普通外科疾病诊疗规范
第十三章 普通外科疾病
第一节 甲状腺疾病
甲状舌骨囊肿
【 病史采集 】
1．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。
2．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。
3．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。
【 体格检查 】
1．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。
2．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。
3．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。
【 辅助检查 】
1．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。
2．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。
3．必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。
【 诊断与鉴别诊断 】
根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。
【 治疗原则 】
1．确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。
2．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。
【 疗效标准 】
1．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。
2．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。
3．未愈：囊肿未切除、症状无改善。
【 出院标准 】
治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。
结节性甲状腺肿
【 病史采集 】
1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。
2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。
3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。
【 体格检查 】
1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。
2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。
【 辅助检查 】
1．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。
2．B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。
【 诊 断 】
1．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。
2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。
3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。
4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。
【 鉴别诊断 】
结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。
2．手术疗法：
（1）手术适应证：
1）对邻近器官有压迫症状者；
2）胸骨后甲状腺肿；
3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；
4）并发甲状腺机能亢进者；
5）疑有恶变者。
（2）术式选择：
一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。
【 疗效标准 】
1．治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。
2．好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。
3．未愈：症状未改善。
【 出院标准 】
治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。
甲状腺机能亢进症
【 病史采集 】
1．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。
2．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。
3．是否伴眼征。
【 体格检查 】
1．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。
2．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。
3．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。
【 辅助检查 】
1．测基础代谢率。
2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。
3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。
4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。
5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。
【 诊 断 】
1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。
2．诊断条件：
（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。
（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。
（3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。
（4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢； ＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。
（5）甲状腺摄131Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。
（6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。
【 鉴别诊断 】
1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。
2．以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。
3．以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。
4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。
5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。
【 治疗原则 】
1．非手术疗法：
（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。
（2）放射性同位素碘疗法。
2．手术治疗：
甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。
（1）手术适应证：
1）继发性甲亢或多功能腺瘤；
2）中度以上的原发甲亢；
3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；
4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者；
5）妊娠早、中期又符合上述指征者；
6）有恶变可能者。
（2）手术禁忌证：
1）青少年甲亢；
2）症状较轻者；
3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；
4）合并恶性突眼；
5）术后复发者。
3．术前准备：
（1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。
（2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括：
1）颈部Ｘ线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。
2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。
3）喉镜检查，确定声带功能。
4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。
5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。
（3）药物准备：
1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服碘时间2～3周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。
2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂1～2周，再行手术。
3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂1～2周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。
4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在4～7天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前1～2小时。
（4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次／分以下，BMR＋ 20％以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正常；
2．好转：临床症状改善，甲状腺功能正常或接近正常，或留有并发症未愈；
3．未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。
【 出院标准 】
达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊继续治疗者。
（ 佟建蒙 徐 敏 ）
甲状腺腺瘤
【 病史采集 】
多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。
【 体格检查 】
1．全身检查；
2．局部检查：
（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。
（2）颈淋巴结无肿大。
【 辅助检查 】
1．声带检查：了解声带运动情况。
2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。
3．B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。
4．ECT：鉴别良恶性。
5．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。
6．常规普外科术前检查。
【 诊 断 】
根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。
【 鉴别诊断 】
1．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。
2．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。
【 治疗原则 】
因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。
【 疗效标准 】
1．治愈：完整切除，切口愈合；
2．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；
3．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。
甲状腺癌
【 病史采集 】
1．有下列情况者应高度怀疑：
（1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节；
（2）成年男性，甲状腺内的单发结节；
（3）同位素扫描为冷结节，10％冷结节为癌肿。
2．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。
【 体格检查 】
1．全身检查；
2．局部检查：
（1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。
（2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。
（3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。
（4）注意有无呼吸困难。
（5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。
【 辅助检查 】
1．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。
2．胸透或照片检查肺部有无癌转移。
3．颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。
4．同位素碘131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。
5．必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。
6．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。
7．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。
【 诊 断 】
根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。
【 鉴别诊断 】
1．甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。
2．甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。
3．慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。
【 治疗原则 】
1．手术治疗：
（1）乳头状腺癌：
1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。
2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。
（2）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。
（3）未分化癌：发展甚快，2～3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。
（4）髓样癌 积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。
2．晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。
3．转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。
【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除手术，切口愈合；
2．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；
3．未愈：非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。
（ 李 戎 ）
第二节 乳腺疾病
急性乳腺炎和乳腺脓肿
【 病史采集 】
1．多见于初产妇的哺乳期；
2．乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；
3．严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。
【 体格检查 】
1．病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；
2．脓肿形成后局部可有波动感；
3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。
【 辅助检查 】
1．普外科术前常规检查；
2．B超检查：脓肿形成后，可见液平段；
3．穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。
【 诊 断 】
1．产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热；
2．体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；
3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。
【 鉴别诊断 】
1．炎性乳腺癌；
2．慢性乳腺炎及脓肿形成。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；
（2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散；
（3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。
2．手术治疗：
（1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；
（2）手术方式：
1）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：
2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅；
3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。
【 疗效标准 】
1．治愈：非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合；
2．好转：症状减轻、或引流脓液减少；
3．末愈：末治疗者。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
乳腺囊性增生病
【 病史采集 】
1．多为育龄期妇女发病；
2．乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部；
3．疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性；
4．肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；
5．偶有浆液性乳头溢液。
【 体格检查 】
1．乳房外观正常；
2．在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧；
3．腋窝淋巴结不大。
【 辅助检查 】
1．近红外线乳房扫描；
2．B型超声波检查；
3．乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。
【 诊 断 】
1．育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；
2．体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度；
3．腋窝淋巴结不大。
【 鉴别诊断 】
1．乳腺纤维瘤；
2．乳腺导管内乳头状瘤；
3．乳腺癌。
【 治疗原则 】
1．可服用维生素E及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；
