生素和短期止血剂治疗，无禁忌证者可用皮质类固醇，减轻眼内组织反应。若无出血倾向即可用活血祛瘀疗法，如眼底受影响者应给以药物治疗促进视力功能恢复。
４．术后及时观察术眼反应，特别要注意视力及眼底情况，如光定位不准、玻璃体混浊看不清眼底应作Ａ＋Ｂ型声波检查，排除视网膜脱离。
５．摘出的异物应存放于病历中保管。
眼眶异物
【 诊 断 】
１．有异物外伤史；
２．眼睑或眼球有贯通伤，眼球破坏或眼内积血较严重。
３．Ｘ线眼眶异物定位照片或CT扫描显示异物位于眼球外眼眶内。
４．同时了解眼眶骨壁情况。
【 治 疗 】
１．位于眼球后的眶内非植物性异物，（如性质较稳定的合金钢，玻璃，塑料），一般不会引起不良后果，异物不很大，无压迫症状，视力尚好者可作药物治疗，预防感染，消除反应，一般不需手术摘取异物，但应定期随访。勉强进行眼眶后段特别是眶尖部异物摘取术，容易损伤血管和视神经，可损伤视功能。
２．异物位于眼眶前段或异物引起眼眶尖综合征，瘘管形成，眼球受异物贯通伤，眼球受异物压迫，铜、铅异物等应手术摘出。如有眼眶炎症，应先用药物控制后才手术摘取异物。
３．眼眶异物较大有压迫症状，影响视功能，引起眼部疼痛无法消除，妨碍眼球运动，尽管在眶后段也应设法摘取异物。
４．如为植物性异物会腐烂引起化脓性感染，形成瘘管或肉芽组织生长，甚至引起眼眶蜂窝组织炎或眼眶脓肿，应加强抗炎、抗感染药物治疗并尽早手术摘取异物。
５．手术切口应根据异物位置、异物性质和眼球有无损伤，选择穹窿部结膜或眶缘皮肤切口，钝性分离进入眶内异物处摘取异物，如异物位于眶尖部又务必手术摘取异物者，可采用眶外侧壁切开术摘取异物。
眼部裂伤
眼睑裂伤
【 诊 断 】
１．有挫伤或爆炸伤史；
２．检查可见眼睑有不规则破裂伤口；
３．内眦部裂伤常合并泪道损伤。
【 治 疗 】
１．彻底清创，特别要注意伤口深层有无异物存留及泪道损伤；
２．严重的眼睑破裂伤应注意有无眶骨、提上睑肌及眼球的损伤；
３．根据伤口情况进行细致修补术，细心对合整理好伤口，不要随便剪除皮肤碎片，用细的角针和 5～0丝线分层间断缝合。若睑缘有断裂伤，首先缝合灰线一针后，再分别缝合结膜、睑板和皮肤伤口，使对位良好；
４．泪道若有损伤，尽早作泪道断端吻合术。内眦韧带有损伤者应作修复术；
５．早期使用广谱抗生素、止血及消炎药物。
结膜裂伤
【 诊 断 】
１．有挫伤或爆炸伤或穿通伤史；
２．结膜见裂伤口或出血斑；
３．部分结膜裂伤内有巩膜破裂伤。
【 治 疗 】
１．较小的结膜伤口如无筋膜嵌顿或合并巩膜裂伤，无需缝合。可用抗生素眼膏包眼2～3天后滴抗生素眼药水和眼膏。
２．较长的结膜裂伤或伴有筋膜嵌顿者，应作手术修补，用5～0丝线连续缝合。
３．如有结膜缺损，可选用同侧眼球结膜移行修复或对侧眼的游离结膜瓣移植修补缺损。
４．较大的结膜伤口或局部结膜下积血较多，缝合结膜伤口时应探查相应部位的巩膜，如发现巩膜伤口，按巩膜裂伤处理。
泪道损伤
【 诊 断 】
１．有外伤史；
２．内眦部有伤口，冲洗泪道不通畅或有经常流泪；
３．新鲜伤口从泪小点插入泪道探针可查见泪小管断裂。
【 治 疗 】
１．伤后确诊泪小管断裂，尽早手术寻找泪小管两断端，插入细硅胶管或塑料管或泪道探针间断缝合两断端并加以固定。
２．泪小管鼻侧断端的寻找有时会遇到困难，可选择下列方法之一：
（1） 直接寻找法：在手术显微镜或放大镜下可见灰白色的鼻侧断端开口；
（2） 注射法：用力压迫泪囊区经未损伤的泪小管开口注射生理盐水、消毒牛奶、空气泡等来发现鼻侧断端开口。不宜用有颜色液体，因为有颜色流体容易使周围组织着色，使寻找增加困难；
（3） 探针法：使用猪尾巴探针从未损伤的泪小管插入，可经泪总管或泪囊从断端穿出；
（4） 泪囊切开法：如用上述各方法未能找到断端开口，可切开泪囊前壁，由泪囊内寻找泪小管或泪总管入口，然后由此入口逆行寻找泪小管鼻侧断端。
３．泪囊壁有损伤应及时修补，如不能修补可考虑作破裂泪囊壁与鼻粘膜吻合，确无法再造泪道者可考虑作泪囊摘除泪道插管术。
眼球挫伤
【 诊 断 】
１．受钝性物体击伤或跌撞伤病史；
２．检查见角膜或巩膜有破裂口；
３．可能眼球壁无破裂口，而眼内组织有损伤如前房积血、虹膜裂伤、虹膜根部离断、晶状体脱位或玻璃体积血，视网膜震荡，钝伤性视神经病变等。
４．如屈光间质混浊作Ａ＋Ｂ型超声波检查可提示眼内情况；
５．眼压检查可能升高或降低。
【 治 疗 】
１．检查视功能，如无角膜或巩膜伤口者应作ERG和VEP检查，了解视网膜和视神经的生理功能，如角膜无伤口能作眼内检查者，应作前房角镜和直接或间接检眼镜检查；
２．角膜破裂伤应及时作角膜伤口修补术（参考角膜穿通伤缝合法）；
３．巩膜有伤口或疑为巩膜破裂伤应剪开球结膜探查巩膜，寻找到伤口时一定要找到伤口的两端为止，如伤口较长可逐步缝合伤口逐步探查，巩膜伤口缝合方法参考巩膜穿通伤；
４．前房积血：早期使用止血药物、病人半坐卧位或高枕头位休息、包双眼或戴针孔镜。当出血停止采用皮质类固醇、活血祛瘀药物治疗。大量前房积血要严密观察眼压及角膜内皮情况，注意发现早期角膜血染征，如眼压高药物无法降低或有早期角膜血染征应及早作手术排出积血；
５．晶状体脱位：视脱位情况、眼压和视力能否矫正决定保守治疗或手术治疗。晶状体不全脱位、视力尚好、无并发症可采用药物治疗，定期随访，如晶状体不全脱位影响视力，不能矫正或有并发症，应作手术摘出晶状体联合前段玻璃体切除术。晶体全脱位；脱入前房应尽快手术摘出晶体，脱入玻璃体下沉于下方、无并发症，视力可以矫正者可以不作手术，先用药物治疗，定期随访。戴角膜接触镜矫正视力。如影响视力不能矫正且有并发症据晶状体情况选择适当手术方法摘出晶状体联合玻璃体切除术。
６．外伤性青光眼：要找出引起眼压升高的原因，根据高眼压原因采用药物或手术治疗。
７．外伤性低眼压：先药物治疗，注意有无睫状体脱离，如为睫状体脱离引起长期低眼压应作手术治疗使睫状体复位。
８．玻璃体积血：视病人年龄、积血程度、有无并发症决定采用药物治疗或手术治疗。青年人、积血轻、无并发症可先药物治疗，定时观察，２周后仍未见好转者可考虑作玻璃体切除术，如合并视网膜脱离者应及时作玻璃体切除和视网膜脱离复位术。
９．外伤性视网膜脱离：根据视网膜脱离情况采用手术使视网膜脱离复位或联合玻璃体切除手术。
