泌尿外科疾病诊疗规范
第十六章 泌尿外科疾病
第一节 泌尿生殖系感染
肾结核
【 病史采集 】
1. 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重；
2. 有否身体其它部位结核病史；
3. 治疗经过及反应。
【 体格检查 】
肾结核只有10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。
【 辅助检查 】
1. 尿常规检查，可见红细胞、白细胞；
2. 24小时尿找抗酸杆菌，阳性率60%～70%，尿结核菌培养；
3. 肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等；
4. 特殊检查：行泌尿系B超、KUB、IVP检查，双肾CT检查，膀胱镜检查，必要时行大剂量IVP检查。
【 诊断与鉴别诊断 】
有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。尿检查对肾桔核诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%～70%，结核菌培养阳性率90%。
应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。
【 治疗原则 】
非手术治疗
1. 指征：
（1） 临床前期肾结核；
（2） 单侧或双侧肾结核属小病灶者；
（3） 身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；
（4） 双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；
（5） 患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；
（6） 配合手术治疗，在手术前后应用。
2. 药物：
（1） 利福平 < 45kg者、450mg/d、 > 45kg者、 600mg/d；
（2） 异烟肼，300mg/d；
（3） 吡嗪酰胺 < 50kg者1.5g/d > 50kg者2.0g/d；
（4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d；
（5） 环丝氨酸 250ng/d，tid。
3. 联合用药与短期化疗：利福平 + 异烟肼 + 吡嗪酰胺2个月，利福平 + 异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。
手术治疗
1. 肾切除术的指征：
（1） 一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；
（2） 肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；
（3） 肾结核合并大出血；
（4） 肾结核合并难于控制的高血压；
（5） 钙化后无功能肾结核；
（6） 结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。
2. 肾部分切除术的指征：
（1） 早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者；
（2） 肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者；
（3） 肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾之1/3～1/2以上。
3. 肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。
附睾结核
【 病史采集 】
1. 发病年龄多见于中青年，20～40岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病史；
2. 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。
【 体格检查 】
附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样肿物。
【 辅助检查 】
1. 尿常规检查，可有红细胞、白细胞；
2. 精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养；
3. 输精管及精囊造影；
4. 上尿路X线检查，明确有否结核灶存在。
【 诊断与鉴别诊断 】
多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。
应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。
【 治疗原则 】
1. 抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主；
2. 手术治疗：附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位切断。
（ 黄东龙 ）
急性肾盂肾炎
【 病史采集 】
1. 腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状；
2. 膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛；
3. 畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。
【 体格检查 】
1. 患侧肾区肌肉强直；
2. 肋脊角有明显叩痛。
【 化验及影像学 】
1. 血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。
2. X线检查：肾外形不清，I.V.P肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张。