2．症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程；
3．不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失、肿块缩小；
2．好转：症状减轻、肿块缩小；
3．末愈：症状、体征无变化或加重者。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
乳腺纤维腺瘤
【 病史采集 】
1．发病年龄多见于20～25岁；
2．多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。
【 体格检查 】
1．乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般在2～5cm之间，无压痛；
2．腋窝淋巴结不大。
【 辅助检查 】
1．B型超声检查；
2．近红外线乳房扫描；
3．乳腺钼靶X线摄片；
【 诊 断 】
1．患者为青年女性；
2．乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。
【 鉴别诊断 】
1．乳腺囊性增生症；
2．乳腺癌。
【 治疗原则 】
手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。
【 疗效标准 】
1．治愈：切除肿瘤、切口愈合；
2．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；
3．未愈：未治疗者。
【 疗效标准 】
达临床治愈好转疗效者。
乳腺导管内乳头状瘤
【 病史采集 】
1．乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失；
2．部分患者有乳房疼痛。
【 体格检查 】
1．检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染；
2．部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节；
3．压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；
4．检查时局部可有轻微压痛。
【 辅助检查 】
1．乳头溢液细胞学检查；
2．X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；
3．必要时ECT乳腺肿瘤显像；
4．B型超声波检查；
5．普外科术前常规检查。
【 诊 断 】
1．由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色；
2．在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块；
3．经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。
【 鉴别诊断 】
1．乳腺癌；
2．乳腺囊性增生症。
【 治疗原则 】
1．定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术；
2．多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。
【 疗效标准 】
1．治愈：切除肿瘤、切口愈合；
2．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；
3．未愈：未治疗者。
【 出院标准 】
达到临床治愈、好转疗效者。
乳 腺 癌
【 病史采集 】
1．乳腺癌的易感因素（高危因素）；
（1）家族有患乳腺癌者；
（2）月经初潮较早或绝经较晚者；
（3）未婚、未育或高龄初产者；
（4）一侧乳腺癌经治疗后；
（5）患乳腺增生病者；
（6）放射性大剂量或长期接触者；
（7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。
2．无意中发现乳房肿块、无痛；
3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。
【 体格检查 】
1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变；
2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；
3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。
【 辅助检查 】
1．X线检查：钼靶X线摄片；
2．B型超声检查；
3．近红外线扫描；
4．ECT全身显像检查有无骨转移；
5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；
6．普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。
【 诊 断 】
根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。
【 鉴别诊断 】
乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。
1．乳腺癌的临床分期：
（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径 < 3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；
（2）第二期：癌瘤直径 < 5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结；
（3）第三期：癌瘤直径 > 5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动；
（4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。
2．乳腺癌TNM分期法：
TO：原发癌瘤未查出；
Tis：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）；
T1：癌瘤长径 < 2cm；
T2：癌瘤长径2～5cm;
T3：癌瘤长径 > 5cm，炎性乳腺癌亦属之；
T4：癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁（肋骨、肋肌、前锯肌）；
N0：同侧腋窝无肿大淋巴结；
N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动；
N2：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连；
N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移；
M0：无远处转移；
M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移；
根据以上情况进行组合，把乳腺癌分为以下各期：
O期：TisNoMo；
I期：T1NOMO；
Ⅱ期：T0T1N1M0、T2N0N1M0、T3N0M0；
Ⅲ期：T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NM0，任何TN3M0；
Ⅳ期：包括M1在内的任何TN组合。
【 治疗原则 】
1．手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：
（1）I期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；
（2）Ⅱ期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗；
（3）Ⅲ期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗；
（4）Ⅳ期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；
（5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。
2．药物化疗：
常用的抗癌药有环磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、复方新水仙（CO）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下：
（1）术前化疗常用方案：CMF、COC方案；
（2）术后常用方案：CMF、CAF方案；
（3）放射治疗常用于术后；
（4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者；
（5）乳腺癌综合治疗见表。
注：（1）AL=腋窝淋巴结；
（2）化疗时间多为1年，Ⅳ期患者的化疗持续时间依病情而定。
【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除手术，切口愈合；
2．好转：姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小；
3．未愈：非手术治疗肿块未缩小或未治疗。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
（ 周冬仙 余小舫 ）
第三节 胃、十二指肠疾病
胃、十二指肠溃疡
【 病史采集 】
1．反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；
2．胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解；
3．十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解；
4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。
【 体格检查 】
1．全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大；
2．注意有无胃蠕动波和胃震水音；
3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限；
4．上腹部是否可触及肿块。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
（1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖；
（3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。
2．影像学检查：
（1）胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查；
（2）X线钡餐检查；
（3）手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。
【 诊 断 】
1．根据病史和体征；
2．胃镜检查发现粘膜溃疡；
3．钡餐检查发现龛影。
【 鉴别诊断 】
1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎；
2．胃肿瘤；
3．胃或十二指肠憩室；
4．胃下垂；
5．胃泌素瘤；
6．慢性胆囊炎胆石症。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1）抑酸药物；
（2）胃粘膜保护剂；
（3）抗幽门螺杆菌。
2．手术治疗：
（1）手术适应证：
1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻，或短期内又复发；
2）并发上消化道出血；
3）并发穿孔；
4）胃溃疡不能排除恶变；
5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻；
6）巨大溃疡或穿透性溃疡。
（2）术式选择：
1）胃溃疡：一般采用胃大部切除术，消化道重建首选Billroth I式；
2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A），高选择性迷走神经切断术（HSV）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSV AP）。
3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。
【 疗效标准 】
1．治愈：术后症状消失、切口愈合、无并发症；
2．好转：非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术；
3．末愈：末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。
【 出院标准 】
达到治愈或好转疗效者。
( 麦沛成 )
胃 癌
【 病史采集 】
1．胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。
2．随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。
3．遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：
（1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者；
（2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；
（3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。
【 体格检查 】
1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；
2．腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；
3．直肠指检。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
（1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；
（2）胃液分析。
2．器械检查：
（1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影；
（2）腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；
（3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。
【 诊 断 】
1．早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；
2．体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；
3．实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；
4．X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；
5．纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确；
6．腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期；
7．个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。
【 鉴别诊断 】
1．胃溃疡；
2．胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。
【 临床病理分期 】
根椐术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期：
T1浸润至粘膜或粘膜下层；
T2浸润至肌层或浆膜下；
T3穿透浆膜层；
T4侵及邻近组织和器官。
根据淋巴结（N）转移可分为：
N1指距原发肿瘤3cm以内的淋巴结转移；
N2指距原发肿瘤3cm以外的淋巴结转移；包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结；
M0无远处转移；
M1有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。
病变局限于粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌”，其余称“进展期胃癌”。
【 治疗原则 】
1．基本原则：
（1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；
（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗；
（3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；
（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑；
（5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。
2．胃癌手术方案选择：
（1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胃癌，可行D1手术；已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，可行D2手术；浸出浆膜面而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D3+或D3手术。已浸润周围脏器（胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜），同时有第3站淋巴结转移的IV期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应＞3cm；浸润型癌应＞6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3～6cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠3～4cm；
（2）姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式；
（3）胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻；
（4）胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。
【 疗效标准 】
1．治愈：根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严重手术并发症者；
2．好转：姑息性手术后原有临床症状消失或缓解；
3．未愈：治疗无效或末治疗者。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
（ 夏利刚 余小舫 ）
第四节 肠 疾 病
肠 梗 阻
【 病史采集 】
1．腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。
2．呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。
3．腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。
4．停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。
【 体格检查 】
1．全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。
2．腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。
3．肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na＋、K＋、Cl－检验，呕吐物和粪便隐血试验。
2．X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。
【 诊 断 】
根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。
【 鉴别诊断 】
急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。
【 治疗原则 】
解除梗阻，矫正全身生理紊乱。
1．非手术治疗：
（1）适应证：
1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；
2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等；