10．脉络膜破裂：如视力不受影响，不需作特殊治疗；如视力受影响可采用皮质类固醇、活血祛瘀中西药物治疗。
11．视神经挫伤：早期积极采用皮质类固醇、多种维生素、能量合剂、活血祛瘀中西药物、降低眼压、改善血液循环药物等治疗，如一周内未见好转且有光感或指数视力，可考虑作视神经管切开减压术。
12．如疑合并颅脑损伤应及时请颅脑外科会诊，以免延误病情。
眼爆炸伤
【 诊 断 】
１．有爆炸伤史，注意爆炸物性质，爆炸源与伤员距离。
２．伤情多数复杂，可有眼挫伤，眼球穿通伤、眼内异物眶内异物，或震荡伤，多种损伤并存，视功能多数较差，损伤组织较多。
３．有的伤员合并头面部、四肢或躯干损伤。
４．眼科损伤外，注意外科、颅脑外科情况。
【 治 疗 】
１．详细记录，视力若光感检查光定位，全面检查眼部和全身损伤，特别注意重要生命器官有无损伤，如损伤对生命有威协者应先请友科会诊处理才作眼部处理。
２．按严重眼外伤急诊处理，必要时与友科协同处理。
３．根据损伤特点按眼的各部位损伤处理。
４．局部和全身应用广谱抗生素和营养药物，抗感染及促进视功能恢复，如无禁忌证可用皮质类固醇或消炎痛药物治疗。
眼眶骨折
【 诊 断 】
１．钝力打击，或车祸，或从高处跌落等外伤史。
２．眼部水肿、出血、鼻衄、鼻窦骨折可有皮下气肿。
３．眶缘、眶壁触痛，或可能摸到骨折线。
４．复视，眼球运动受限，眼球移位，水肿消退后可出现眼球下陷。
５．眶上神经、眶下神经受伤或受压，其相应分布区域知觉受损害；动眼神经受伤，可有所支配的眼肌运动障碍。
６．瞳孔开大，对光反应消失，视力损害。
７．Ｘ线摄片或CT检查可确诊。
【 治 疗 】
１．对症治疗。
２．TAT 1500μ注射，合理应用抗生素，早期用止血剂1～3天，３～5天后促进血液吸收。
３．神经营养药，改善血液循环，若无禁忌证应用激素。
４．如Ｘ线片，CT片发现骨折区有软组织嵌塞较多，早期手术解脱软组织，骨裂隙置人工材料（如硅板）封闭。
５．水肿消退后仍有复视，眼球运动障碍，作直肌牵引时发现眼球运动有阻力，说明肌肉嵌塞粘连，手术修复。
附：眶压挤伤
眼眶因外力长时间压迫，视神经、视网膜缺血、缺氧，出现各种结构功能丧失。
突出眼底改变，早期如同视网膜中央动脉栓塞，有的见棉絮状白斑，伤后4～8天视乳头开始色淡，晚期瓷白色。视网膜动脉纤细，分支隐匿不见，伤后3～4周血管出现白色旁鞘，视网膜变薄，出现污秽斑点及色素游离，晚期视网膜呈青灰色，椒盐状或大片色素沉着。脉络膜萎缩，血管硬化，暴露出白色巩膜。
化学性眼外伤
【 诊 断 】
１．有化学性物质致伤史，用石蕊试纸测定结膜囊PH值，可初步明确化学物的酸碱性质；
２．伤眼一般有明显刺激症状：眼痛、怕光、流泪、眼睑痉挛等，视力下降；
３．球结膜充血水肿或贫血呈苍白坏死，角膜水肿、雾样混浊或呈瓷白色混浊，前房水闪辉阳性或呈纤维素性渗出或呈积脓，瞳孔较正常缩小，有的眼内看不清；
４．少数病例结膜内特别是穹窿部可见有化学物质存留。
【 治 疗 】
１．按急诊处理：现场急救，分秒必争，就地取材，彻底冲洗，迅速消除眼部化学物质，尽快减轻眼部组织损伤。
２．接诊病人后简单问明化学物质性质，用石蕊试纸测定PH值即行急救冲洗，如无中和液即用生理盐水冲洗，冲洗液不得少于1000毫升，冲洗时要充分暴露上下穹窿部，清除残留化学物质。
３．经急救冲洗后，再详细询问病史，特别伤者受伤后在现场作过何种处理。
４．结膜下注射中和药物：碱性化学伤常用维生素Ｃ注射液0.5～1毫升，酸性化学伤常用200mg/ml S.D.0.5ml。
５．严重者尽快作结膜放射切开及结膜下冲洗，可用中和液或生理盐水冲洗，也可作前房穿刺或前房冲洗，这些手术治疗要在伤后24小时内执行，结膜严重贫血者，术后结膜下注射自家血液或血管扩张剂如妥拉苏林。
６．控制虹膜反应，早期反应严重者在伤后第一周内可用皮质类固醇或消炎痛，但在伤后一周以上禁用或慎用，可用阿斯匹林衍生物治疗。
７．瞳孔控制剂使用：早期应用10mg/ml阿托品充分散大瞳孔，当瞳孔散大后可间歇使用散瞳剂，避免瞳孔长期处于散大状态。
８．胶原酶抑制剂的应用：常用5～20mg/ml EDTA,5mg/ml半胱氨酸、乙酰胱氨酸和青霉胺眼药水等。
９．改善组织营养，促进创面愈合，使用自家血结膜下注射或取血清滴眼，血管扩张剂、多种维生素及能量合剂等。如碱性化学伤可大量使用维生素Ｃ和维生素Ｃ离子导入。
10．预防继发感染，白天滴广谱抗生素眼药水，晚上涂广谱抗生素眼膏，如有条件可使用含控释药物角膜接触镜。
11．注意预防并发症。及时处理对角膜有影响的后遗症。
热烧伤（烫伤）
【 诊 断 】
１．有火焰烧伤或高温固体或液体接触眼部病史；
２．轻度烧伤：眉毛或睫毛烧焦，皮肤潮红，结膜轻度充血，角膜透明或浅层混浊，荧光素染色阴性或阳性；
严重烧伤：眉毛和睫毛烧焦，皮肤烧焦或形成灰黑痂皮，结膜贫血苍白，角膜呈灰白色混浊，眼内看不清；
３．轻度烫伤：睑皮肤潮红、水肿、睫毛或眉毛损伤不明显，结膜水肿和充血，角膜轻度雾样混浊，荧光素染色阳性。严重烫伤：睑皮肤有大小不等的水泡，糜烂，坏死，结膜贫血苍白，坏死，角膜混浊，糜烂，甚至溶解。
【 治 疗 】
１．现场可急用冷开水冲洗伤眼或冰袋敷，加促降温，减轻眼内组织损伤，注意清除致伤物；
２．其他处理参照化学伤的处理。
电光性眼炎
【 诊 断 】
１．有接触紫外线史，如作电焊工作不戴防护面罩，潜伏期一般8～12小时，白天接触紫外线晚上出现症状；
２．症状轻重由损伤范围而定。一般有异物感，灼痛，畏光，流泪，眼睑痉挛，视力下降或眼剧烈刺痛，头痛等；
３．球结膜性充血或混合性充血，水肿角膜上皮点状或片状脱落，荧光素染色阳性。
【 治 疗 】
6． 刺激症状明显者，先滴10mg/ml 的卡因1～3次，表面麻醉减轻症状后才作检查，但表麻药不宜过多使用，以免妨碍角膜上皮生长。
２．涂广谱抗生素或四环素可的松眼膏包眼，次日复诊根据眼部症状给予处理。
３．伤眼可冷敷，避免光线刺激；
４．给予维生素B2、A、C等，可给予一些镇静剂减轻眼痛；
５．提示患者接触紫外线工作时务必戴防护面罩。
（ 曾 键 ）
第二节 眼肿瘤疾病
眼睑良性肿瘤
色素痣
【 诊 断 】
１．多数在出生时即存在。