3. CT扫描，患侧肾外形肿大。
4. B超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。
【 诊断与鉴别诊断 】
主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。
1. 应与急性膀胱炎鉴别；无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不在腰部。
2. 应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛，但无膀胱刺激征，尿中不含脓细胞。
3. 应与肾周围脓肿鉴别：患侧髋关节屈曲；
4. 应与胰腺炎鉴别：血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞；
5. 应与肺底部肺炎鉴别：胸部透视明确诊断；
6. 应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。
【 治疗原则 】
1. 全身支持疗法：补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休息，加强护理；
2. 应用抗菌药物：根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后2周方可停药；
3. 对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。
慢性肾盂肾炎
【 病史采集 】
1. 有急性尿路感染病史；
2. 常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状；
3. 可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。
【 体格检查 】
1. 肾区叩压痛或不适；
2. 高血压、贫血（尿毒症时）。
【 实验室检查 】
尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。
【 诊断与鉴别诊断 】
需作全面彻底检查，以明确（1）致病菌；（2）单侧或双侧感染；（3）原发病灶；（4）肾实质损害范围及肾功能减损程度；（5）有无尿路梗阻。
鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要，处理和预后不同。
上下尿路的定位方法：
1. 输尿管导尿法（Stamney试验）收集尿液标本作培养，表明感染是一侧或双侧肾。
2. 膀胱冲洗试验（Fairley试验）。
3. 抗体包裹细菌试验（ACBT）。
4. β一微球蛋白排泄：β一微球蛋白是一种小分子量蛋白质（分子量11800），肾盂肾炎患者尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。
5. 尿乳酸脱氢酶（LDH）测定。
6. 尿酶测定：尿中r一谷氨酰转肽酶（r一GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以肾皮质近曲小管上皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。
慢性肾盂肾炎与泌尿系结核，临床症状有相似之处。慢性肾盂肾炎与黄色肉芽肿肾盂肾炎的区别。
【 治疗原则 】
慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。
1. 全身支持疗法：注意休息，加强营养和纠正贫血。
2. 加强抗菌药物治疗：彻底地控制菌尿和反复发作，抗生素的选择应根据，尿液细菌培养 + 抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。
3. 彻底控制和清除体内感染病灶。
4. 外科治疗：及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流等。
肾周围炎及肾周围脓肿
【 病史采集 】
1. 腰部痛：性质、过程、时间；
2. 有无尿路感染；
3. 肾周围脓肿形成时寒战、发热等症状；
4. 上腹痛，患侧腰部痛等。
【 体格检查 】
1. 患侧肾区叩痛；
2. 腰部肌肉紧张和皮肤水肿，触及包块；
3. 患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。
【 实验室检查 】
贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高，因系血运扩散，尿中无白细胞或菌尿。如继发肾本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可发现细胞生长。
【 诊断与鉴别诊断 】
1. 根据病史、体检、实验室检查外，可行X线KUB + I.V.P，B超或CT，穿刺诊断等。
2. 应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等相鉴别。
【 治疗原则 】
1. 早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。
2. 脓肿形成应切开引流。
3. B超指引下置管引流，配合有效抗菌药物。
4. 肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术切开引流术和肾切除术，是同时进行，还是分两期进行，应根据病情决定。
（ 李学朝 ）
第二节 泌尿系结石
肾 结 石
【 病史采集 】
1. 疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。
2. 血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。