3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。
2．治疗方法：
（1）肠减压。
（2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。
（3）防治感染。
（4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24～ 48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过4～6小时。
3．手术治疗：
（1）适应证：
1）各种类型的绞窄性肠梗阻；
2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻；
3）非手术治疗无效的肠梗阻。
（2）手术方式：
1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。
2）肠切除肠吻合术。
3）短路手术。
4）肠造瘘术或肠外置术。
5）小肠折叠术。
【 疗效标准 】
1．治愈：梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。
2．好转：梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。
3．未愈：手术后出现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。
【 出院标准 】
已确定治愈或好转者。
急性阑尾炎
【 病史采集 】
1．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。
2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。
3．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。
4．可有类似腹痛史。
5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。
【 体格检查 】
1．全身情况；
2．局部检查：
（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。
（2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。
（3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。
2．必要时B超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。
【 诊 断 】
根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。
【 鉴别诊断 】
1．胃十二指肠溃疡穿孔。
2．右侧输尿管结石。
3．妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，急性输卵管炎等。
4．急性肠系膜淋巴结炎。
5．其它：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1）适应证：
1）急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块；
2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎；
3）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察12～24小时病情有发展趋势者考虑手术。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）化脓性或坏疽性阑尾炎；
2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎；
3）复发性阑尾炎；
4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；
5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎）。
（2）手术方式：阑尾切除术。
【 疗效标准 】
1．治愈：
（1）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。
（2）非手术治疗后，症状体征消失。
2．好转：
（1）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。
（2）非手术治疗后，症状体征减轻。
（3）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。
3．未愈：腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，出现严重并发症，如肠瘘，肠梗阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。
【 出院标准 】
治愈好转或并发症基本治愈者。
急性出血坏死性肠炎
【 病史采集 】
1．常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多。
2．发病急骤，腹痛多由脐周或上中腹开始，阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。
3．发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。
【 体格检查 】
1．中等度发热、体温少数达41℃，出现严重毒血症和休克表现。
2．腹部压痛，早期不固定，稍晚出现反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，偶有亢进表现，有时触到伴有压痛的包块。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、白细胞中度升高。粪常规：大便肉眼带血或潜血阳性。大便培养部分有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。
2．X线腹部平片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等改变。肠穿孔后出现气腹征。
【 诊 断 】
主要依靠临床症状和体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或早期中毒性休克者，均应考虑本病的可能。根据临床特点可归纳为四型：腹泻便血型、腹膜炎型、毒血症型、肠梗阻型。
【 鉴别诊断 】
肠套叠、中毒性菌痢、急性肠梗阻、节段性肠炎、肠型过敏性紫癜。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1）治疗原则：抢救休克、纠正水和电解质紊乱、控制感染、减轻消化道负担、改善中毒症状和增强身体抵抗力。
（2）治疗方法：
1）禁食，胃肠减压；
2）输液、维持水和电解质平衡，少量重复输血，长时间禁食者适当予全静脉营养(PTN)；
3）抢救中毒性休克；
4）广谱抗生素加甲硝唑以抑制肠道细菌生长；
5）其它：中医疗法、对症处理等。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）有明显的腹膜刺激征或疑有肠坏死、肠穿孔；
2）不能控制的肠道大出血；
3）有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重；
4）经积极非手术治疗，全身中毒症状进一步加重，局部体征无好转。
（2）手术方式：
1）0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因肠系膜根部封闭；
2）一期肠切除吻合术；
3）肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。
【 疗效标准 】
1．治愈：
（1）切除病变肠管后症状消失，无并发症。
（2）非手术治疗，症状、体征消失。血象正常，大便潜血阴性。
2．好转：
（1）行探查或姑息性手术后，病情好转。
（2）非手术治疗症状、体征显著改善，大便次数、性状及常规检查接近正常。
3．未愈：症状、体征未得到控制，出现严重并发症。
【 出院标准 】
治愈、好转或并发症基本治愈。
（ 黄文坚 ）
结直肠癌
【 病史采集 】
1．排便习惯改变和大便带血；
2．腹痛和腹部不适；
3．腹部肿块；
4．急、慢性肠梗阻症状；
5．贫血等慢性消耗性表现；
6．急性结肠穿孔和腹膜炎表现；
7．必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；
8．有无结肠癌家族史。
【 体格检查 】
1．全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度；
2．直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。
【 辅助检查 】
1．大便常规加隐血试验；
2．CEA测定；
3．钡灌肠检查；
4．纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；
5．B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；
6．CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；
7．必要时ECT检查，了解骨转移情况；
8．普外手术前常规检查。
【 诊 断 】
根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。
【 鉴别诊断 】
应与以下疾病鉴别诊断：
1．慢性结肠炎、克隆病等；
2．慢性痢疾；
3．阑尾周围脓肿；
4．肠腔内良性肿瘤和息肉。
结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。
5．Dukes ’A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：
（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；
（2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；
（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。
6．Dukes’B期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移；
7．Dukes’C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：
（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；
（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。
8．Dukes’D期：癌肿已有远处转移者。
【 治疗原则 】
1．手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；
2．术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；
3．手术方式：
（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：
结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。
直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的Dukes B、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。
（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。
（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，1～3个月后行二期切除术。
（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于Dukes’B、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。
辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。
【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除手术，切口愈合。
2．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。
3．未愈：非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。
（ 王先明 ）
第五节 肛门疾病
痔
【 病史采集 】
1．便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。
2．痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。
3．疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。
4．瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，患者极为难受。
【 体格检查 】
1．肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。
2．直肠指检：指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是要除外直肠癌和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。
3．肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小及部位。
【 辅助检查 】
1．手术前常规检查。
2．全身检查。
【 诊 断 】
根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：
1．内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。
2．外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。
3．混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。
【 鉴别诊断 】
1．直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡，质脆、易出血。
2．直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。
3．肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。
【 治疗原则 】
痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非痔根治术。因此，解除痔的症状较痔的大小变化更有意义，并被视为治疗效果的标准。
1．无症状的痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。
2．内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。
3．当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。
痔治疗方法很多，可以根据病情来选择。
1．保守疗法：
（1）内服药；
（2）栓剂；
（3）熏洗剂；
（4）外用药；
（5）扩肛疗法。
2．手术疗法：
（1）枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；
（2）注射法：适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）都不宜用注射治疗；
（3）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；
（4）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；
（5）切除法：适应证：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；
（6）冷冻法；
（7）激光切除法。
【 疗效标准 】
1．治愈：经治疗后，症状、体征消失，无并发症。
2．好转：经治疗后，症状、体征改善。
3．未愈：未经治疗，症状、体征无改善。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转，病情稳定者。
肛 裂
【 病史采集 】
1．疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时，粪块刺激溃疡创面的神经未梢，立即感到肛门灼痛，但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，可持续半小时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。
2．便秘：因肛门疼痛不愿排便，久而引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此形成恶性循环。
3．便血：排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。
4．肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。
【 体格检查 】
1．全身检查；
2．局部检查：
急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反复发作，底深、不整齐，上端常有肥大肛乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂三联征，在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。
【 辅助检查 】
手术前常规检查。
【 诊 断 】
根据排便疼痛史，有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期，既不难诊断。局部检查发现肛裂“三联征”，则诊断明确。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应考虑可能是肠道炎性疾病（如克隆病、结核及溃疡性结肠炎等）、肿瘤或性病的早期表现，特别是克隆病更有此特点，必要时可做活组织检查。
【 治疗原则 】
治疗原则是：软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下。
1．保持大便通畅：口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增加多纤维食物和培养良好的大便习惯，逐步纠正便秘。
2．局部坐浴：排粪前后用高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁，同时起到促进局部血液循环和松弛内括约肌的作用。
3．肛管扩张：适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。
4．手术疗法：
对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。
（1）肛裂切除术 切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳头，并垂直切断部分内括约肌，使之形成一新鲜创面而自愈。
（2）内括约肌切断术 内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。
（3）后位内括约肌切断术：
1）侧位开放性内括约肌切断术；
2）侧位皮下内括约肌切断术。
【 疗效标准 】
1．治愈：经治疗后，症状消失，创面愈合。
2．好转：经治疗后，症状减轻。
3．未愈：未经治疗，症状无改善。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转者。 （ 王 东 余小舫 ）
肛 瘘
【 病史采集 】
1．多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。
2．肛旁反复流脓、出血。
3．局部常有瘙痒。
【 体格检查 】