２．为扁平稍隆起的肿块，边界清楚，表面可有毛，肿块有黑色素，呈灰黑、淡黑或深黑色，色素于青春期或妊娠期可加深。位于眦部者，有时上下眼睑各占一部分，闭睑时则合为一体，称分裂痣。
３．多静止不长或极缓慢增大。外来刺激（如烧灼、搔抓）有时可致恶变。若黑痣在短期内突然迅速增大，边界不整齐，浅层出现出血、溃烂等情况，应怀疑恶变。
【 治 疗 】
１．对静止性痣，不必处理，但需随访观察。
２．禁忌局部烧灼或不彻底切除（如活检），以免因刺激而发生恶变。
３．如影响外观或疑有恶变，可手术完全切除，并作病理检查。
血 管 瘤
【 诊 断 】
１．毛细血管瘤：
（１）多数位于真皮内，为扩大的毛细血管所组成，多在出生时睑皮肤浅层出现鲜红色或紫红色斑块隆起，或呈草莓状结节，边界清楚，质软。
（２）病变可随年龄而增大，亦有部分病例于５～７岁时自然消退。
（３）血管瘤沿三叉神经一支或各支分布，伴同侧青光眼或脉络膜血管瘤，则构成Sturge-Weber综合征。如同时伴有脑膜血管瘤，可发生癫痫。
２．海绵状血管瘤：
（１）位于皮下，由扩大的静脉网组成，多在出生时睑皮肤深层出现紫蓝色局限性扁平包块或结节，质软，有压缩性，边界不清。
（２）低头、咳嗽或哭喊时，包块可增大，颜色可加深。
（３）可随年龄而增大。
【 治 疗 】
１．生长缓慢，不影响眼睑功能的小血管瘤，可不处理，作定期随访。亦可用电
凝、冷冻、注射硬化剂（鱼肝油酸钠）或激光治疗。治疗时注意剂量，勿过分损伤皮肤，以免引起明显瘢痕。
２．大面积毛细血管瘤可任其存在，也可行Ｘ线或镭照射治疗。
３．海绵状血管瘤可作手术切除。
乳头状瘤
【 诊 断 】
１．多见于中老年人。
２．好发于皮肤与粘膜移行部位之睑缘。
３．肿物初为针头大，淡红色隆起，逐渐形成乳头状或草莓状，可带蒂或无蒂，单发或多发，常有痒感，抓破易出血，生长一般较快。
【 治 疗 】
１．手术切除。
7． 冷冻或激光治疗。
眼睑恶性肿瘤
基底细胞癌
【 诊 断 】
１．多见于5O岁以上。
２．好发于下睑内眦部。
３．发展速度较慢，有些病例的病程可长达数十年。
４．早期皮肤上出现半透明结节状隆起，质硬，呈棕色。以后中央溃烂，凹陷成溃疡。溃疡一般浅而干燥，基底较硬较平，有时可有浆液性分泌物、出血或痂皮形成。溃疡边缘不整齐，形成硬而内卷的堤状隆起。
５．肿瘤逐渐扩大，形成蚕蚀性溃疡。晚期呈菜花样隆起，应与鳞状细胞癌鉴别。如含色素多呈黑色者，应与痣或恶性黑色素瘤鉴别。
６．多呈局限性侵袭型生长，逐渐破坏眼睑及颜面组织，亦可累及眼眶、副鼻窦，甚至侵及颅内。一般不累及淋巴结，也很少远处转移。
【 治 疗 】
4． 较小（小于10mm）而浅的病灶，可用激光、冷冻或放射治疗，但应严密随访观察。
10． 较大的病灶，应以手术切除为主。由于本病对放射治疗敏感，对大病灶可先放疗使病灶缩小后再手术，或切除后加用放射治疗。
9． 大而深的病灶，手术切除范围应相应扩大，并作眼睑成形术。
４．晚期已累及眼球及眼眶组织者，需作眼眶内容剜除术。
鳞状细胞癌
【 诊 断 】
１．多见于老年男性。
２．好发于皮肤与粘膜移行处的睑缘。
３．初起似乳头状瘤，后渐形成溃疡。溃疡较深而湿润，基底高低不平，边缘稍隆起且外翻。
４．有些肿瘤生长较快，表面呈菜花状，可破溃出血，如合并感染，可散发奇臭。
５．肿瘤如在结膜，则好发于角膜缘，早期为灰白色小斑块，随后增长形成表面粗糙的粉红色隆起，与角膜及巩膜粘连，外观似翼状胬肉，触之易出血。高度发展时可形成质脆的菜花状肿块。
６．晚期可侵犯眼球、眼眶，并向颅内蔓延，也可发生局部淋巴结转移。全身转移罕见。若侵犯神经，可引起剧烈的疼痛。
【 治 疗 】
１．早期行局部手术切除，晚期作眶内容剜出术。
２．手术后视情况辅以放射治疗或化学治疗。
３．对于不能手术的病例，可试用化学治疗或放射治疗。
睑板腺癌
【 诊 断 】
2． 多见于老年女性，上睑多于下睑。
14． 早期睑板处出现局限性硬结，质硬实，似“霰粒肿”，硬结逐渐增大，粗糙不平，触之似核桃肉样或分叶状，与皮肤无粘连相应结膜面充血，有黄白色小斑块，似豆腐渣样，稍隆起。
21． 晚期癌组织多向睑结膜面破溃，呈黄白色分叶状或菜花样肿块，触之易出血，可伴上睑下垂，下睑外翻。若向眶内发展，可出现眼球运动障碍和眼球突出。可发生耳前和颈淋巴结转移，远处器官转移少见。
24． 疑诊“霰粒肿”及多次手术后又复发的患者，应警惕是否患有本病。
【 治 疗 】
１．此瘤对放射治疗不敏感，应尽早完整切除。如受累范围广，则需作眶内容剜除术。
２．耳前或颈淋巴结的转移灶，应给予清扫．
恶性黑色素瘤
【 诊 断 】
１．任何年龄均可发病，以老年人为多。
２．多发生于内、外眦的睑缘部。可原发或由黑变病或色素痣恶变发展而成。
３．初起如黑痣或黑色素结节（结节外围可有卫星结节），逐渐增大成黑色肿块（也有无黑色素者），伴血管形成和炎症反应，表面粗糙，可出现溃疡及出血。肿块周围皮肤充血，可有新生血管。
４．从普通痣发展成恶性肿瘤时，常伴随体积增大和形态改变，成为明显的色素结节，其周围有很小的色素损害，有血管形成和炎症反应，且往往形成溃疡。
５．当肿瘤由弥漫的黑变病发展而来时，肿瘤可侵犯整个眼睑甚至结膜。
６．病程长短不一，有的发展缓慢，有的可在短期内迅速生长，形成巨大的菜花样肿块。
７．可出现局部淋巴结及全身转移。
【 治 疗 】
１．对放射治疗不敏感，应尽早手术，扩大性彻底切除。如累及大范围结膜及眼球，应作眶内容剜除术。
２．如已出现转移，则作化疗。
结膜肿瘤
皮样脂肪瘤
【 诊 断 】
１．先天性病变。
２．常发生于外眦部或上直肌与外直肌之间。
３．瘤体局限性隆起，淡黄色，质软，有弹性，与眶深部脂肪连续。
【 治 疗 】
１．不影响外观者，不必处理。
２．较大有碍美容者，可手术切除。
皮样瘤
【 诊 断 】
１．先天性病变，可能随年龄增大。
２．好发于颞侧角膜缘处，部分跨入角膜，大部在巩膜，与浅层角膜、巩膜紧密粘连，呈浅黄色扁平状隆起。
３．瘤体表面有细毛，体内有毛囊、皮脂腺、汗腺、真皮、脂肪、甚至软骨等，故称皮样瘤。
【 治 疗 】
１．较小者单纯切除。
２．较大者手术切除时同时作板层角膜移植术。
浆细胞瘤
【 诊 断 】
１．一种以浆细胞为主的慢性浸润性炎症。