3. 脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。
4. 排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。
5. 尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。
6. 肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。
【 体格检查 】
1. 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。
2. 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。
【 辅助检查 】
1. 尿液检查：
（1） 常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。
（2） 尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。
（3） 尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。
2．血液检查：
（1） 测定血钙、血磷：血钙 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 < 0.8mmoL/L（2.5mg/dl）时，应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。尿酸结石时血尿酸 >440μmoL/L。
（2） 血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。
（3） 血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。
3．B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。
4．X线检查：
（1） 尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。
（2） 静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。
（3） 逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。
5．核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。
6．CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。
【 诊 断 】
肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。
【 鉴别诊断 】
1．胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。
2．肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。
3．肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。
4．腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。
5．女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。
【 治疗原则 】
非手术治疗：
1．肾绞痛治疗：常用方法为：
（1） 疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。
（2） 针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。
（3） 指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。
（4） 急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。
（5） 必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。
2．非手术疗法指征：
（1） 结石直径在1cm以下；
（2） 结石光滑无毛刺；
（3） 肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄；
（4） 无明显梗阻和感染。
3．非手术疗法方法：
（1） 大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出；
（2） 体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石；
（3） 服用排石药物；
（4） 输液加速尿冲击治疗。
手术治疗：
1．手术适应证：
（1） 反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石；
（2） 合并严重梗阻、感染危及肾实质；
（3） 急性梗阻性无尿或少尿；
（4） 无功能的脓肾；
（5） 结石引起癌变或癌合并结石。
2．术式选择：
（1） 肾盂切开取石术：适用于肾盂、肾盏内结石；
（2） 肾窦内肾盂切开取石术：适用于大的肾盂结石；
（3） 肾实质切开取石术：适用于较大的鹿角状结石，估计经肾盂切口不能取出者；
（4） 肾部分切除术：适用于肾上、下极的多发性结石；
（5） 离体肾切开取石及自体肾移植术：适用于多发性鹿角状结石或复杂性结石；
（6） 肾切除术：适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好者；