1．肛门周围见1个或多个瘘口，挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出，常可扪及一条索状物进入肛管内。
2．直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口，用探针自外口探入，手指可有感觉，此为完全性肛瘘。
【 辅助检查 】
1．Ｘ线检查，胸部透视或照片，以排除有无肺结核，如有肺结核应检查局部是否为结核性肛瘘，瘘管造影有助于诊断。
2．直肠镜检查，注意有无内口和内口距肛缘距离。
【 诊断与鉴别诊断 】
根据上述病史，体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。
【 治疗原则 】
1．如肛瘘外口有炎症，可用高锰酸钾坐浴，每晚和便后各一次，待炎症消失后手术治疗。
2．手术治疗：应找到瘘道内口，切除或切开全部瘘管，才能根治。
（1）瘘管切开术：适用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1/3的瘘管。
（2）挂线疗法：适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘。
（3）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，全部切除瘘管。
3．结核性肛瘘：先治愈肺结核后，再行肛瘘的治疗，否则手术后易复发。
【 疗效标准 】
1．治愈：去除病灶，症状体征消失。切口愈合良好。
2．好转：病因明确，治疗后症状好转。
【 出院标准 】
达到临床治愈、好转标准，切口愈合，可出院。
肛管直肠周围脓肿
【 病史采集 】
1．肛门周围疼痛、发胀，排便或行走后加重。
2．严重者发热，白细胞升高等全身症状。
【 体格检查 】
肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热，数天后局部变软，可抽出脓液。肛门指检可触及痛性肿块。
【 辅助检查 】
实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞增多。
【 诊断与鉴别诊断 】
根据病史、体检和局部抽出脓液，可作出诊断和鉴别诊断。
【 治疗原则 】
1．非手术疗法：有全身症状者，应口服或注射抗生素。
2．手术治疗：脓肿形成者应早期行切开引流术。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，创口完全愈合。
2．好转：症状基本消失，创口未完全愈合或形成肛瘘。
【 出院标准 】
达到临床治愈和好转标准便可出院。
（ 王 东 ）
肛 管 癌
【 病史采集】
1．持续性疼痛，便后加重。
2．少量便血，逐渐加重。
3．大便习惯改变，次数增多，有排粪不净感。
【 体格检查 】
1．全身检查。
2．直肠指检：可扪到肿块，早期呈疣状、可活动，若形成溃疡，则有压痛。
【 辅助检查 】
1．手术前各项常规检查。
2．病理组织检查。
【 诊 断 】
根据临床症状及局部检查所见，最后据病理组织检查可确诊。
肛管癌分期：
T1：肿瘤直径＜2cm；
T2：肿瘤直径2～4cm；
T3：肿瘤直径＞4cm，可活动，未侵及阴道，小于肛门周径2/3；
T4a：肿瘤侵及阴道或大于肛门周径2/3；
T4b：肿瘤侵及皮肤、直肠、阴道粘膜或固定。
【 鉴别诊断 】
1．直肠癌：可侵犯到肛管，确诊靠病理检查。
2．肛门窦道：感染性肛门窦道有时似肛管癌，但肛门窦道多在肛管前、后正中处，并与齿线相连，肛管粘膜完整。活检可证实诊断。
3．恶性黑色素瘤：外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。活检可证实诊断。
【 治疗原则 】
按肿瘤部位、括约肌有无侵犯及腹股沟淋巴结有无转移而定治疗方法。
1．局部切除：仅少数肛管鳞癌适用于局部切除疗法，如肿瘤小、表浅、可以活动、活检证实肿瘤细胞分化良好。
2．腹会阴联合切除加永久性人工肛门（Miles手术）：为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳治疗方法。
3．放疗及化疗。
【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除，切口愈合，无并发症。
2．好转：姑息性切除，症状减轻。
3．未愈：非手术治疗，或未治疗。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转，病情稳定，可出院。
（ 王 东 余小舫 ）
第六节 肝脏疾病
细菌性肝脓肿
【 病史采集 】
1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。
2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。
【 体格检查 】
1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。
2．肝肿大和肝区叩痛。
3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。
4．巩膜或皮肤黄染。
【 辅助检查 】
1．白细胞计数增高，核左移。
2．血红蛋白降低。
3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。
4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。
5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。
6．必要时可进行CT检查。
【 诊 断 】
诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。
【 鉴别诊断 】
1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。
2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出现。
3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。
【 治疗原则 】
1．非手术疗法：
（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）非手术治疗无效者；
2）单个较大脓肿；
3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；
4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。
（2）手术方式：
1）经皮肝脓肿穿刺引流术；
2）肝脓肿切开引流术；
3）肝部分切除术。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。
2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。
3．未愈：症状加重，脓腔扩大。
【 出院标准 】
治愈或好转者可出院。
原发性肝癌
【 病史采集 】
1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。
2．乙型肝炎病毒感染病史。
3．有无肺、胃、脑转移症状。
【 体格检查 】
1．肝肿大或上腹部肿块。
2．有无肝硬化及门脉高压的体征。
3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。
4．有无其他脏器转移的体征。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：
1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。
2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。
3）血清AFP > 400ng/ml；或 > 200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。
2．影像学定位检查：
（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。
（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm病变。
（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。
（4）选择性肝动脉造影，对 < 2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。
（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。
【 诊 断 】
1．病理诊断：
（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。
2．临床诊断：
临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法 > 400ng/ml者，或>200ng/ml持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。
【 鉴别诊断 】
1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。
2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。
【 治疗原则 】
1．非手术疗法：
（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。
1）中、晚期肝癌不能切除者；
2）肝癌切除术后复发者；
3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；
4）肝内转移结节不适宜切除者。
（2）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：
1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；
2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；
3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。
（3）放射治疗。
（4）中医中药治疗。
（5）免疫治疗。
2．手术治疗：
（1）手术切除适应证：
1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；
2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；
3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；
4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。
（2）切除术式选择：
1）规则性肝切除；
2）不规则性肝切除；
3）二期肝切除；
4）根治性肝切除与姑息性肝切除。
（3）非切除的外科治疗：
1）肝动脉结扎术；
2）肝动脉插管化疗术；
3）术中肝动脉栓塞术。
【 疗效标准 】
1．治愈：肿瘤切除，无并发症，临床症状消失，切口愈合。
2．好转：非手术治疗后症状缓解，肿块缩小或生长速度减慢，疼痛减轻。体重增加。
3．未愈：症状加重，肿瘤增大，远处转移者。
【 出院标准 】
治愈或好转者。
肝海绵状血管瘤
【 病史采集 】
1．多见于中、青年；
2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。
【 体格检查 】
1．上腹部肿块与肝相连；
2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。
【 辅助检查 】
1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。
2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。
3．核磁共振检查。
4．肝动脉造影检查。
【 诊 断 】
主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。
【 鉴别诊断 】
主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。
【 治疗原则 】
1．非手术疗法：
（1）放射治疗。
（2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）瘤体≥5.0cm；
2）瘤体＜4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一并切除；
3）年龄在60岁以下。
（2）手术方式：
1）肝部分切除；
2）肝叶切除；
3）肝血管瘤捆扎术。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。
2．好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。
3．未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。
【 出院标准 】
治愈或好转均可出院。
（ 张敏杰 ）
第七节 胆道疾病
胆囊息肉样病变
【 病史采集 】
1．多为B超检查而发现。
2．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。
3．无症状。
【 体格检查 】
1．右上腹可有深压痛。
2．无体征。
【 辅助检查 】
1．B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。
2．较大病灶可作CT、MRI检查。
【 诊 断 】
1．胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在B超检查时无意发现。
2．如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所出现的症状与胆囊炎相同。
【 鉴别诊断 】
本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可能性较大：
1．有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。
2．直径大于10mm的单个粗蒂或宽基息肉。
3．位于胆囊颈部，B超表现为中低回声为主者。
4．合并有胆囊结石者。
【 治疗原则 】
1．胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超随访，不用治疗。
2．具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于50岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。
3．介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。
【 疗效标准 】
1．治愈：手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。
2．好转：非手术治疗、症状减轻。
3．未愈：未治疗者。
【 出院标准 】
达到治愈标准者可出院。
胆囊炎、胆囊结石
【 病史采集 】
1．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。
2．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。
3．过去有无类似发作史。
【 体格检查 】
1．全身检查。
2．腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。
【 辅助检查 】
1．普外科术前常规检查。
2．肝、胆B超，口服或静脉胆囊造影。
3．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。
【 诊 断 】
1．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。
2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。
3．B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。
4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。
【 鉴别诊断 】
1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；
2．急性胰腺炎；
3．肾绞痛、急性阑尾炎；
4．肺炎、心肌梗塞。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1）适应证；
1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；
2）无症状的胆囊结石；
3）作为手术前的准备。
（2）方法：
1）抗感染、解痉、利胆；
2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；
3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。
2．手术治疗：
（1）手术适应证：
1）保守治疗无效的急性胆囊炎；
2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；
3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；
4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；
5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。
3．手术方式：
（1）胆囊切除术。
（2）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。
（3）胆囊造瘘术。适应于：
1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；
2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；
3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。
（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。
【 疗效标准 】
1．治愈：手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。
2．好转：经药物治疗症状及体症基本消失。
3．未愈：未治疗者。
【 出院标准 】
达到治愈或好转疗效者。
肝内、外胆管结石、胆管炎
【 病史采集 】
1．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。
2．有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。
3．粪便及小便颜色改变。
【 体格检查 】
1．全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。
2．腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。
【 辅助检查 】
1．普外科术前常规检查；可加作AKP，凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。
2．肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以帮助确定病因。
3．术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。
【 诊 断 】
1．临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。
2．急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP、尿胆原均可升高。
3．B超、PTC或ERCP、CT显示肝内或胆外胆管结石 和/或胆管扩张。
【 鉴别诊断 】
1．肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。
2．各种急慢性肝炎。
3．胆囊炎、胆结石。
4．硬化性胆管炎。
【 治疗原则 】
1．治疗方式选择：
（1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。