２．常发生于上穹窿及上睑结膜。
３．结膜肿胀、肥厚、充血，弥漫性生长，形成肿块。肿块质地较硬，边界不清，淡黄或淡红色，或侵犯睑板及提上睑肌而发生上睑下垂。
【 治 疗 】
手术切除。但很难彻底清除干净。也可考虑冷冻治疗。
恶性黑色素瘤
【 诊 断 】
１．原发于结膜，由结膜交界痣恶变或由癌前期黑变病转化而来。外伤或慢性炎性刺激可促使其转化。
２．结膜痣突然迅速扩大，颜色加深呈深黑色隆起，其周围有小点、小片或块状的黑色素散在，境界不清。
３．病变区出现大量新生血管，表面溃破出血。
【 治 疗 】
１．对放射治疗不敏感，应尽早手术切除，切除务必干净。
２．如肿物蔓延较广，难于局部切除时，应作眼球摘除术或部分眶内容剜除术。
角膜肿瘤
角膜上皮内上皮癌（Bowen病）
【 诊 断 】
１．多见于中老年男性。
２．好发于睑裂区角膜缘部。
３．肿物粉红色，呈局限性胶冻状隆起，表面有新生血管。
４．慢性经过。随病程进展，可波及大部角膜及球结膜，亦可向穹窿部蔓延。
【 治 疗 】
１．手术切除。切除范围需达肿物边界以外2mm。
２．复发病例可切除后加放射治疗。
鳞状细胞癌
【 诊 断 】
１．多见于中年以上，男性多于女性。
２．好发于睑裂区角膜缘部。
３．初起为灰白色结节，继而发展为表面凹凸不平，富有血管的乳头状肿物，可向角膜和结膜蔓延扩展，亦可侵犯眼内组织。
【 治 疗 】
１．手术切除。切缘及基底应干净。
２．切缘有癌细胞者，加放射治疗。
３．蔓延入眼内者，作眶内容剜出术。
眼内良性肿瘤
虹膜囊肿
【 诊 断 】
１．分为原发性和继发性。原发性者多为自发性或特发性，一般属于先天性。继发性者以外伤性植入性囊肿最为多见，少数为寄生虫性囊肿（如猪囊虫等）。
２．植入性囊肿有眼外伤或内眼手术史，在肿物相应部位，角膜或角膜缘有外伤或手术痕迹，自发性囊肿则无上述表现。
３．囊肿位于虹膜表面或背面，裂隙灯下见肿物半透明，呈囊泡状向前房生长，逐渐增大，可紧贴角膜内皮。
４．囊内液体渗入前房可致虹膜睫状体炎，囊肿增大至瞳孔区可影响视力，囊肿阻塞房角可导致继发青光眼。
【 治 疗】
１．自发性者增大极慢，可暂不处理，定期随访观察。
２．外伤性植入性者，增大较快，应手术把囊肿连同受累虹膜一起切除。亦可考虑作激光治疗。
３．继发性青光眼应加抗青光眼药物或手术治疗。
４．如囊肿难以全切除，继发青光眼合并角膜大疱病变，且患眼已丧失视力者，可考虑摘除眼球。
脉络膜血管瘤
【 诊 断 】
1． 临床上分孤立性脉络膜血管瘤和弥漫性脉络膜血管瘤两类。
8． 孤立性者好发于后极部，位于视网膜下，半球形或扁平隆起，呈橘红色或杏黄色，发展缓慢，常合并浆液性视网膜脱离而致视力下降和视野改变。
３．Ｂ型超声显示半球形或盘状肿块声象，内反射高且均匀。
４．巩膜透照阴性（可透光）。
５．眼底荧光血管造影充盈快，持续进间长，于脉络膜期呈蜂窝状，后期融合成片。
６．弥漫性者常伴眼睑或颜面血管瘤，形成Sturge-Weber综合征。整个眼底弥漫性桔红色增厚，常伴青光眼和视网膜脱离。
【 治 疗 】
１．孤立性脉络膜血管瘤主要行激光治疗或透热凝固。
２．较大范围又合并视网膜脱离者，需放出视网膜下液后用激光治疗。
３．小而无症状者不必处理。
视盘黑色素细胞瘤
【 诊 断 】
１．好发于中老年人，常为单眼。
２．视盘处黑色或黑褐色肿物，隆起1～2mm，边缘清楚，直径多小于 3mm，有时可累及附近视网膜，黑色素颗粒可散布于后极部视网膜或后部玻璃体中。
３．肿物多无新生血管，不增大或极缓慢增大。
４．视力多无影响，视野见生理盲点扩大。如肿瘤增大压迫视网膜中央动脉或视神经纤维，可致视力下降。
【 治 疗 】
不必处理，定期随诊。
眼内恶性肿瘤
视网膜母细胞瘤
【 诊 断 】
１．家族有类似病史或恶性肿瘤史。
２．婴幼儿出现白瞳症或“猫眼”（瞳孔区在晚间出现金黄色白光），存在不明原因斜视或一侧瞳孔散大。
３．临床分四期：
（1） 眼内期：早期眼底见黄白色单个或多个圆形扁平隆起，或玻璃体内有黄白色或桃红色的实性肿物及视网膜隆起，表面有较大血管伸入。肿物可进行性增大。虹膜表面或玻璃体内可能存在黄白色肿瘤种植病灶或出血。
（2） 青光眼期：眼压升高。
（3） 眼外期：肿瘤沿视神经向眼眶发展或穿破角膜、巩膜向外突出。可见球结膜水肿，眼球突出及运动障碍，肿物表面易出血。
（4） 转移期：耳前或颈淋巴结转移，骨骼、肝、肺等器官转移，或沿视神经蔓延到颅内而使病人死亡。
４．超声波显示眼内实性肿物声象。
５．Ｘ线摄片有钙化病灶。
６．CT或ＭRI显示眼内实性肿物，钙化病灶，或肿物侵犯眼眶、颅内。
７．房水可能发现癌细胞，房水及血清中的乳酸脱氢酶比值升高。
【 治 疗 】
１．单侧肿瘤应尽早摘除眼球，被剪断的视神经要长于7mm。
２．如视神经已受累或已扩展到眶内，应行眶内容剜出术，术后给予放射治疗或化学治疗。
３．双侧肿瘤若一眼尚有视力，该眼做保守治疗，如激光、冷冻或定向放射治疗，无视力眼作眼球摘除。如双眼均已失明，则应劝作双侧眼球摘除。
４．如肿瘤已侵犯颅内或有全身转移，应给予化疗及支持疗法。
５．患者治疗后应密切追踪观察，健眼应定期散瞳检查眼底到10岁。对眼球摘出者应及时安装眼眶植入物及合适义眼。
脉络膜恶性黑色素瘤
【 诊 断 】
１．多见于成年人。
２．多数肿瘤发生在眼底后极部，位于视网膜下呈圆形、半球形或蕈状实性隆起，边界清楚，表面有血管或出血，色灰黑或褐色，偶见无色素性肿瘤。
３．肿瘤周围或下部常有浆液性视网膜脱离，黄斑部有水肿、囊样变等改变，可有视力下降或视野缺损。
４．肿瘤迅速生长时，可呈蘑菇状突出或引起全视网膜脱离，或继发青光眼而致视力完全丧失。
５．肿瘤可破坏巩膜蔓延至眼眶，亦可经血行转移至肝、肺、骨等处。
６．超声波显示眼内实性肿物声象。
７．CT或MRI显示眼内实性肿物。
８．眼底荧光血管造影，在视网膜动脉后期出现斑块状高荧光，渐融合成片。
９．巩膜透照试验不透光。
1. 32磷试验阳性。
【 治 疗 】
１．肿瘤直径＜10mm、厚度0.5～2mm、有视力且发展缓慢，有条件定期随诊者，可４～６个月作一次眼底照相及Ｂ超检查观察。
２．肿瘤直径＜10mm、厚度＜4mm、位于赤道与后极之间者，可用激光治疗。