（7） 双侧肾结石，一般是选择病变较轻、功能较好、结石少而易取的一侧先行手术，待情况改善后再作对侧；
（8） 肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能 损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案；
（9） 体外冲击波碎石：采取综合措施可使约80%以上的肾结石病人避免手术，治愈率可达90%以上。一般以3cm以下的结石碎石效果好，大的结石可分几次进行，要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。
【 疗效标准 】
治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染、手术切口愈合；
好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。
【 出院标准 】
无残留或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合。
输尿管结石
【 病史采集 】
1．疼痛：多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐与休克等症状。
2．血尿：常于绞痛发作时出现。
3．尿频尿痛：多见于输尿管下段的结石。
【 体格检查 】
1．肾区叩击痛；
2．肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏；
3．无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻。
【 辅助检查 】
1．尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。
2．X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。
3．B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。
4．膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出。
5．核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。
6．CT检查：偶对X线平片不显影的结石可以确诊。
【 诊 断 】
诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发作和镜下血尿是重要的诊断依据。如有继发感染则很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静脉尿路造影对诊断帮助最大，能了解结石部位、肾功能及梗阻情况，并可了解对侧肾功能。
【 鉴别诊断 】
1．X线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等相鉴别。
2．右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别。胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部位、疼痛的放射，一般与输尿管结石不同，并无血尿。急性阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛，局部肌紧张，肾区无压痛和叩击痛，脉搏增快、体温上升，血液白细胞升高较显著。输尿管结石症也可导致腹痛、腹胀，肛门停止排气，呕吐等，类似急性肠梗阻，但详细的病史、体格检查、腹部的压痛点，特别是肾区有叩击痛和血尿，可提供重要的诊断依据。如有疑问应作X线腹部平片和其他检查加以鉴别。
3．女性病人应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。
【 治疗原则 】
非手术疗法：
1．肾绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛相同。
2．非手术治疗适应证：结石直径小于1cm，症状不明显而无合并尿路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。
3．非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自行排出。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置移动情况。舒张输尿管可给予黄体酮40mg肌注，每日1次；心痛定10mg，每日3次，普鲁本辛15mg，每日3次。
手术治疗适应证：
输尿管结石直径大于1cm，表面粗糙呈多角形或圆形者，引起输尿管梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者；非手术治疗3～6个月以上、结石无移动、而且已有肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制者。
术式选择：
1．作输尿管切开取石术：输尿管上1/3结石，采用腹部切口或背部直切口；中1/3结石用腔直肌旁斜切口；下1/3结石用耻骨上切口。
2．体外冲击波碎石：任何部位的输尿管结石都可采用，结石停留时间长，造影剂通过十分困难的病人，碎石前应将输尿管导管插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击波碎石，梗阻不严重，造影剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。
3．膀胱镜或输尿管镜取石：
（1） 非手术治疗无效的结石，在膀胱镜观察下，将输尿管导管插至结石下方，注入利多卡因和石蜡油，同时配合上述非手术治疗方法。
（2） 位于输尿管开口处的结石，在膀胱镜下剪开输尿管口，取出结石。