（2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。
（3）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发展患者，或入院即表现为AOSC的患者，可经4～6小时准备，待血压稳定后急诊手术。如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术；或选用非手术方法，如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。
2．非手术治疗：
（1）一般措施：
1）抗感染、解痉、降温；
2）禁食、胃肠减压；
3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
（2）非手术胆道减压、取石措施：
1）PTCD；
2）经内镜放置鼻胆管引流或行Oddis括约肌切开取石；
3）经皮、经T管胆道镜取石、引流。
3．手术治疗原则：
（1）尽可能取尽结石；
（2）切除肝内的感染病灶；
（3）解除胆管狭窄及梗阻；
（4）建立通畅引流。
4．手术方式及选择；
（1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术。
（2）经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddis括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux - en - y吻合术。
（3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：
1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T管引流术；
2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；
3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；
4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux- en - y的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。
（4）胆总管切开探查的适应证：
1）既往或现在有黄疸病史；
2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；
3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。
【 疗效标准 】
1．治愈：手术后症状、体征消失，无并发症，切口愈合。
2．好转：经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。
3．未愈：治疗无效者或未治疗者。
【 出院标准 】
达到好转或治愈标准均可出院。
胆管癌和壶腹部癌
【 病史采集 】
1．贫血、消瘦、进行性黄疸。
2．右上腹不适、消化不良、发热。
3．大便浅黄或陶土色，尿色深黄。
【 体格检查 】
1．全身检查。
2．专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。
【 辅助检查 】
1．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT等；
2．B超和/或CT，必要时加做MRI、钡剂十二指肠低张造影；
3．PTC和/或ERCP。
【 诊 断 】
1．临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。
2．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。
3．实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。
4．B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。
5．PTC和/或ERCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。
【 鉴别诊断 】
1．各种黄疸的鉴别。
2．胰头癌。
3．胆总管结石。
4．硬化性胆管炎。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；
（1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。
（2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。
（3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。
2．手术治疗：
（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。
（2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。
（3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。
1）内引流术：根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。
2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U管引流）。
【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失；
2．好转：姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻；
3．未愈：治疗无效或未治疗者。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
（ 余小舫 ）
第八节 胰腺疾病
胰 腺 癌
【 病史采集 】
1．不明原因的体重下降。
2．腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。
3．消化吸收不良、脂痢。
4．黄疸，多呈进行性。
【 体格检查 】
1．腹部肿块，注意是否伴血管杂音。
2．腹胀、腹水。
3．胆囊胀大。
4．黄疸。
【 辅助检查 】
1．肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。
2．癌胚抗原（CEA）测定。
3．大便常规注意脂滴及隐血试验。
4．B超检查。
5．低张十二指肠钡剂造影。
6．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。
7．黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。
8．有条件可作CT、ECT、MRI及超声内镜检查。
9．必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。
10．电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。
【 诊 断 】
根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系。
【 鉴别诊断 】
需要与之鉴别诊断的疾病为：
1．慢性胰腺炎。
2．胰岛肿瘤。
3．胆管下段癌或嵌顿性结石。
4．十二指肠降部及乳头肿瘤。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。
（1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；
（2）应用维生素K，改善凝血机制；
（3）支持、对症治疗；
（4）预防性抗生素应用；
（5）化疗药物敏感性差；
（6）放疗：可在术中进行。
2．手术治疗：
（1）手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例。诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；
（2）手术方式：
1）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除术；
2）胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰头上方淋巴结；
3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌；
4）胆—肠、胃—肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。以缓解胆道和胃十二指肠梗阻；
5）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。
【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发症。
2．好转：姑息性切除肿瘤、症状、体征减轻或仅行胆肠吻合、胃肠吻合、交感神经丛切除等姑息治疗，症状、体征消失。
3．治疗无效、或未治疗者。
【 出院标准 】
达到治愈、好转临床疗效者。
急性胰腺炎
【 病史采集 】
1．腹痛：注意部位、性质、发展速度及伴随症状（恶心、呕吐、发热、黄疸等）；
2．诱因：注意酗酒、暴饮暴食、高脂餐、药物及急性传染病；
3．有无胆道病史及腹部手术、外伤史。
【 体格检查 】
1．腹部压痛及范围，有无肌紧张、反跳痛。
2．腹胀、肠鸣音减弱及移动性浊音。
3．有无Gray～Turner征（腰胁部皮下紫兰色瘀斑）及Cullen征（脐周紫兰着色）。
4．血压、脉搏、体温及神志变化，注意有无休克及意识障碍。
【 辅助检查 】
1．血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶检查。
2．B超或/和CT检查。
3．腹部X线平片检查。
4．血常规，红细胞压积、血糖、血清电解质及血气分析。
5．肝肾功能检查，注意SGOT、LDH升高。
【 诊断与鉴别诊断 】
依据病史、体征及辅助检查，急性胰腺炎诊断多无因难，但需注意其类型。轻型（水肿型）预后良好，重型（出血坏死型）治疗难度大。Ransons 11项指标可帮助分型及判断预后，其中前5项为入院时查，后6项为住院48小时内查，阳性结果3项以内为轻型，≥3项为重型。
附：Ranson指标：
1．年龄在55岁以上。
2．血糖（BS）11μmol/L以上。
3．白细胞（WBC）16 109/L以上。
4．乳酸脱氢酶（LDH）700U/dl以上。
5．谷草转氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上。
6．红细胞压积（Ht）下降10%。
7．血清钙（Ca++）小于2mmo1/L。
8．碱储备（BE）小于—4mmo1/L。
9．尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上。
10．氧分压（PaOz）小于8kPa。
11．体液丢失大于6L。
鉴别诊断的疾病主要有急性胆管炎、急性上消化道穿孔，绞窄性肠梗阻等。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1）禁食、持续胃肠减压。
（2）解痉镇痛，使用杜冷丁应与阿托品同时用。
（3）抑制胰腺分泌，应用5 - FU、H2受体拮抗剂、善得定或施他宁。
（4）抗感染、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。
（5）营养支持。
2．手术治疗：
（1）手术适应证：
1）重症胰腺炎，非手术治疗无效，腹膜刺激征加重；
2）合并胰周感染或胰外器官病变；
3）并发胰腺脓肿；
4）不能排除其它外科急腹症者。
（2）手术方式：
1）胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺部分切除；
2）胆道探查、引流，必要时切除胆囊；
3）减压性胃造瘘；
4）营养性空肠造瘘；
5）腹腔灌洗、引流管放置。
（3）术后处理：
1）同非手术疗法；
2）保持各灌洗、引流管通畅；
3）密切监测病情，注意并发症防治；
4）手术后2周内TPN，2周后经空肠造瘘管注入营养液，由PPN+PEN逐渐过度到TEN。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状、体征消失，手术病人切口愈合，无并发症或并发症消失。
2．好转：症状、体征减轻，或手术并发症稳定，需延期作进一步治疗。
3．未愈：症状、体征加重或未治疗者。
【 出院标准 】
达到临床治愈、好转疗效者。
（ 陈 斌 王成友 ）
第九节 门脉高压症与脾脏疾病
食管、胃底静脉曲张
【 病史采集 】
1．肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、胰腺炎、脾囊肿、先天异常、妊娠、口服避孕药等。
2．肝内性门脉高压。包括：
（1）肝内窦前型门脉高压，如血吸虫性肝纤维化等。
（2）肝内混合型门脉高压，主要见于肝硬化。
（3）肝内窦后型门脉高压，如Budd-Chiari综合征等。
3．特发性门脉高压。
4．上消化道出血病史。
【 体格检查 】
有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水、脾肿大、痔疮等。
【 辅助检查 】
1．B型超声：可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大、梗阻及血栓形成等，但不能直接观察食管、胃底静脉有无曲张。
2．食道钡餐检查：能用于诊断食管静脉曲张，可了解其程度和范围，但现已较少应用。如不具备内镜检查条件，仍是诊断本病的主要检查方法。
3．内镜检查：诊断食管及胃底静脉曲张准确性高。可了解其范围和程度。在条件许可时应争取做此检查，以确定诊断。
4．CT扫描、门脉造影、门脉测压等检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。
【 诊断与鉴别诊断 】
1．食管、胃底静脉曲张本身并无特殊临床表现。如果病人存在可导致门脉高压的病因，尤其是有上消化道出血病史者即应考虑到食管、胃底静脉曲张存在的可能性。
2．辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张存在。
3．内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张，还可以了解其范围和程度。
4．存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底静脉曲张。对于存在门脉高压症病因者应根据情况选择钡餐照片或内镜检查以了解有无食管、胃底静脉曲张。对于上消化道出血者在条件许可时应尽量行急诊内镜检查以明确诊断。
【 治疗原则 】
1．食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。
（1）急救治疗：
1）保持呼吸道通畅，循环监测；
2）恢复血容量，保持红细胞压积在30%以上；
3）放置鼻胃管和尿管；
4）病情许可时可采用侵入性血流动力学监测方法；
5）应考虑输注新鲜冰冻血浆、冷凝蛋白质、血小板等矫治凝血功能；
6）输注葡萄糖、维生素B、K、C等；
7）对躁动病人可酌量应用镇静剂；
8）对肝硬化病人，应注意防治肝性脑病；
9）矫正电解质代谢紊乱；
10）酌情预防性使用抗生素。
（2）内科治疗：
1）胃灌洗；
2）选用垂体后叶素，可用硝酸甘油对抗垂体后叶素的副作用，有条件时可选用生长抑素（或善得定）；
3）气囊压迫：可选用双腔单囊、三腔双囊及四腔双囊管压迫止血。其第一次止血率约80%，再出血者止血率为60%；此外，其可能导致气道填塞等并发症，应高度重视；
4）经内窥镜注射硬化剂疗法：该疗法止血率80%～90%，止血后可重复进行；
5）经皮经肝门静脉穿刺曲张静脉栓塞及经股动脉插管脾动脉栓塞术对于少数病例，在有条件和一定经验的情况下可以考虑采用。
（3）急诊手术：
一般认为食管、胃底静脉曲张破裂出血急诊手术死亡率较高，应争取止血后改善全身情况和肝功能以后再择期手术。非手术治疗不能止血或已经充分术前准备拟施行择期手术时发生的食管、胃底静脉曲张破裂出血应采取手术止血。手术方法有断流术和分流术两类。选择何类手术较好，目前尚有争议。多数人认为在急诊情况下以选择断流术相对较安全，且以胃底贲门门-体循环阻断术为首选术式。
2．食管、胃底静脉曲张的预防性治疗。
（1）药物治疗：可选β受体阻滞剂，硝酸甘油类，钙通道阻滞剂，H2受体拮抗剂，中药等。但疗效尚不肯定。
（2）经内镜注射硬化剂疗法与药物治疗相比，其复发出血率减少一半左右，生存率提高。但复发出血率仍可达40%左右。必须反复进行方可达到较好效果。对于拟做食管横断或分流术者术前不宜用此疗法治疗。
（3）手术治疗：
预防食管、胃底静脉曲张破裂出血的手术方式仍包括断流术和分流术两类；对于肝内性门脉高压，同时伴有晚期肝硬化者，尚可考虑选择肝移植术。
在断流术与分流术的选择方面目前国内尚有争议。近年来选择断流术者有增多，此类术式尤适合一些基层医院采用。原则上应根据病人情况、医院条件和术者经验综合考虑。
【 疗效标准 】
1．治愈：出血停止，症状缓解，曲张静脉消失，无并发症。
2．好转：出血停止或仍有少量黑便，症状缓解，静脉曲张程度减轻，无治疗并发症。
3．未愈：未治疗或治疗无效。
【 出院标准 】
达到治愈或好转标准。
脾肿大、脾功能亢进症
【 病史采集 】
1．注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，这些疾病可引起原发性脾功能亢进症。继发性脾功能亢进症的常见原因是肝硬化门脉高压症，其他原因还有感染、淀粉样变性、淋巴瘤、骨髓增殖症等。
2．本病的主要症状是由于血液红细胞、白细胞和血小板三系中一系、二系或全血细胞减少所产生的相应症状，如乏力、心慌、头昏、易患上呼吸道感染、牙龈及鼻出血、皮肤紫癜等。
【 体格检查 】
脾肿大、脾功能亢进症的临床表现取决于脾肿大和由脾功能亢进所导致的血液有形成分减少的程度。主要可有脉搏偏快、有力，脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃体肿大、心界增大、心脏杂音和病理性心音、脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。同时可能伴有原发疾病的体征，如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄疸、肝掌、痴蛛痣、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征阳性等。
【 辅助检查 】
1．B超检查有助于确定诊断。在条件许可的情况下可做CT或ECT检查。
2．对于原因不清楚的脾肿大，可针对其可能的病因做进一步检查。如溶血象检查、肝功能检查、食道吞钡照片、纤维内窥镜检查。必要时还可行胰腺的B超、CT或MRI检查及脾静脉造影，以了解有无脾静脉梗阻因素存在。
3．对于血液细胞减少而脾肿大不明显、引起脾肿大的原因不明确者尚需行骨髓穿刺检查。必要时尚需做其他的病因相关检查。
【 诊 断 】
1．有引起脾肿大、脾功能亢进症的原发疾病病史。
2．脾肿大、脾功能亢进的临床表现。
3．辅助检查支持脾肿大、脾功能亢进。
【 鉴别诊断 】
在诊断脾肿大、脾功能亢进症时尚需与以下疾病鉴别：脾脏肿瘤、脾脏囊肿、某些感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。
【 治疗原则 】
脾肿大、脾功能亢进症的主要治疗方法是脾切除术。但15岁以下的患者、存在溶血危象者则是手术的禁忌证。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，外周血象恢复正常；脾脏切除，无手术并发症。
2．好转：症状减轻，外周血象回升。
3．未愈：未治疗或治疗后症状、外周血象无明显改善。
【 出院标准 】
达到治愈或好转标准。
血液病脾肿大
【 病史采集 】
是否患有引起脾肿大的血液病，包括良性血液病和恶性血液病。前者有遗传性球形红细胞增多症、症状性椭圆形红细胞增多症、结构性血红蛋白病、地中海贫血、获得性溶血性贫血等。后者包括白血病、慢性骨髓纤维化等。是否存在由这些疾病引起的临床症状。
【 体格检查 】
原发血液疾病的临床体征，脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。
【 辅助检查 】
1．原发血液疾病的检查，如血常规、骨髓穿刺检查等。
2．B 超检查有助于确定脾肿大的诊断。在条件许可和有需要时可做CT、ECT或MRI等检查。
【 诊断与鉴别诊断 】
血液病脾肿大的病因清楚，通常在血液病的诊治过程中已明确诊断。但尚需与门脉高压症、脾囊肿等脾脏占位性病变以及某些感染性疾病所引起的脾肿大相鉴别。
【 治疗原则 】
血液系统疾病种类繁多，不同的血液病所导致的脾肿大是否都适合手术治疗目前尚无定论。选择脾切除术治疗血液病脾肿大有以下几方面的意见：
1．血液病并发脾脓肿、脾梗塞、脾静脉血栓形成引起区域性门脉高压或发生脾破裂者是脾切除的适应证。