３．肿瘤直径＜15mm、厚度＜10mm、位于赤道或赤道前，睫状体受累不超过1/3，无玻璃体种植者，可考虑局部切除或放疗。
４．肿块虽小，但无条件定期随诊，有玻璃体种植，肿瘤直径＞15mm,视力丧失，有继发青光眼表现，缓慢扩散型或肿瘤围绕视盘生长者，应摘除眼球。摘除时应尽量少挤压眼球。
５．如肿瘤已突出眼外，或病理检查肿瘤细胞已侵及巩膜浅层导静脉，摘除眼球后应加放疗或化疗。
葡萄膜转移癌
【 诊 断 】
１．既往病史中常有全身恶性肿瘤病史或肿瘤手术史，如肺癌、乳腺癌、食道癌的病史和手术史。
２．身体他处发现肿瘤病灶（如乳房肿块），或转移病灶（如锁骨上淋巴结肿大，硬实而固定），可能有恶液质体质。
３．虹膜或睫状体见黄色、灰白或灰红色圆形色块，伴有新生血管。
４．眼底检查可见淡黄色或棕黄色圆形肿块，轻度隆起，境界清晰，单发或多发。视网膜比较混浊，可有出血及血管扩张，有时可伴视乳头水肿。
５．肿瘤好发于后极部，生长较迅速，可双眼同时发生。
６．眼底荧光血管造影见单个或多个散在性圆形病灶。
７．超声波、CT或ＭRI显示眼球内实性病变。
【 治 疗 】
１．治疗原发肿瘤为主。
２．密切观察随访，注意全身情况。
３．如继发青光眼药物治疗无效，可考虑摘除眼球。
（ 刘贻芳 ）
第三节 眼部整形
双重睑手术
【 适应证 】
原则上凡身体健康、精神正常、主动要求手术而又无禁忌证的单重睑者均可施行双重睑手术。
１．睑裂较长，上睑皮肤薄，鼻梁高者。
２．上睑较厚，皮下脂肪多，较臃肿者。
３．上睑皮肤松驰，下垂，影响视野。
４．一单一双者。
５．睁眼时重睑不明显（内双）。
６．特殊类型眼型，俗称“眯缝眼”、“三角眼”、“大小眼”、“八字眼”等。
７．以往重睑手术效果不理想。
８．十六岁以上。
【 禁忌证 】
１．患严重心、肝、肾、脑等脏器疾病者；
２．患严重出血性疾病者；
３．精神病患者或精神状态异常者；
４．患青光眼等严重眼病患者。
【 手术方法 】
１．皮外结扎缝线法；
２．皮下埋藏缝线法；
３．热凝法；
４．游离植皮法。
【 非手术方法 】
１．美容胶液法；
２．美容胶膜法（美目纸法）。
眼袋整形术
2. 经皮肤切口的皮瓣法和肌皮瓣法。
3. 下睑结膜切口入路法。
眼睑松驰鱼尾纹除皱术
1．眼睑松驰：
（4） 上睑去皱并重睑术；
（5） 上睑“Ｍ”皮肤切除去皱术；
（6） 下睑去皱术。
（7） 上下睑同时去皱术。
2．鱼尾纹除皱：
（8） 局部按摩；
（9） 超声电脑美容；
（10） 医用美容注射胶原；
（11） 手术疗法。
睑裂眦角整形术
【 适应证 】
１．睑裂高度和／或宽度失常；
２．眦角移位、畸形；
３．内眦窝变浅或消失；
４．内外眦间距变宽或窄。
【 手术方法 】
１．睑裂开大术；
２．睑裂缩短术；
３．眦角整形美容术。
先天性眼睑四联征
【 手术治疗 】
（以下方法需分期施行）
１．睑裂开大；
２．内眦成形，内眦赘皮矫正；
３．内眦间距过宽的矫正；
４．上睑下垂的矫正。
内眦赘皮
【 手术方法 】
１．单纯内眦部皮肤切除；
２．“Ｌ”皮肤切除法；
３．皮肤切除赘皮翻转法；
４．“Ｙ－Ｖ”成形术；
５．皮瓣换位法；
６．赘皮下轮匝肌切除，皮肤深部固定法；
７．矩形瓣法。
眼睑退缩
12. 上睑退缩：
（13） Muller氏肌切除术；
（14） Muller氏肌，提上睑肌切断，异体巩膜移植延长术；
（15） 板层睑板联合提上睑肌、Muller氏肌徒后术；
（16） 单纯提上睑肌Muller氏肌延长。
17. 下睑退缩：异体巩膜移植下睑缩肌延长。
眼睑缺损修补术
【 手术方法 】
１．直接缝合法；
２．皮瓣修复法；
３．植皮法；
４．延伸修复法；
５．其它方法。
睑球粘连整形术
【 手术方法 】
１．粘连分离术；
２．粘连分离并结膜修补术；
３．粘连分离并角膜移植术。
角膜美容整形术
１．氯化铂染色；
２．板层下染色；
３．Arruga氏染色；
４．美容用角膜接触镜。
眉睫整形
18. 眉整形：
（19） 眉下垂矫正术；
（20） 眉缺损矫正术；
（21） 眉距过宽矫正术。
22. 睫整形：
睫毛整形移植术。
眉眼美容文刺
【 文眉适应证 】
１．眉毛脱落症；
２．眉毛残缺不全；
３．眉毛稀疏、色浅；
４．眉毛缺损、眉中瘢痕；
５．双侧眉型不对称；
６．眉毛不理想。
【 文眼线适应证 】
１．睫毛脱落，眼暗淡无神；
２．倒睫术后及眼袋术后，遮盖疤痕；
３．重睑术后过宽；
４．18岁以上。
激光美容术
【 适应证 】
１．睑上皮良性肿瘤及瘤样增生；
２．睑皮肤黄色瘤；
３．眼睑色素痣；
４．结膜色素痣；
５．鲜红斑痣；
６．良性血管内皮瘤；
７．先天性泪囊瘘管；
８．炎性肉芽肿；
９．其他。
（ 姚炜彪 叶春杉 ）
第五十五章 屈光和眼外肌病
第一节 屈光不正
总 论
【 诊 断 】
１．病史询问：视力减退发生的时间，有无伴随症状，有无验光配镜史，戴镜情况怎样，有无屈光不正家族史。
２．检查：
（1） 视力检查：应检查远视力、针孔视力、近视力，已配镜者查戴镜视力。
（2） 眼部常规检查；了解有无屈光间质异常及眼底异常。
（3） 屈光检查：成人可采用小瞳自觉验光，若小瞳验光不满意，在眼压正常情况下可使用复方托品酰胺快速散瞳验光，以了解屈光状态；15岁以上青少年，初次配镜原则上应使用复方托品酰胺快速散瞳验光；15岁以下者，应使用1%阿托品眼膏连续散瞳３天后验光。
（4） 特殊检查：Ａ超测量眼轴长度及角膜计测定角膜曲率半径，依需要进行。
【 治 疗 】
１．对眼屈光间质的病变而暂时影响屈光变化者，如糖尿病性白内障，眼底病变等，应先治疗原发眼病。
２．经检查确诊属屈光不正性改变者，可依据屈光检查的结果配戴合适的眼镜，或根据患者的年龄、职业、个人需要选择配戴隐形眼镜或手术治疗屈光不正。
３．18岁以下青少年及儿童，应每半年复查一次视力及矫正视力，并每半年或１年重新验１次光，依据屈光状态的变化随时调整眼镜度数。
４．在戴镜的基础上，可使用有效药物局部滴用或口服配合治疗。
近 视 眼
【 诊 断 】
１．了解病史、戴镜史与家族史。
２．检查：
（1） 视力：远视力下降，近视力正常，针孔视力有提高。
（2） 眼位检查：了解有无眼位的异常。