（3） 输尿管镜取石术对任何一段输尿管结石都可采用，中下段输尿管结石取石成功率较高，小的结石可用输尿管取石钳或网篮将结石取出，较大的结石取出困难，且容易损伤输尿管，必须用气压弹道碎石机或超声波将结石击碎后逐块取出。
【 疗效标准 】
1．治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口愈合。
2．好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。
【 出院标准 】
无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合。
膀胱结石
【 病史采集 】
1．疼痛：排尿时疼痛，有时放射至睾丸、外阴，运动时加剧。
2．血尿：常为终末血尿，少见大量全血尿。
3．排尿中断；由于结石突然坠入膀胱颈部，而出现排尿时尿流突然中断。
4．尿频：由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿频。如伴有感染，则尿频、尿急、终末尿痛等症状更加明显。
5．继发于前列腺增生者，可主要表现为前列腺增生的症状。
【 体格检查 】
1．较大的结石，男性经直肠和下腹部，女性经阴道和下腹部的双合诊可摸到结石。
2．金属尿道探条插入膀胱，有时可有触及结石的感觉。
【辅助检查 】
1．X线检查：膀胱区平片需包括前列腺，可见到结石之致密影。膀胱结石的一部分是上尿路结石下降膀胱，故X线检查时应包括上尿路。
2．B超检查：尤其是透X线的阴性结石可明确诊断。
3．膀胱镜检查：可窥见结石的大小、数目和形状，并可检查膀胱有无其他病变。
4．尿常规：可见到红细胞和白细胞。
【 诊 断 】
膀胱结石的诊断，主要根据病史、体检、B超、X线检查，必要时作膀胱镜检查。虽然不少病例可根据典型症状，如疼痛的特征、排尿时突然尿流中断和终末血尿，作出初步诊断，但这些症状绝非膀胱结石所独有。
【 鉴别诊断 】
1．膀胱异物：可引起排尿困难，有尿频、尿急、尿痛和血尿，有膀胱异物置入的病史，膀胱镜检查是主要的鉴别手段，膀胱区X线平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。
2．前列腺增生症：发生于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，不似膀胱结石突然排尿中断，排尿时剧痛。辅助检查可进一步确诊。
3．后尿道瓣膜：常见于小儿，有排尿困难，尿道造影可确诊，尿道镜检查在后尿道看到活瓣样隔膜，多位于前壁。
4．尿道结石：主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难、排尿疼痛、排尿中断和梗阻。用金属探条可碰到结石。X线平片可看到不透光阴影。
【 治疗原则 】
1．非手术疗法：直径小于4cm的结石可采用经尿道碎石术（机械、液电、气压弹道、超声、激光等）及体外冲击波碎石。
2．手术疗法适应证：结石大于4cm；膀胱结石同时伴有前列腺增生症、膀胱憩室、膀胱肿瘤、尿道狭窄等。
3．术式选择：耻骨上膀胱切开取石术。
【 疗效标准 】
1．治愈：无残留结石，症状消失，尿常规检查正常，无泌尿系感染，切口愈合。
2．好转：无残留结石，症状好转，仍有泌尿系感染症状，切口未完全愈合。
【 出院标准 】
无残留结石，症状消失或好转，无泌尿系感染，切口愈合。
尿道结石
【 病史采集 】
1．既住有肾绞痛或排石史；
2．尿频、尿痛、排尿困难、尿流突然中断或尿潴留；
3．伴有尿道狭窄和感染者常有排尿困难、脓尿、尿道口血性或脓性分泌物。
【 体格检查 】
1. 沿尿道或直肠检查可触及结石；
2. 金属尿道探条有触及结石的碰击或摩擦感。
【 辅助检查 】
1. X线平片：在尿道相应部位可见结石影，注意是否有上尿路结石。
2. B超检查：可显示尿道结石部位强光团伴声影。
3. 尿道镜检查：可窥见结石。
4. 必要时尿道造影可显示尿道病变，如狭窄、憩室等。
【 诊 断 】
绝大多数是在男性，尿道结石引起急性尿路梗阻时，临床表现较为典型，其诊断并不困难。原发性尿路结石往往与某些疾病容易混淆，须与之鉴别。
【 鉴别诊断 】
1．尿道狭窄：主要症状为排尿困难、尿线变细无力、中断或滴沥；并发感染时亦有尿路刺激征，但往往有其发病原因，如损伤、炎症、医源性等原因，排尿困难非突发性，尿道探通术可于狭窄部位受阻；X线平片无结石阴影，尿道造影可显示狭窄段。
2．尿道损伤：有损伤史、尿道外口出血，尿道内疼痛及排尿困难、尿潴留，常伴有尿外渗，局部皮肤肿胀、皮下淤血，试插导尿管不易插入膀胱。
3．尿道异物：有病因可寻，引起尿道梗阻时出现排尿困难甚至尿潴留，异物刺激或继发感染时，可有尿频、尿急、尿痛及血尿，尿道镜检查可见异物。
【 治疗原则 】
治疗需根据结石的大小、部位、形状和尿道状态而定。
非手术疗法：
小结石可自行排出，前尿道结石注入蜡油后可用手推向尿道外口挤出，或用钳子、镊子将结石夹出。后尿道结石可用尿道探条将结石推入膀胱后再行各种碎石治疗。较小的尿道结石，无论位于前尿道或后尿道内，均可经尿道镜取出。
手术治疗适应证及术式选择：
1．位于舟状窝结石不能取出者，可在尿道外口腹侧作纵行切开，取出结石。
2．前尿道结石：阴茎部尿道结石要避免作尿道切开取石，以免形成尿瘘，若必须在阴茎部切开尿道取石者，尿道内不留置导尿管，而作膀胱造瘘使尿流改道。球部尿道结石于会阴部切开尿道取石较安全，术后一般不致发生尿道瘘或尿道狭窄。
3．后尿道结石嵌顿已久者可切开会阴部或膀胱切开后尿道取石。
4．合并尿道憩室或尿道狭窄者，需手术一并处理。
【 疗效标准 】
1．治愈：结石取出或排出，排尿通畅。
2．好转：结石虽取出，排尿仍困难，或有感染或形成瘘管。
【 出院标准 】
结石取出或排出，排尿通畅，手术切口愈合。
（ 常江平 ）
第三节 泌尿系损伤
肾 损 伤
【 病史采集 】
闭合性损伤，体表皮肤完整，受伤主要原因有：
1. 直接暴力：肾区直接受到暴力打击挤压或撞击；
2. 间接暴力：高处下坠，剧烈震动传递至肾脏发生破裂；