2．对于某些血液病，脾切除可能起到改善或“治愈”的效果，被视为脾切除术的相对适应证。这些血液病包括：遗传性球形红细胞增多症，Evans综合征，血栓形成性血小板减少性紫癜，慢性特发性血小板减少性紫癜，温抗体自身免疫性溶血性贫血，某些遗传性红细胞代谢失常性疾病如丙酮酸激酶缺乏症等。
3．脾切除术疗效尚不明确的血液病主要包括：遗传性血红蛋白合成障碍性疾病，如地中海贫血、高雪氏病、慢性粒细胞性白血病、毛细胞性白血病、慢性再生障碍性贫血、骨髓纤维化无明显髓外造血现象者。对以上疾病所致脾肿大，如未发生其他并发症，需根据具体病情权衡利弊以决定是否施行脾切除术。
【 疗效标准 】
1．治愈：脾脏切除，无手术并发症。
2．好转：治疗后脾脏缩小，症状减轻。
3．未愈：未治疗或治疗后症状和体征无明显改善。
【 出院标准 】
达到治愈或好转标准。
（ 傅 林 ）
第十节 腹腔与腹壁疾病
腹部损伤
【 病史采集 】
1．详细了解受伤原因、程度、部位、时间及伤后病情变化。
2．注意神志、腹痛部位、性质及有无胃肠道症状或休克等表现。
【 体格检查 】
1．全面仔细全身检查，了解有无多发伤存在。
2．有无面色苍白、四肢末梢变凉、脉率加快、血压不稳或下降甚至测不到；腹部外形变化、腹式呼吸是否存在，腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度与范围，有无移动性浊音，肝浊音界和肠鸣音变化。
【 辅助检查 】
1．实验室检查血常规、血型、出凝血时间及红细胞压积、电解质、肾功、尿常规、血、尿淀粉酶等。
2．器械检查：胸、腹部平片，必要时可行腹部B超或CT检查。
3．诊断性腹腔穿剌或腹腔灌洗术。
【 诊断与鉴别诊断 】
根据病史、体征及辅助检查结果诊断腹部损伤一般不难，但要判断有无腹腔内脏损伤、具体哪个或哪些脏器损伤则不易，有时需要剖腹探查才能明确诊断。
1．闭合伤关键在于判断有无内脏伤，有下列情况之一者应考虑有腹腔内脏损伤：
（1）早期出现休克征象。
（2）持续性腹部剧痛伴恶心、呕吐。
（3）有明显腹膜剌激征。
（4）有气腹表现。
（5）腹部有移动性浊音。
（6）便血、呕血或血尿。
（7）直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血。
（8）腹腔穿剌或灌洗有阳性发现。
（9）观察期间病情加重，体征更明显者。
2．开放伤关键在于判断是否穿入腹腔和有无内脏损伤：
（1）上述提示有腹腔内脏损伤的情况同样适用于穿透伤；
（2）判断剌伤是否进入腹腔的方法有：
1）探子或探针探查。
2）伤道置管碘剂造影。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1）首先处理危及生命的损伤，维持有效的呼吸循环。
（2）建立通畅的静脉通道，尽快输液、输血，维持有效血容量和酸碱平衡。
（3）严密观察神志、呼吸、尿量及腹部情况变化，加强心电、血压、脉搏的监护，必要时置中心静脉压管。
（4）未确诊前禁用镇痛药物。
（5）未排除腹腔内脏器损伤者应禁食。
（6）早期给予广谱抗生素，开放伤应及早注射TAT。
（7）已明确诊断或高度怀疑腹内脏器损伤者应积极做好紧急术前准备，力争早期手术。
2．手术治疗：
（1）手术适应证：出现以下情况时应及时剖腹探查：
1）腹痛和腹膜剌激征有进行性加重或范围扩大。
2）肠鸣音减弱、消失或腹胀明显。
3）全身情况恶化，口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞数上升。
4）膈下有游离气体表现。
5）红细胞计数进行性下降。
6）血压不稳甚至下降。
7）腹腔穿剌吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。
8）胃肠出血。
9）积极抢救休克而情况不见好转或继续恶化。
（2）术式选择：
1）脾破裂：脾切除术为基本手术方法；保脾手术：包括脾修补、部分切除和脾移植，尤其适合于儿童患者；
2）肝破裂：肝修补术适于轻度肝破裂；肝动脉结扎术适于局部无法缝扎止血者；肝切除术适于重度肝破裂；
3）胰腺损伤：缝合引流术适用于胰腺撕裂伤；胰尾切除术适用于体尾部断裂者；远侧断端胰腺空肠Y式吻合及近端缝合术适用于胰腺头部断裂伤；胰头十二指肠切除术只适用于胰头合并十二指肠严重损伤时，不得不作此术；
4）十二指肠损伤：单纯修补术适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好，无张力者；带蒂肠片修补术适用于裂口较大不能直接缝合者；损伤肠段切除吻合术适用于十二指肠第三、四段严重损伤时；十二指肠憩室化适用于十二指肠第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者；胰头十二指肠切除术只宜用于十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头，无法修复者；
5）胃穿孔：胃修补术适用于损伤不重的裂口止血后直接或修整后缝合；胃部分切除术适用于广泛损伤者；
6）小肠穿孔：单纯修补术适用于一般用间断横向缝合；肠切除吻合术适用于裂口较大或边缘部肠壁组织挫伤严重，小段肠管多处破裂，肠管部分或完全断裂，肠系膜损伤影响肠壁血运；
7）结肠穿孔：一期修补或切除吻合术适用于裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的右半结肠破裂；肠造口术适用于污染严重的左半结肠损伤；
8）直肠损伤：直肠缝合修补和乙状结肠双筒造口及直肠周围间隙引流术；
9）腹膜后血肿探查、清除血肿，结扎或修补破损血管，处理受伤脏器，但小血肿、无扩展的血肿，可不必处理。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，伤口愈合，功能恢复正常。
2．好转：症状改善，部分功能恢复正常。
3．未愈：未治疗或治疗无效。
【 出院标准 】
达到治愈或好转疗效者。
腹部肿块
【 病史采集 】
1．询问肿块出现的时间及生长速度。
2．有无伴腹痛、发热、黄疸、便血或血尿等。
3．全身情况变化，有无消瘦、贫血等。
【 体格检查 】
1．全身检查：注意有无锁骨上等处表浅淋巴结肿大。
2．专科情况：肿块部位、数目、大小、形状、质地、边界、活动度及局部有无压痛；直肠指检。
【 辅助检查 】
1．普外科术前常规检查，疑有肝癌应查AFP；
2．器械检查：根据具体病情行腹部平片、B超、CT或MRI检查，胃镜加活检、钡餐或钡灌肠、静脉肾盂造影等。
3．穿剌检查：有助囊性肿块性质的判断。
【 诊 断 】
根据病史、体征及辅助检查，大多数腹部肿块的性质能明确，少数需要剖腹探查和病理检查后才能确诊。
【 鉴别诊断 】
常见的腹部肿块有如下几种：
1．炎性肿块：腹腔脓肿等；
2．外伤性肿块：腹膜后血肿；
3．巨脾；
4．肿瘤：有肝胆、胃肠、胰腺、脾脏、肾脏、卵巢及腹膜后等部位的良、恶性肿瘤；
5．囊肿：有肝胆、肾脏、胰腺、卵巢等部位的囊肿以及肾盂积水。
【 治疗原则 】
尽快明确诊断，决定治疗方案，需要手术者则应尽早手术治疗，根据具体疾病采取相应的手术方式。
【 疗效标准 】
1．治愈：临床症状、体征消失，功能恢复。
2．好转：临床症状、体征改善，部分功能恢复。
3．未愈：未治疗或治疗无效。
【 出院标准 】
达到治愈或好转疗效者。
腹腔脓肿
【 病史采集 】
1．有急性腹膜炎、腹部外伤或腹部手术史；
2．腹痛、恶心、呕吐、感染中毒症状等。
【 体格检查 】
腹部可扪及肿块，质软、固定、边界不清、局部压痛明显。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加等。
2．器械检查：腹部平片、B超或CT检查。
3．诊断性穿剌：在B超或X线指导下进行。
【 诊 断 】
凡腹膜炎或腹腔内脏器炎症经治疗好转后或腹部手术数日后出现腹痛、发热，原因不清时，应想到本病，经上述辅助检查可做出诊断。
【 鉴别诊断 】
1．腹腔脓肿有膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿之分，需加以鉴别；
2．膈下脓肿需与脓胸、肝脓肿鉴别，盆腔脓肿需与盆腔炎性包块鉴别。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1）体位：取半卧位；
（2）禁食、胃肠减压；
（3）抗生素：应根据致病菌选用足量抗生素；
（4）镇定、止痛和吸氧；
（5）维持水、电解质及酸碱平衡；
（6）补充热量和营养，纠正贫血等；
（7）穿剌抽脓：可在B超下进行，抽后腔内注入抗生素。
2．手术治疗：
（1）适应证：非手术治疗无效、中毒症状重、体积较大的腹腔脓肿。
（2）术式选择：脓肿切开引流术，根据脓肿的部位选择适当切口和途径。
【 疗效标准 】
1．治愈：临床症状、体征消失。
2．好转：体温基本正常，症状改善。
3．未愈：未治疗或治疗无效。
【 出院标准 】
达到治愈或好转疗效者。
（ 陈小春 潘 凯 ）
第十一节 消化道出血
上消化道出血
【 病史采集 】
1．病因：
（1）溃疡病出血；
（2）门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血；
（3）应激性溃疡出血；
（4）肿瘤出血；
（5）胆道出血。
（6）其它少见原因，如Mallory-weiss综合征、食管裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化道、血管瘤等。
2．病史：
（1）仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量，是以呕血为主或以黑便为主；过去有无类似呕血和黑便史。
（2）近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。
（3）有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。
（4）有无长期饮酒史；有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。
（5）有无上腹疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。
（6）过去或这次发病后作过哪些检查和治疗，检查的结果及治疗效果如何。
（7）有无手术史及术后诊断。
【 体格检查 】
1．注意病人有无面色和口唇苍白，有无皮肤和巩膜黄染，有无皮下出血点，有无蜘蛛痣和肝掌。
2．测量血压、脉博、呼吸，发热者量体温。
3．有无腹壁静脉曲张，肝脾肿大及腹水，上腹部有无压痛和包块。
4．疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检，了解有无癌肿远处转移。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝肾功能及血氨测定等。
2．Ｘ线检查：胸部透视或拍片，食管、胃钡餐检查。必要时行选择性腹腔动脉造影。
3．纤维胃、十二指肠镜检查，可迅速明确出血的部位和病因。
4．三腔管检查，将胃、食管气囊充气压迫后，用生理盐水冲洗并吸尽胃内存血，无再出血者，可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。
【 诊 断 】
根据病史、体征及辅助检查结果，绝大多数患者可得到确诊，对上消化道出血应作出以下分析：
1．判断出血部位。
2．估计出血量。
3．分析出血原因。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：
（1）一般处理：
1）输液、输血、纠正休克。使血压维持在12kPa，脉率每分钟100次以下；
2）休克的病人应放置保留尿管，记录每小时尿量，必要时测中心静脉压；
3）应用止血药物；
4）平卧休息，可给镇静剂，但注意门脉高压患者禁用吗啡及巴比妥类药物，以免诱发肝昏迷。
（2）三腔管压迫止血。
（3）经纤维内窥镜止血。
2．手术治疗：
（1）手术适应证：决定手术的关键是判断出血是否能自行停止，但在实际工作中难以做到准确的预测。可根据病史、出血量大小、出血速度、病人一般状况综合分析作出决定。出血迅猛，短时间内出血量大，早期出现休克，减慢或暂停输血就不能维持血压、脉搏 ，年龄在60岁以上出血不易自止，或溃疡病史长，既往有反复出血史或出血停止后又再出血以及对非手术治疗反应差等均应考虑手术治疗。对原因不明的大出血、反复出血，经非手术治疗病情仍不稳定，也应及早探查。
（2）术式选择：根据病因的不同选择相应的术式，其原则是安全、有效，对危重患者不宜选用过于复杂的术式。
【 疗效标准 】
1．治愈：手术已切除病灶，或对出血原因作了相应处理，术后情况良好，无继续出血，无手术并发症。
2．好转：治疗后出血停止，一般情况改善。
3．未愈：未治疗或治疗无效者。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。
便 血
【 病史采集 】
1．病因：
（1）肠肿瘤。
（2）肠息肉。
（3）先天性肠疾患。
（4）肠套叠。
（5）肠血管疾患。
（6）肠憩室。
（7）全身性疾病。
2．病史：
（1）注意询问发病时间，便血次数，便血量和颜色，有无脓液或粘液。
（2）是否伴有腹痛，里急后重和全身其他部位出血。
（3）有无大便习惯改变，粪块是否变细，大便时有无块状物脱出。
（4）既往有无痔、肛裂、肠息肉等病史。
【 体格检查 】
1．注意全身一般情况，有无贫血，皮肤粘膜有无出血点、淤斑，测量血压、脉搏。
2．腹部检查：有无腹壁静脉曲张，有无压痛、反跳痛及包块，肝、脾是否肿大。
3．肛门检查：注意有无肛裂，外痔及脱出的痔核、息肉或其他块物，指套有无脓血及粘液附着。
【 辅助检查 】
1．血、尿常规检查，血小板计数及出、凝血时间测定。
2．大便检查：注意大便的外观、性状、显微镜下检查有无脓血、吞噬细胞及肠道寄生虫卵。
3．钡剂灌肠Ｘ线检查。
4．必要时可做选择性肠系膜动脉造影。
【 诊 断 】
根据病史、体征及辅助检查结果，大部分患者可得到确诊，对便血应作出以下判断：
1．分析判断出血部位。
2．估计出血量。
3．分析出血原因。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：急性大量血便而病因不明者，先禁食，输液，补充血容量，纠正休克，应用镇静剂、止血药等。一般处理同上消化道出血。
2．手术治疗：
（1）手术适应证：约90％便血病例经非手术治疗，在24～48小时内出血可停止，若经24～48小时的治疗出血仍不止，可进行急症探查手术，手术目的在于消除出血的病因。
（2）探查手术要点：
1）依次探查末端回肠、盲肠、升结肠肝曲、横结肠、脾曲、乙状结肠、直肠，注意有无炎症、憩室，有无可扪及的息肉和肿瘤等；
2）视病变的性质决定处理措施。
（3）术式选择：根据出血的病因，选择相应的术式。
【 疗效标准 】
1．治愈：去除病灶，出血停止，无并发症。
2．好转：出血停止，一般情况好转。
3．未愈：未治疗或治疗无效者。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。
（ 徐 敏 佟建蒙 ）
第十二节 周围血管疾病
髂股动脉急性栓塞
【 病史采集 】
1．心血管疾病史，如：心房纤颤、心肌梗塞、动脉硬化、高血压或动脉瘤病史。
2．患肢疼痛。
3．患肢麻木、感觉异常。
4．足趾活动困难。
【 体格检查 】
1．全身检查，着重心血管系统检查。
2．专科检查：
（1）皮色及皮温改变。
（2）动脉搏动减弱或消失。
（3）感觉和（或）运动障碍。
（4）肢体坏疽表现。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、肝功能、血生化、尿常规、尿糖及某些酶学检查。
2．心电图、胸部X线检查、心脏彩超。
3．特殊检查：
（1）皮肤测温试验。
（2）多普勒超声波。
（3）动脉造影。
【 诊 断 】
1．根据心血管疾病史（如心房纤颤）及典型的5 P”特征：疼痛（pain）、感觉异常（paresthesia ）、麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）可明确诊断并可估计栓塞的部位。
2．多普勒超声波及动脉造影检查可准确诊断栓塞位置，其中动脉造影检查是最准确的诊断方法，并能了解远侧动脉是否通畅、侧支循环情况、有无继发性血栓及静脉回流情况。
3．心电图、胸部X线检查、血生化及酶学检查可协助进一步追查病因。
【 鉴别诊断 】
1．急性动脉血栓形成；
2．血栓闭塞性脉管炎；
3．动脉硬化性闭塞症；
4．动脉瘤；
5．急性深静脉血栓形成。
【 治疗原则 】
1．非手术疗法：凡是动脉栓塞的病人，都要经过非手术疗法。即使要施行取栓术的病人，手术前后经过适当非手术疗法的准备和处理，亦能提高手术疗效。
（1）绝对卧床，取半卧位或斜坡卧位；
（2）抗凝和祛聚疗法以防止栓塞繁衍；肝素及低分子右旋糖酐；
（3）镇痛、解痉、扩张血管以增进血液供应：鸦片类药物、普鲁卡因、罂粟硷或苯苄胺；
（4）溶栓疗法：首选尿激酶。一般为3～6万单位，每日2次。
2．手术疗法：
（1）手术适应证：髂股动脉急性栓塞患者，除肢体已发生坏疽或腘动脉以远已建立良好的侧支循环，足以维持远段肢体血液供应者外，只要病人全身状况允许都应及早施行取栓术。
（2）手术方法：
1）首选Fogarty导管取栓术；
2）动脉切开取栓术；
3）协同性手术：清除伴发的静脉血栓、筋膜切开减压术；
4）截肢术。
【 疗效标准 】
1．治愈：5P症状消失、多普勒超声波及动脉造影检查显示血流再通。
2．好转；症状减轻，体征好转。
3．未愈；未治疗或治疗无效者。
【 出院标准 】
达到治愈标准者可出院。
下肢深静脉血栓形成
【 病史采集 】
1．诱发因素：产后、手术后、外伤、晚期肿瘤、长期卧床；
2．发病情况及持续时间；
3．患肢疼痛性质及程度；
4．发热、脉搏加快。
【 体格检查 】
1．全身检查，着重心血管系统检查。
2．专科检查；
（1）患肢疼痛及压痛。
（2）患肢浅静脉曲张。
（3）患肢肿胀、甚至股青肿。
（4）血栓部位压痛或扪及条索状物，尤其注意股三角区。
（5）足靴区皮肤有无营养性改变。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、肝功能、血生化、尿常规、尿糖。
2．心电图、胸部X线检查。
3．特殊检查：
（1）多普勒超声波下肢深静脉检查。
（2）下肢深静脉造影。
【 诊 断 】
1．根据病史及体征可作出初步诊断。
2．多普勒超声波及下肢深静脉造影可确诊并了解病变范围。
【 鉴别诊断 】
1．急性动脉血栓形成。
2．动脉硬化性闭塞症。
【 治疗原则 】
1．非手术疗法：
（1）一般处理：急性期卧床，抬高患肢。
（2）溶栓疗法：病程不超过72小时者可给予尿激酶溶栓治疗。
（3）抗凝疗法：适用于保守治疗及取栓术后，肝肾功能不良或有出血倾向者慎用。通常先以肝素开始，3～5天后改用香豆素类衍生物。用药期间必须每日监测凝血时间及凝血酶原时间，根据凝血时间调整剂量和给药时间。
（4）祛聚疗法：低分子右旋糖酐、阿司匹林及潘生丁等。
2．手术疗法：
（1）Fogarty导管取栓术：适用于3天以内的原发性髂股静脉血栓形成者，7天以上栓子则不容易取出。
（2）大隐静脉移植转流术：在病变已经稳定但未酿成踝交通静脉破坏前进行。
【 疗效标准 】
可作为治愈标准。
1．治愈：症状、体征消失，多普勒超声波及静脉造影检查显示血流再通。
2．好转：症状减轻，体征好转。
3．未愈：未治疗或治疗无效者。
【 出院标准 】
达到治愈、好转标准者。
单纯性下肢静脉曲张
【 病史采集 】
1．是否从事长期站立工作、重体力劳动或妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘史。
2．静脉曲张家族史。
3．静脉曲张出现时间，有无患肢沉重、酸胀及麻木感。
4．患肢破溃出血及慢性溃疡史。
【 体格检查 】
1．全身检查。
2．专科检查：
（1）下肢静脉曲张程度、分布范围，有无红肿压痛、静脉内硬结。
（2）小腿皮肤色素沉着、脱屑、萎缩或溃疡。
（3）是否伴发痔、疝或精索静脉曲张。
3．特殊检查：
（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）。
（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）。
（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、肝功能、血生化、尿常规。
2．心电图、胸部X线检查。
3．特殊检查：
（1）下肢静脉造影。
（2）必要时结合多普勒超声波、体积描记仪检查及静脉测压。
【 诊 断 】
1．根据病史及体征一般可作出诊断。
2．多普勒超声波、体积描记、静脉测压及下肢静脉造影可更准确地判断病变性质、部位、范围和程度。
【 鉴别诊断 】
1．原发下肢深静脉瓣膜功能不全。
2．下肢深静脉血栓形成后遗综合征。
3．动静脉瘘。
4．静脉畸形骨肥大综合征。
【 治疗原则 】
1．非手术疗法，主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，其适应证为：
（1）病变局限、程度较轻而无症状者。
（2）妊娠妇女。
（3）估计手术耐受力极差者。
2．硬化剂注射和压迫疗法，其适应证为：
（1）单纯性病变。
（2）处理术后剥脱不尽的曲张静脉。
3．手术治疗：
（1）手术指征：凡有症状者，只要没有禁忌证，都应手术治疗；
（2）手术方法：