（3） 眼底检查：有无近视的眼底改变，尤其视盘、黄斑区及眼底周边部的改变。
（4） 屈光检查：15岁以下者应1%阿托品眼膏连用３天后检影验光，３周后复光；15岁以上者可使用复方托品酰胺散瞳后验光，第二天复光；成人或15岁以上单纯低度近视复查者，可用小瞳验光或电脑验光。
（5） 高度近视者应做角膜曲率测定及Ａ超测定眼轴长度。
【 治 疗 】
配镜仍然是治疗近视眼最有效而安全的方法。
１．配镜原则：选择凹透镜矫正。
（1） 正常眼位，一般以最好视力的最低度数为镜片选择标准。
（2） 有外斜视或隐外斜者，应给足矫或选择较高度数镜片。
（3） 有内斜者，应选择较低度数镜片，若矫正视力正常，在戴镜的基础上，应手术矫正内斜视。
2．隐形眼镜：成人在没有眼部的其他病变时，依职业特点，个人爱好可选择配戴隐形眼镜，青少年儿童及老年人不宜戴隐形眼镜。
３．手术治疗：
（1） 18岁以上，屈光度稳定２年以上并不愿戴框架眼镜者可选择角膜屈光手术，如准分子激光角膜切削术（PRK），表面角膜镜片术等。
（2） 对先天性变性高度近视可采用后巩膜加固术。
４．高度近视：对初次配镜者，可先给予低度矫正，以后再逐步增加眼镜度数直至最好矫正视力。并应定期详查眼底情况，防止并发症的发生。如出现视网膜脱离等并发症，应尽快手术治疗。
远 视 眼
【 诊 断 】
１．远近视力均不同程度减退。
２．易产生调节性视疲劳及内斜视。
３．眼轴短，角膜扁平，眼底视盘小，暗红，边缘欠清晰，常呈现假性视乳头炎改变。
４．在外伤晶体脱失和术后无晶体眼会呈现高度远视状态。
【 治 疗 】
１．应充分散瞳验光，选择最好视力的最高度数的凸透镜矫正。
２．远视合并内斜时，应给予足矫或过矫。
３．７岁以下儿童，裸眼视力正常，轻度远视不必戴镜矫正，若裸眼视力低下，或伴有内斜视、弱视则应戴镜并定期观察，同时行弱视治疗。
４．成年人远视，轻度可不必戴镜，若出现视疲劳或视力下降，可给予可接受度数，以提高视力，改善视疲劳症状。
５．儿童配戴远视镜应每年散瞳验光一次，调整镜片度数，以免长期戴高度数眼镜，限制眼球发育。
散 光 眼
【 诊 断 】
１．远、近视力均有不同程度减退，针孔镜可提高视力。
２．近距离工作易出现视疲劳症状。
３．检影验光两相互垂直的主径线屈光状态或屈光度不同。
４．用散光表或角膜计检查可测定散光状态。
５．眼底视盘呈椭圆形，黄斑光点散乱。
【 治 疗 】
１．需散瞳检影验光，以圆柱镜矫正。
２．如视力不降低，又无视疲劳或视觉干扰症状发生，轻度散光不需矫正。
３．屈光矫正中要从配镜的实际效果和病人的耐受程度去选择镜片，不能单从光学理论上去努力。
４．高度散光可先使用较低度散光镜片，待适应后再增加度数，或用“等效球镜度”法进行矫正。
25． 可选择性施表面角膜镜片或角膜散光矫正术。
屈光参差
【 诊 断 】
1．两眼的屈光度数不相对称则为屈光参差。而屈光度相差在2.00 D以上为病理
性改变。
2．易产生单眼视力降低及产生视疲劳症状。
3．易发生弱视、知觉性斜视及立体视功能不全或无双眼单视。
4．ERG、VEP检查可有异常改变。
【 治 疗 】
1．一般以双眼相差3D为界限，屈光参差过高时，度数低眼应全矫正，而度数高眼则矫正至可耐受的程度。
２．对有屈光参差的学龄前儿童，因其耐受性强，两眼可完全矫正或接近全矫正，才可防治屈光参差性弱视。
３．对有屈光参差性弱视的儿童，在戴镜矫正的基础上，应再进行弱视治疗。
４．高屈光参差可配戴角膜接触镜或行角膜屈光手术。
28． 无晶体眼所致屈光参差，可施行Ⅱ期人工晶体植入术。
老 视 眼
【 诊 断 】
１．40岁以上，远视力或矫正视力好而近视力差。
２．首先近距离阅读，工作易出现视疲劳，继而出现近距离阅读和工作困难，尤其在夜间和光线不足时。
３．近视眼在阅读和近距离工作时需摘掉近视眼镜。
【 治 疗 】
１．配戴老视眼镜，借凸透镜的力量代替调节。
２．老视眼的矫正，须以每个人的调节力量为基础，根据所测近点距离配用近用眼镜，同时需保留一定的剩余调节力。
计算公式：Ｘ＝1/近点距离(cm)－1/最清晰点距离(cm)
３．原有屈光不正者，配近用镜片时，在原有屈光度上加凸球镜片，远视者度数相加，近视者度数相减，近用瞳距为实际所测瞳孔距离。
４．一般应每隔３～５年调整一次眼镜度数。
（ 吴健芳 ）
第二节 眼外肌病
共同性斜视
【 诊 断 】
１．病史：注意发病年龄、家族史，有无早产、产伤或外伤，产后高热抽搐史，常见斜视的眼别，内斜或外斜，病情变化等。
２．检查：
（1） 眼部前后段检查，注意有无先天发育异常及其他眼的器质性病变。
（2） 视力及屈光状态检查，青少年应用1%阿托品眼膏充分散瞳检影，并注意散瞳前后的眼位变化。
（3） 斜视度检查，可使用角膜映光法与遮盖试验，视野弧测量法，三棱镜中和法测量第一眼位，向上和向下方注视的斜视度，以及注视6米，30厘米目标时的斜视度。
（4） 检查并记录眼前段改变，黄斑位置与注视性质。
（5） 同视机测量主觉斜角与他觉斜角，并了解双眼视网膜对应情况及双眼视功能。
（6） 依据上述检查及病史，确定斜视的性质、类型、明确诊断。
【 治 疗 】
１．强调早期治疗的必要性。
２．矫正屈光不正，内斜远视者及外斜近视者应戴足度矫正眼镜，反之，则给予低度矫正镜，戴镜后须定期复查（一般三个月至半年复查一次），了解视力及眼位的改变，并须每一年散瞳检影一次，调整眼镜度数。
３．弱视治疗：伴有弱视者应尽早进行弱视治疗（详见“弱视”节）。
４．手术治疗：
（1） 非调节性，先天性共同性斜视应尽早手术治疗，以争取恢复双眼视功能。
（2） 部分调节性斜视者在戴镜及弱视治疗后，视力达正常或双眼接近正常后，仍有偏斜可采用手术治疗。
（3） 手术前应反复、多项检查，准确测定斜视度，做好手术设计，并估计到术后复视出现的可能性。每眼每次手术的直肌不能超过两条以免导致眼前段缺血。必要时采用直肌睫状前血管分离保留术。
【 治愈标准 】
１．功能治愈：双眼视力（或矫正视力）正常，双眼位正常，眼球运动无障碍，双眼视功能正常（Ⅲ级视功能完善）。
２．美容治愈：双眼位正常，双眼球运动无障碍，视力正常或有一眼视力低下，无双眼单视功能。
麻痹性斜视
【 诊 断 】