1）高位结扎大隐或小隐静脉；
2）剥脱曲张的大隐或小隐静脉；
3）结扎功能不全的交通静脉。
【 疗效标准 】
1．治愈：患肢沉重、酸胀感及曲张静脉消失。
2．好转：症状减轻，体征好转。
3．未愈：未治疗或治疗无效者。
【 出院标准 】
达到治愈、好转标准者。
原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
【 病史采集 】
1．是否从事长期站立工作、重体力劳动或有无慢性咳嗽、习惯性便秘。
2．静脉曲张出现时间，有无患肢胀破性疼痛和肿胀。
3．患肢破溃出血及慢性溃疡史。
【 体格检查 】
1．全身检查。
2．专科检查：
（1）下肢静脉曲张程度、分布范围，有无红肿压痛、静脉内硬结。
（2）小腿皮肤色素沉着、脱屑、萎缩或溃疡。
（3）是否伴发痔、疝或精索静脉曲张。
3．特殊检查：
（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）。
（2）深静脉通畅试验（Perthes试验）。
（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）。
【 辅助检查】
1．实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、肝功能、血生化、尿常规。
2．心电图、胸部X线检查。
3．特殊检查：
（1）下肢静脉造影：这是目前最可靠的检查方法。
（2）静脉测压、双向多普勒超声波及光电体积描记仪检查。
【 诊 断 】
1．根据病史及体征可作出初步诊断；
2．下肢静脉造影可明确诊断，并可估计深静脉瓣膜破坏范围和程度；
3．静脉测压常作为筛选检查。
【 鉴别诊断 】
1．单纯性下肢静脉曲张。
2．下肢深静脉血栓形成后遗综合征。
【 治疗原则 】
明确诊断的病例，凡属中度或重度逆流，即下肢深静脉逆行造影证实造影剂逆流超过腘静脉平面者，都适于手术治疗。手术方法有：
1．股静脉瓣膜修复术。
2．静脉段移位转流术。
3．腘静脉肌袢成形术。
4．自体带瓣静脉段股浅静脉移植术。
另外，对同时伴有浅静脉曲张和足靴区色素沉着和（或）溃疡者，都应作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱和筋膜上或筋膜下交通静脉结扎术。
【 疗效标准】
治愈：临床症状及曲张静脉消失。
好转：症状好转，曲张静脉未完全消失。
未愈：未治疗或治疗无效者。
【 出院标准 】
达到治愈、好转标准者。
（ 郑锦锋 孙枫林 ）
第十三节 普外科常用诊疗技术操作常规
腹膜腔穿刺术
【 适应证 】
1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。
2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。
4．腹腔内注射药物。
【 禁忌证 】
1．严重肠胀气。
2．妊娠。
3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。
【 操 作 】
1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。
3．穿刺点的选择：
（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。
（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右1～1.5cm处。
（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。
4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。
5．作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。
6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。
7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。
中心静脉压测量
【 适应证 】
1．测量中心静脉压。
2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。
【 禁忌证 】
1．出血素质。
2．穿刺或切开部位感染。
【 操 作 】
1．颈内静脉插管术：
（1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（15～30 Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。
（2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。
（3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈45°角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。
（4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。
2．锁骨下静脉插管术：
（1）病人仰卧，头低脚高15～30 Trendelenburg氏位，头转向对侧。
（2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。
（3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。
【 并发症 】
1．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。
2．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。
3．颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。
4．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。
5．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。
6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。
7．血栓形成，上肢静脉回流受阻。
8．导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。
9．全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。
【 导管的管理及并发症预防 】
1．置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。
2．插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。
3．颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）。
4．输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。
5．每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。
【 中心静脉压的测定 】
1．经换能器监测仪测定。
2．经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值。将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2O PEEP=1mmHg）。
体表肿块穿刺取样活检术
【 适应证 】
体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。
【 禁忌证 】
1．凝血机制障碍。
2．非炎性肿块局部有感染。
3．穿刺有可能损伤重要结构。
【 术前准备 】
1．穿刺部位皮肤准备。
2．器械准备 消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim～Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。
【 操 作 】
1．粗针穿刺：
（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。
（2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。
（3）术者左手拇指和食指固定肿块。
（4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。
（5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。
2．细针穿刺：
（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。
（2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。
（3）连接20～30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。
（4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。
胃插管术
【 适应证 】
1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。
2．钡剂检查或手术治疗前的准备。
3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。
5．胃液检查。
【 禁忌证 】
1．严重的食道静脉曲张。
2．腐蚀性胃炎。
3．鼻腔阻塞。
4．食管或贲门狭窄或梗阻。
5．严重呼吸困难。
【 术前准备 】
1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。
2．器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。
3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。
4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。
【 操 作 】
1．病人取坐位或卧位。
2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
3．检查胃管是否在胃内：
（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。
（2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。
（3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。
4．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。
气管切开术
【 适应证 】
1．各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。
2．各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。
3．某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。
【 术前准备 】
1．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。
2．器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2％普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。
【 操 作 】
1．体位：
（1）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。
（2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。
2．术野常规消毒。
3．2％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。
4．切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。
5．分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。
6．确认气管：
（1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。
（2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。
（3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。
7．切开气管，切开气管前，气管内注入1％地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。
8．插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。
9．切口处理：
（1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。
（2）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。
（3）固定气管套管，系带打死结。
（4）皮肤切口中端缝合1～2针。
（5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。
10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。
静脉切开术
【 适应证 】
1．急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。
2．需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。
3．作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。
【 禁忌证 】
1．下腔静脉及下肢静脉栓塞。
2．切开部位有感染灶。
【 操 作 】
1．病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。
2．皮肤常规消毒：打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌巾。
3．以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约1.5～2cm；用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露1～2cm；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器（内有注射盐水），排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱，覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。
脓肿切开引流术
【 适应证 】
1．浅表脓肿已有明显波动。
2．深部脓肿经穿刺证实有脓液。
3．口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。
【 禁忌证 】
结核性冷脓肿无混合性感染。
【 术前准备 】
1．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。
2．器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。
【 操 作 】
1．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。
2．浅部脓肿：
（1）一般不用麻醉。
（2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。
（3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。
（4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。
3．深部脓肿：
（1）先适当有效地麻醉。
（2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。
（3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。
（4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。
（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。
胃肠减压术
【 适应证 】
1．急性胃扩张。
2．胃、十二指肠穿孔。
3．腹部较大型手术后。
4．机械性及麻痹性肠梗阻。
【 术前准备 】
1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅。
2．备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。
3．其它用具同“胃插管术”。
【 操 作 】
1．病人取坐位或卧位。
2．按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。
3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。
（ 王 东 余小舫 ）
清创缝合术
【 适应证 】
8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。
【 禁忌证 】
污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
【 术前准备 】
1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。
2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。
3．应用止痛和术前镇静药物。
4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。
5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。
【 麻 醉 】
上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。
【 手术步骤 】
1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。
（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。
（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。
2．清理伤口：
（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。
（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 ～ 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。
（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。
（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。
（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。
（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。
3．修复伤口：
（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。
（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。
（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。
【 术中注意事项 】
1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。
2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。
3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
【 术后处理 】
1．根据全身情况输液或输血。
2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。
3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。
4．抬高患肢，促使血液回流。
5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。
6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。
7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。
8．定时换药，按时拆线。
换 药 术
【 适应证 】
1．术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药。
2．感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。
3．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。
4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。
5．烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。
6．橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
【 准备工作 】
1．换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。
2．物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘１个（放污染敷料），镊子2把，剪刀１把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。
3．让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。
【 操作步骤 】
1．用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
2．用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。
3．分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。
4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
5．一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05％新洁尔灭，0.02％醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02％高锰酸钾湿敷。
6．最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。
【 注意事项 】
严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。
1．操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。
2．先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。
3．气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。
4．伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。
拆 线 法
【 适应证 】
1．无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合者；面颈部4～5天；下腹部、会阴部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；关节处可延长些，减张缝合14天。
2．伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。
【 禁忌证 】
下列情况，应延迟拆线：
1．重贫血、消瘦、轻恶病质者；
2．严重水、电解质紊乱尚未纠正者；
3．老年患者及幼儿；
4．咳嗽没有控制时，胸腹部均应延迟拆线。
【 准备工作 】
同换药术，同时准备拆线剪刀一把。
【 操作步骤 】
1．了解切口情况，明确切口分类。按切口有否细菌感染，可分为无菌切口，可能污染切口及污染切口三类（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。
2．取下敷料，正确判定愈合情况。
（1）甲级：即切口部位无不良反应的一期愈合。
（2）乙级：愈合欠佳，可有缝线周围炎、红肿硬结、血肿、积液或表面皮肤裂开等。
（3）丙级：切口完全裂开或化脓。
3．拆线：
（1）切口甲级愈合：
1）用碘伏棉球从内向外消毒伤口、缝线及针眼和周围皮肤，范围5～6cm；
2）左手持镊子，轻轻提起线结，使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许，右手执剪刀，将带钩侧剪尖伸入线结下，紧贴皮肤，将新露出的缝线段予以剪断；
3）左手持镊就可将线抽出，抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧，以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口；
4）第一根缝线拆除后，如无裂开迹象，可一次性拆完其它逢线。若超过10针以上，张力较大，可分次间断拆线；
5）拆线后重新消毒伤口一次，纱布覆盖，胶布固定。
（2）切口乙级愈合：缝线周围炎及切口轻度红肿、硬结者，拆除缝线后换药即可；有血肿或积液者应引流；表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢，加敷料覆盖，必要时加绷带或腹带保护。
（3）切口丙级愈合：拆线后应充分引流或作二期缝合。
【 注意事项 】
1．严格执行无菌外科操作，操作轻柔。
2．不同组织、不同年龄或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔细观察创口和正确判断愈合情况是拆线的先决条件。必要时可拆除1～2针缝线，探试切口的愈合强度，决定全部拆线或间断拆线。不可在伤口愈合不良时，贸然一次拆除全部缝线。
（ 李 戎 ）
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）
【 适应证 】
1．梗阻性黄疸。
2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。
【 禁忌证 】
1．对碘剂过敏者。
2．有出血倾向者。
【 术前准备 】
1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。
2．碘过敏试验。
3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。
4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。
5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。
【 穿刺用具和药品 】
1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。
2．注射器。
3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。
4．局部麻醉药物。
5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。
【 方 法 】
1．PTC:
（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。
（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。
2．PTCD:
在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。
【 术后处理 】
1．术后卧床24小时。
2．禁食，监测血压、脉搏12小时。
3．注意观察腹部情况。
4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。
（ 徐 敏 ）
经皮内镜胃造瘘术（PEG）
经皮内镜胃造瘘术是完全胃肠道营养的治疗措施之一。
【 适应证 】
1．大手术后不能进食，而消化功能已恢复者。
2．晚期肿瘤不宜手术，需要完全胃肠道营养而不能经口摄入者。
3．神经、精神性厌食、拒食。
4．消化道瘘、胆瘘、胰瘘。
5．BⅡ胃切除术后可行输出袢空肠造瘘。
【 禁忌证】
1．同上消化道纤维内镜检查术。
2．出血素质。
3．大量腹水。
4．消化道梗阻。
【 术前准备 】
1．同上消化道纤维内镜检查术。
2．备穿刺针及造瘘导管。
3．普鲁卡因过敏试验。
【 操 作 】
1．同上消化道纤维内镜检查术。
2．选择腹壁皮肤穿刺点，多用左上腹，可见透光区。消毒皮肤，穿刺到胃（肠）腔，置造瘘管并固定。
3．在十二指肠镜直视下，将造瘘导管先端送入十二指肠（空肠远端）内。
【 术后处理 】
1．同上消化道纤维内镜检查术。
2．术后第二天开始滴注营养液，要素饮食。开始用量要小，浓度宜低，以后逐日增加热卡。
3．若嫌造瘘导管细，可于术后1周更换粗大导管。
4．保护导管及周围皮肤。
逆行胰胆管造影术（ERCP）
【 适应证 】
1．肝外胆管梗阻：如结石、肿瘤、寄生虫、硬化性胆管炎、缩窄性乳头炎及各种原因的胆管狭窄。
2．肝内胆管梗阻：如结石、肿瘤、肝硬化及淤胆性肝炎。
3．胰腺疾病：如肿瘤、囊肿、结石、慢性胰腺炎及急性复发性胰腺炎。
4．不明原因的黄疸。
5．不明原因的上腹剧痛。
【 禁忌证 】
1．同上消化道纤维内镜检查术。
2．碘过敏者。
3．胰腺炎急性发作4周内。
4．BⅡ胃切除术后。
【 术前准备 】
1．同上消化道纤维内镜检查术。
2．碘过敏试验。
3．备造影导管及造影剂。
4．术前用药为：度冷丁50～75mg及654-2 20mg肌注。
【 操 作 】
1．纤维十二指肠镜通过咽、食管、胃及幽门要轻柔、迅速，达十二指肠球部时，顺时钟向旋转镜身90～180°，再插入4～5cm即达降部，旋回镜身，可见乳头。
2．乳头通常位于十二指肠降部内侧中段或中上段，为一半球型隆起的粉红色乳头，多位于纵形皱襞上，这是寻找乳头的重要标准。
3．找到乳头，调正方向，插入造影导管，试注少量造影剂，观察导管位置，根据临床需要，选择性显影胆管或/和胰管。一般插管深度2cm左右为胆胰汇合处，如欲胆胰管双显影，不可插管太深，插管方向与乳头垂直，易获胰管显影，导管向上翘起则常显示胆管。注入造影剂不宜高压高速，获得满意图像时予以摄片。
4．检查过程尽量减少注气，寻找乳头困难可上下移动镜身，仔细辨认，乳头插管困难，可旋转镜身，调节旋钮或改变病人体位后再插。乳头插管应争取在15分钟内完成，十二指肠蠕动频繁、乳头痉挛者，可应用解痉灵、胰高血糖素等，或局部喷洒利多卡因。摄片效果不佳者，可使病人头低位，追加造影剂，退出内镜，再次摄片。
5．退镜时仔细观察十二指肠、胃、食管等处，发现病灶应予活检。
【 术后处理 】
1．同上消化道纤维内镜检查术。
2．观察体温、呼吸、血压及腹部体征。
3．查血象及血、尿淀粉酶。
4．发现异常及时处理并与检查者联系。
内镜鼻胆导管引流术（ENBD）
【 适应证 】
1．胆总管下段梗阻并发ACST。
2．肝外阻塞性黄疸（良性及恶性）的术前准备（减黄及减压）。
3．恶性胆道梗阻的姑息性治疗。
4．EST术后溶石治疗。
5．ERCP、EST及胆道取虫、取石术后预防并发症。
6．经鼻胆导管造影。
【 禁忌证 】
同逆行胰胆管造影术。
【 术前准备 】
1．同逆行胰胆管造影术。
2．备引流导管及置管装置。
【 操 作 】
1．同逆行胰胆管造影术。
2．插管要深，退镜留置导管，并经鼻腔引出。
3．以注射器抽吸胆汁，证明导管留在胆管内，胆汁可送检常规、淀粉酶及细菌学检查。
【 术后处理 】
1．同逆行胰胆管造影术。
2．固定好导管，接引流瓶，观察引流量及胆汁性状。
3．冲洗胆道，胆道给药及造影。
内镜下经乳头胆道内取虫术
【 适应证 】
胆道蛔虫症诊断确立者。
【 禁忌证 】
BⅡ式胃切除术后或其它原因妨碍十二指肠镜插入者。
【 术前准备 】
1．同上消化道纤维内镜检查术。
2．备取虫套、取石网。
3．术前肌注度冷丁50～75mg，654-2 20mg。
4．查Bus或ERC了解蛔虫位置及数量。
【 操 作 】
1．同逆行胰胆管造影术。
2．反复经乳头插入取虫套套取蛔虫，切忌用力过大，致蛔虫切割断裂。已切断虫体可分次取出，并检查虫体断端是否相吻，以了解取虫是否完整。
3．取虫后（或取虫失败）可留置鼻胆导管，以备引流、冲洗、造影及药物溶解蛔虫残骸。
【 术后处理 】
1．同逆行胰胆管造影术。
2．驱虫治疗，预防复发。
（ 王成友 ）
纤维胆道镜检查术
【 适应证 】
1．胆总管切开探查术中，可用纤维胆道镜观察有无残存病变（术中胆道镜）；
2．胆管T型管引流术后4～6周，经腹壁窦道处理胆道残余结石或狭窄（术后胆道镜）；
3．已经PTCD、经引流窦道扩张，行纤维胆道镜检查、治疗（经皮胆道镜）；
4．已作Oddis括约肌切开成形，可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查（经口胆道镜）。
【 禁忌证 】
1．急性胆道感染。
2．急性肝机能损害。
【 术前准备 】
1．纤维胆道镜及配件消毒。
2．术中胆道镜于完成胆道管切开检查时。
3．术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影。
4．经皮胆道镜检查需在PTCD术后4～6周。
5．经口胆道镜检查需在EPT术后2周以上、或经腹手术4周以上。
【 操 作 】
1．纤维胆道镜检查应循腔进镜，全面观察。
2．纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮，缓慢拉动结石，忌用暴力。
3．良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查时，行气囊扩张术。
4．疑恶性肿瘤则行病理活检。
【 术后处理 】
1．术中纤维胆道镜检查，术后处理同剖腹手术。
2．保持胆道引流通畅。
3．观察腹痛、黄疸变化。
4．必要时投以抗生素，防治胆道感染。
（ 王成友 傅 林 ）
Oddi’s括约肌压力测定术
经内镜直接测定Oddi’s括约肌压力是诊断乳头括约肌及胆胰功能性疾病的唯一方法，可同时测定十二指肠压、乳头括约肌压及胆胰管压力。
【 适应证 】
1．Oddi’s括约肌功能紊乱。
2．胆道术后综合征。
3．缩窄性乳头炎。
4．胆总管下端狭窄。
5．慢性胆管炎。
6．慢性胰腺炎。
7．胆道蛔虫症。
8．EST术后，验证乳头括约肌切开是否完全。
【 禁忌证 】
同逆行胰胆管造影。
【 术前准备 】
1．同逆行胰胆管造影术。
2．备测压导管、测压计及连接装置。
3．术前禁用解痉剂及吗啡类药物，以免影响压力测定的准确性。
【 操 作 】
1．同逆行胰胆管造影术。
2．乳头插管前，先测定十二指肠压。
3．乳头插管，边插管边测压，寻找压力高峰（乳头括约肌压）部位，插管深度为0.5～1.0cm。
4．深插管，测定胆道压力。
5．可同时作ERCP、EST、及胆道内取虫、取石等检查和治疗。
乳头括约肌切开术（ESPT、EST）
【 适应证 】
1．肝外胆管结石，特别是残余结石。
2．胆总管下端狭窄（良性及恶性）。
3．胆总管下端梗阻并发ACST者。
4．胆道一肠吻合术后胆总管下段盲端综合征。
5．十二指肠乳头旁瘘。
6．慢性胰腺炎，尤其是胆源性胰腺炎。
【 禁忌证 】
1．同逆行胰胆管造影术。
2．出血性疾病或凝血机制障碍者。
3．结石>3cm。
4．胆总管下端狭窄段 > 3cm或高位狭窄。
【 术前准备 】
1．器械准备：
（1）ERCP器械。
（2）乳头切开刀（铲）。
（3）取石网篮。
（4）高频电源（连接方法同胃镜下息肉电切术）。
2．药品准备：
（1）同逆行胰胆管造影术。
（2）止血剂（局部应用）：
1）止血水：生理盐水100ml加去甲肾上腺素8mg加止血敏500mg。
2）孟氏液。
3．病人准备：
（1）同逆行胰胆管造影术。
（2）查BPC、PT。
【 操 作 】
1．同逆行胰胆管造影术。
2．插入乳头切开刀，调节刀刃方位，对准时钟11°方向，刀刃部分外露。
3．检查导线连接，排除十二指肠内积液、积气，勿使刀刃接触其它部位肠粘膜及十二指肠镜先端金属部。
4．脚踏电源开关，间断通入高频电流，时间1～3秒/次。电凝、电切交替，先凝后切。通电时可见乳头部切开处发火花，发白，开口哆开。边切边移动刀刃（拉或推），切至预计长度为止。
5．允许切开长度：
（1）按解剖标准决定：可切至乳头上方第二环形皱襞但不可超过此皱襞。
（2）按测量尺寸决定：最大不超过3cm，>2.5cm者，多需分次切开。
6．切开完成，关闭高频电源，退出切开刀，观察切口有无出血及结石排出（立即排石10%），有出血者局部喷洒止血水或孟氏液，亦可电凝止血。
【 术后处理 】
1．卧床休息2天，禁食、补液，观察腹部体征及体温、呼吸、脉搏、血压。
2．切开当日不用器械取石（易致切开创面出血），次日可服硫酸镁、排石利胆剂，淘洗大便，寻找结石，1周内自然排石60%。1周未排石者，可用网篮取石。结石过大，取石困难者，可留置鼻胆导管，注入溶石药物。
（ 王成友 ）
电视腹腔镜胆囊切除术（LC）
【 适应证 】
具有以下情况者，可考虑实行LC手术：
1．有症状的胆囊结石。
2．有症状的慢性胆囊炎。
3．直径小于3cm的胆囊结石。
4．充满型胆囊结石。
5．有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。
6．急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。
7．估计病人对手术的耐受良好者。
【 禁忌证 】
1．相对禁忌证：
（1）结石性胆囊炎急性发作期。
（2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。
（3）继发性胆总管结石。
（4）有上腹部手术史。
（5）其它：肥胖或有腹外疝等。
2．绝对禁忌证：
（1）有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。
（2）胆石性急性胰腺炎。
（3）胆总管结石及肝内胆管结石。
（4）伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。
（5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。
（6）肝硬化门静脉高压症。
（7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于4.5cm 1.5cm或壁厚大于0.5cm。
（8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。
【 术前准备 】
1．术前检查：
（1）病史、体检，重点了解胆石症发作史，有无黄疸，有无胆石性胰腺炎，有无腹部手术史。
（2）血生化及常规检查：
1）血、尿常规：血红蛋白、白细胞分类及计数，出、凝血时间；
2）胸透、心电图；
3）肝肾功能及血生化。
（3）影像学检查：
1）腹部B超：了解胆囊大小，胆囊壁的情况，结石是否充满胆囊，胆总管是否扩大，胰腺情况；
2）胰胆管造影（ERCP）：如病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。
2．术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，家属应签字。
3．放置尿管、胃管，术前2天禁食豆类、牛奶等易产气的食物，必要时术前灌肠。
4．术前1天开始给预防性抗生素；术前30min肌注阿托品 0.5mg，非那根25mg，对过度紧张者给于安定5～10mg。
【 手术方法 】
1．体位：仰卧位；
2．气腹：沿脐窝下缘作1cm切口，穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜应有两次突破感；判断气腹针是否在腹腔内，可用注射器抽少许生理盐水接于气腹针上，生理盐水由于重力的作用自然流入腹腔，气腹针位置合适后，连接二氧化碳充气机，建立气腹。
3．穿孔位置：
（1）右肋缘下锁骨中线（AA）和腋前线（MC）穿刺置入5mm套管针；
（2）正中线剑突下穿刺置入10mm套管针。
4．手术操作：解剖胆囊三角，充分游离胆囊管，距胆总管0.５cm处放置钛夹，在两钛夹间切断胆管；分离胆囊动脉，夹闭后切断。游离胆囊，从脐部套管处取出胆囊及胆石。
【 术后处理 】
1．腹腔引流管：一般不放，但手术不顺利，术后可能会出血、胆漏或感染者，可在胆囊床下放置引流管，术后注意引流液的性质和量，如无异常可在术后48h拔除。
2．饮食：LC手术一般在术后48h内进食。
（ 郑 凯 ）
编辑张早刚律师