１．病史：注意发病年龄，有无高血压，动脉硬化，糖尿病，甲状腺机能亢进等内分泌疾患史及眼外伤史，注意发病前后有无高热、抽搐、头痛、呕吐等症状，发病后有无复视、歪头视物及眩晕等表现，注意了解有无重症肌无力、眼眶肿瘤、颅内肿瘤及其他神经系统疾病，了解治疗经过及疾病进展情况。
２．检查：
（1） 眼部一般情况：睑裂大小，有无睑下垂，瞳孔是否对称及对光反应是否正常，详细了解眼底情况。
（2） 斜视角测量：注意右、左眼分别注视时的斜视度是否相等。
（3） 眼球运动检查：分别检查双眼运动及单眼运动六个诊断眼位，确定每条肌肉功能有无异常。
（4） 红玻璃试验：注意记录复视特点，向哪一方向复象分离最大以及周边像属何眼，依据上述检查初步确定病变肌肉。
（5） 头位检查：注意有无代偿头位，但需与先天性胸锁乳突肌纤维化所致的肌性斜颈相鉴别。
（6） 歪头试验（Bielschowsky test）在垂直肌麻痹时，可据此试验判定是直肌抑或斜肌的病变。
（7） 同视机检查：除检查双眼视功能外，还应做左、右眼分别注视时，向上、向前、向下注视及６个诊断眼位注视时的斜视角（简称九方位检查）。
（8） 有条件还应作lancaster氏率或Hess屏检查。
（9） 全身检查，尤其要注意有无眶内或颅内病变，必要时需请耳鼻喉科，神经科，内分泌科等会诊，查明病因。
【 治 疗 】
１．病因治疗：对因眶内或颅内病变以及血管性疾患，糖尿病、内分泌疾患等所致的麻痹性斜视，首先应针对病因进行治疗。
２．非手术治疗：主要适用于后天性麻痹性斜视，包括药物、针灸、物理疗法等治疗，复视严重者可采用单眼遮盖，轻微麻痹者，可配戴压贴三棱镜以矫正复视。
３．手术治疗：主要用于先天性麻痹性斜视，陈旧性眼外肌麻痹及新近发生的眼外肌麻痹，经非手术治疗无效，病情稳定６个月后可考虑手术治疗。
（1） 手术原则：
1) 加强麻痹肌；
2) 减弱对抗肌；
3) 减弱配偶肌；
4) 加强间接对抗肌；
以上方法根据病人情况选择应用。
（2） 手术时注意事项：
1) 保持正前方与正下方注视野的双眼单视。如患者在正前方与正下方注视
时无明显斜视，并能保持双眼单视则可不进行手术。
2) 照顾眼外肌平衡，尽量不要一次在某一眼或某一条肌肉把手术量做到极限，以免影响两眼共同协调运动。
3) 分次手术：每次手术以１条肌肉为宜，最多不超过２条，术后观察６～８周以上再考虑下次手术。
4) 避免过度矫正，轻度矫正不足，患者常能很好适应，过矫则可引起明显的视物干扰，尤其下转肌减弱时，切忌过矫。
弱 视
【 诊 断 】
１．病史：注意发病年龄，注意母孕期和分娩史有无异常，注意有无学龄前期的单眼遮盖，有无其他眼病史。
２．检查：
（5） 视力与屈光状态检查。
（6） 眼位、眼球运动与注视性质检查。
（7） 眼屈光间质与眼底检查。
（8） 特殊检查：立体视觉检查，ERG与VEP检查。
３．弱视诊断与分类：
（9） 凡眼部无明显器质性病变，矫正视力低于0.9者可诊断为弱视。
（10） 弱视可分：斜视性，屈光不正性，屈光参差性，形觉剥夺性和先天性弱视五种类型。
（11） 弱视的分级：轻度：矫正视力0.8～0.6
中度：矫正视力0.5～0.2
重度：矫正视力≤0.1
【 治 疗 】
治疗前需确定弱视的分类，注视性质，治疗期间定期检查裸眼，矫正视力，眼底及注视性质，并每隔半年至１年散瞳验光一次，了解屈光状态，随时依屈光变化调整眼镜，在矫正屈光不正的基础上根据不同注视性质选用不同的治疗方法：
１．中心注视性弱视
（1） 常规遮盖疗法：适用单眼性弱视，可采用全遮盖或部分时间遮盖。治疗期间一定要定期复诊，应１～２个月复诊１次。
（2） 视觉刺激疗法：（CAM视觉刺激仪）
（3） He-Ne激光治疗与闪烁红光治疗。
（4） 药物及压抑疗法。
２．傍中心注视性弱视
（1） 后像疗法：应由医生或技术人员操作。
（2） 红色滤光镜片法：适宜单眼性弱视。
（3） 综合疗法：可采用遮盖、后像、光刷、红闪等综合治疗。
眼球震颤
【 诊 断 】
１．病史：注意发病年龄，发病时情况，视功能情况，病程变化规律，有无其他神经紊乱症状，有无复视、晃视感和其他不适等自觉症状。先天性患者要了解其母孕病史、分娩情况及家族史等。
２．检查：
眼部检查：
（1） 视力及屈光状态的检查：注意除检查右、左眼的单眼视力外，还要检查第一眼位双眼同时注视的视力，并要检查各种头位的最佳视力，近视力以及矫正视力。
（2） 眼震的震型和震颤方向的检查：以区别是跳动型、钟摆型或混合型，并观察是慢相或快相，注意震颤方向是水平、垂直、旋转、斜向还是混合性等。
（3） 眼球运动及眼位检查，代偿头位测定。
（4） 一般外眼及内眼检查，注意有无眼部的先天异常。
（5） 有条件可进行眼震电图（ENG）检查。
全身检查：了解有无先天性其他器官，及有无中枢神经系统病变，有无内耳异常。
【 治 疗 】
１．病因治疗
２．药物治疗：目前临床上尚未被广泛或正式采用，属研究阶段。
３．弱视治疗：通过红闪、视觉刺激疗法等以增进视力。
４．配戴三棱镜，以增进视力及消除代偿头位。
５．手术治疗：通过眼肌手术争取减轻眼震，纠正代偿头位并改善视功能。
（ 吴健芳 ）
第五十六章 眼科手术与麻醉
第一节 手术医疗常规
住院病人手术前后医疗常规
【 术前医疗常规 】
１．详细了解病史，进行细致的全面体格检查和眼部检查，特别要注意体温、血压、心肺功能、泌尿系统功能、全身皮肤有无化脓炎症病灶、眼睑、泪道（尤其慢性泪囊炎）、结膜囊等检查，如有异常应先作适当处理。
２．常规进行血尿常规、出凝血时间、尿糖定性、肝功能测定、心电图等检查。
３．术前常规滴广谱抗生素，如泰利必妥眼水或根据病情与手术的需要滴用其他眼药水。
４．小儿基础麻醉术前，应请麻醉师会诊，排除全身疾患，决定能否行眼部手术。
５．手术者对待患者的每一次手术应有高度责任感，术前务必充分了解病情，亲自检查，根据具体情况作出手术计划，对于复杂疑难病例，或有较大风险的病例，应在专业组内作术前讨论或全院会诊讨论，病历上应详细记录讨论结果，并向病人家属或单位负责人交待清楚，取得他们的理解支持，并签名保证才能进行手术。
６．术前应和病人家属解释手术目的，预后及可能出现的意外，解释手术预后时，既不要作任何保证，也不能将危险性夸大，以免令家属或单位负责人失去手术信心。
７．办理术前签证，签证时应检查家属与病人的关系，签证的意见及日期是否齐全。
８．术前应向病人做好思想工作，说明手术的理由，根据病人的心理情况，消除病人的顾虑，增强病人手术信心，争取病人与医务人员合作，训练眼球配合手术运动，使病人在手术台上能配合自如。
９．如病人对手术有顾虑，精神较紧张，除了充分做好思想工作外，术前一晚给予适量镇静剂，使病人安静入睡，以免术时病人因过于紧张而影响手术操作。
10．术前一日病人应沐浴、洗头、更衣。男病人头发过长应劝其理发。年轻女病人应了解月经情况，如手术当天来月经，除急诊手术外，应改期手术。
11．根据手术需要和病人情况术前一小时肌注止血剂和镇静剂，如眼压高应滴注甘露醇降低眼压，应用车床送入手术室，以免病人发生昏倒意外。如有可能出血多者，术前备血。
12．根据病情需要结膜囊内滴散瞳或缩瞳药，术前半小时用消毒肥皂水擦洗眼睑皮肤，用1/7000升汞及生理盐水冲洗结膜囊包眼送手术室。
【 术后医疗常规 】
１．手术完毕结膜下常规注射庆大霉素2万单位及地塞米松2.5mg，使用广谱抗生素眼药膏。根据病情需要加散瞳或缩瞳眼药膏，包眼或加压包扎术眼或双眼。
２．病人回病房后，根据手术情况，开出护理级别，交待病人注意事项，争取病人配合，尽量少活动，以免影响创口愈合或出血。
３．根据病情需要可使用抗生素、皮质类固醇止血药及其它药物。
４．术后次日换药，根据病情需要持续包眼或解除包眼后应滴抗生素或抗生素和激素眼药水，晚上使用抗生素和激素眼药膏。
５．换药时应严密注意有无感染征、视力情况、创口、角膜、前房、瞳孔及玻璃体情况。如术后48小时术眼突然出现剧烈眼痛，应警惕早期感染的可能性，应解开眼包，细致检查。如有可疑应采取必要的治疗，并密切观察病情发展。
６．小儿基础麻醉后回病房应在治疗室观察，并做好必要的抢救准备。手术者应有一人随病人回病房观察，直到病人能叫醒时才能送回病房，并向病人家属交待注意事项。
７．出院前应和病人或家属交待回去注意问题及复诊时间，并开具住院证明。
门诊病人手术前后医疗常规
【 术前医疗常规 】
１．根据手术复杂程度，病人年龄和身体情况做好必要的体格检查和血尿常规及出凝血时间检查，特别要注意体温、血压、心肺功能、有无出血性疾病、药物过敏史。
２．术前常规用广谱抗生素眼药水滴眼２～３天，如属化脓性炎症疾病手术者，术前应使用全身抗生素治疗４～５天，使炎症局限才能手术。
３．主刀医生应将手术方式、切除范围、估计对邻近器官或组织功能有无影响，术后是否会遗留瘢痕或畸形在病历上记录清楚，有些情况还要向病人或家属做好解释，取得他们的理解。
４．术前根据病情需要，使用止血剂和镇静剂，术前半小时用消毒肥皂水和生理盐水擦洗眼睑及附近皮肤，再用1/7000升汞液及生理盐水冲洗结膜囊，包眼后送入手术室。
【 术后医疗常规 】
１．术后即向病人或家属交待回去的注意事项，有问题即来急诊室诊治。
２．根据病情和手术情况使用止血药和抗生素药物，适当给予止痛药。
３．术后第一天起每天或隔天换药，细致观察术眼有无感染征，如有可疑应做适当处理，交待拆线复诊时间。
（ 冯其高 成洪波 ）
第二节 手术麻醉法
【 表面麻醉 】
１．常用的麻醉药物有的卡因、利多卡因，根据病人情况选用。
２．此类麻醉药均有一定的毒性，用量应严格控制，每次滴眼后应压迫泪囊区，以防流入咽喉部吸收中毒，小儿和老人更应注意毒性作用的观察。
３．为达到良好的麻醉效果，滴眼前应先拭干眼泪，然后拨开下眼睑，把药滴在下结膜囊，轻轻闭合眼睑，通常隔1～2分钟滴一次，共3～5次。
【 局部麻醉 】
１．眼科常用利多卡因、布比卡因作局部麻醉，根据病人情况选用，用药前应询问病人有无过敏史，必要时作皮试。
２．此类麻醉药物均有毒性，要严格控制用量，同时注意药物浓度。
３．为了延长麻药的吸收以延长麻醉时间和减少中毒机会，可在麻药中加入1mg/ml肾上腺素，一般在10毫升药液中加入肾上腺素３小滴，但对高血压、甲状腺功能亢进者应避免使用，青光眼和斜视手术不宜加肾上腺素。
４．球结膜下注射：用左手食指和拇指分开上下睑，嘱患者向注射对侧看，充分暴露球结膜，右手持注射器，针头斜面向上，与眼球壁呈150度进针，将球结膜稍挑起，缓慢注入药物。
５．球后麻醉：于眼眶下缘外1/3与中1/3交界处垂直进针约1cm将针头略向内上方倾斜，沿眶壁向眶尖继续进针，深达至3～3.5cm，抽吸无回血，缓慢注入药液，一般药量为3ml。
６．球周麻醉：注射部位不仅局限于颞下方，也可注射于颞上、鼻上或鼻下，进针深度约2cm。其可以减少球后出血的发生，不增加眶压具有较大的安全性。
７．不要把麻药直接注射在感染的炎症组织内，因炎症区充血容易吸收麻药，且有使感染扩散的危险。
８．进针途径较长时，可先在刺入点皮内注入小量麻药，然后再进针以减少疼痛。
９．24小时内麻醉药最大剂量：普鲁卡因不能超过1.0克(20mg/ml的药液50ml)，利多卡因不能超过0.5g(20mg/ml药液25ml)。小儿和年老者注意减量。
【 全身麻醉 】
眼科常用的全身麻醉有氯胺酮麻醉、硫喷妥钠麻醉等适用小儿、精神紧张的病人或较复杂的眼眶手术。
麻醉前医疗常规
1．全身体格检查包括呼吸系统、循环系统、血尿常规检查，特别要注意有无呼吸系统及心功能情况，必要时请有关科室会诊。
2．应向家属及单位负责人说明全身麻醉的情况及可能出现的意外，取得他们同意并签字方可执行。
3．术前一天要注意体温、呼吸情况，如有发热和咳嗽应该改期手术。
4．手术前应先请麻醉师会诊，决定麻醉方式及麻醉前用药。
5．麻醉前６～８小时开始禁食一切食物和水，按麻醉师的医嘱于手术前30～45分钟执行用药。
6．病房应做好病人的一切急救准备如吸痰机、急救药物等。
麻醉后的医疗常规
１．全麻病人术后应在复苏室监护，待病人苏醒后，由麻醉师、手术室护士送回病房。
２．病人送回病房后，护士应详细听取麻醉师的交班，检查体温、脉搏、呼吸和血压。
３．应向病人及家属交待病人清醒后才能进食，以免发生呛咳或呼吸道阻塞，如病人有躁动，应防止病人抓脱眼部敷料或碰伤术眼。
４．病人常有呕吐，应使病人采取平卧位，头稍向健侧，保持呼吸道通畅，发生呕吐时，须防止吸入呕吐物及污染手术眼。
（ 司马晶 ）
编辑张早刚律师