3. 自发破裂：肾脏原有病变肾积水，肿瘤；
4. 医源性损伤：输尿管导管插入过深而发生肾损伤。
5. 开放性损伤：由弹伤、爆炸、刀刺伤合并腹胸部脏器损伤。
【 体格检查 】
1．仔细检查腹部及肋脊角有无肿块；
2．每1/2～1小时测定血压1次。
【 辅助检查 】
1． 尿液检查；
2． 影像学检查:
（1） X线平片：可见肾影增大，边缘模糊，腰大肌阴影消失提示肾周血肿或尿外渗。
（2） 静脉尿路造影：大多采用大剂量静脉肾盂造影，对肾损伤伤情分类很重要。
（3） CT：可显示肾实质损伤，肾周出血，尿外渗及肾蒂血管损伤。
（4） B超：为无损伤检查，也可了解肾损伤情况。
【 诊 断 】
1．一般比较容易，但确定被损伤的程度及治疗方法，必须经过严密的观察；
2．外伤史：对全面估计伤情，进一步检查处理意义重大；
3．休克：严重损伤时发生；
4．血尿：是主要症状之一；
5．腰痛和肿块：出血或尿外渗，引起肾区肿胀疼痛；
6．影像学检查：比较容易检查出肾损伤的程度。
【 治疗原则 】
1．紧急处理：休克时应极早迅速输血、补液，密切观察脉博、血压，尽快定位、定性确定肾损伤程度、范围。
2．保守治疗：适合非穿透性外伤，休克的控制，轻度肾挫伤和肾裂伤：
（1） 安静卧床，观察血压、脉博变化；
（2） 止血药物；
（3） 镇静止痛药物；
（4） 抗生素；
（5） 观察血尿，注意肾区肿块是否增大。
3．手术治疗：
经输血、输液休克不能纠正，血尿进行性加重，伤侧腹部肿块明显，有尿外渗情况，怀疑有其它脏器损伤，穿通伤，应考虑手术治疗，肾脏处理原则是止血和尽可能保留肾脏，手术方法：
（1） 肾周引流：适应于开放性肾损伤，血块存留尿血外渗；
（2） 肾修复或肾部分切除术：小的裂伤采用局部缝合，缝合困难的上下极损伤可行肾部分切除；
（3） 肾切除：严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除，要注意对侧肾情况。
输尿管损伤
【 病史采集 】
1．手术损伤：手术损伤是最常见的原因，损伤多见于下腹部或盆腔手术，可发生结扎。结扎侧肾区疼痛、胀痛，双侧结扎，即引起无尿。钳夹可发生尿漏，切断或切开引起尿漏；
2．外伤性损伤：枪伤或刀器刺割伤；
3．器械损伤：输尿管插管、输尿管镜可造成穿破或撕裂；
4．放射性损伤：高强度放射性，可造成输尿管损伤，出现狭窄和管壁的硬化。
【 检 查 】
1．腹腔穿刺：了解有无尿液；
2．超声波检查：可发现肾区积液；
3．膀胱镜检查：靛胭脂注射可了解输尿管排蓝。输尿管逆行插管，可了解损伤部位；
4．静脉尿路造影，可了解肾功能情况及哪一侧被结扎。
【 诊 断 】
输尿管损伤临床表现决定于发现时间，单侧或双侧损伤感染存在与否，以及尿瘘发生时间及部位。
1．尿瘘或尿外渗：损伤后即时或数天内出现，伤口漏尿，腹腔积液，阴道漏尿。可积聚形成肿块；
2．感染症状：输尿管损伤后局部组织坏死引起炎症反应，体温高、腹痛，渗入腹腔可引起腹膜炎；
3．无尿：双侧输尿管损伤会产生无尿；
4．血尿：血尿不一定出现也不一定持续存在；
5．影像学检查：静脉尿路造影，逆行输尿管插管和输尿管造影都可明确诊断损伤的情况。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：轻微器械性钳夹损伤，经抗生素治疗多可自行痊愈；
2．手术治疗：
（1） 手术中发现输尿管断裂，可行输尿管端端吻合，输尿管膀胱吻合，吻合口以上用Ｆ８号导尿管作输尿管造瘘，或输尿管内置放双管做内支架引流；
（2） 若损伤未及时发现，在手术后2～3天才确诊，治疗原则是：
1） 引流外渗尿液；
2） 适当的尿流改道；
3） 后期修复，修复时间一般2～3个月后为宜。
膀胱损伤
【 病史采集 】
1．闭合性损伤：
多由膀胱充盈，因直接或间接暴力，身体受到强烈冲撞震动而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。
所谓膀胱自发破裂，常因膀胱有结核、溃疡、憩室病变，当膀胱内压增加到一定程度，病变部分发生破裂。
2．开放性损伤：多见于战时，常合并其它脏器的损伤。
3．手术或器械损伤：膀胱镜、尿道扩张、尿道膀胱镜碎石、前列腺电切、妇科、直肠手术等容易损伤膀胱。
【 检 查 】
1．耻骨上有明显压痛，腹肌紧张；
2．尿常规检查，可发现红细胞；
3．导尿试验：在导尽尿液后的膀胱内注入一定量的盐水，再抽出，若注入量与抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；
4．膀胱造影，观察造影剂有否外溢。
【 诊 断 】
1．排尿障碍与血尿；
2．疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜内破裂可扩散于全腹部；
3．导尿试验；
4．膀胱造影。
【 治 疗 】
1．膀胱挫伤：抗感染、休息，无须特殊处理；
2．膀胱小裂口：使用抗生素，保留导尿管持续引流尿液；
3．严重膀胱破裂：积极手术探查、修补裂口、引流尿外渗、膀胱造口或留置导尿管，积极防治感染。
尿道损伤
【 病史采集 】
1．根据致伤因素分为：
（1） 尿道内损伤：尿道注入化学药品，尿道器械损伤、尿道结石异物损伤；
（2） 尿道外损伤：骑跨伤、会阴外伤、骨盆骨折；
（3） 开放性损伤：枪伤、锐器贯通伤，切割伤。
2．根据损伤部位分为：
（1） 前尿道损伤：多见于骑跨伤，损伤在尿道球部；
（2） 后尿道损伤：多见于骨盆骨折，损伤在膜部。
【 体格检查 】
1．尿道疼痛，排尿时加剧；
2．尿道内出血；
3．排尿障碍；
4．尿外渗：前尿道破裂，尿外渗在阴茎、阴囊、会阴；后尿道破裂，尿外渗在膀胱外腹膜外间隙；
5．骨盆骨折合并后尿道断裂，直肠指诊可触及浮动和上移的前列腺；
6．试插导尿管，多不能进入膀胱；
7．必要时可摄X线平片或作尿道膀胱造影检查。
【 诊 断 】
1．病史：仔细询问受伤经过，是骑跨伤还是挤压伤；
2．症状和体征：尿道损伤后有无血尿、排尿障碍、疼痛、血肿、尿外渗、尿潴留或休克等表现；
3．检查会阴、阴囊、有无淤斑、血肿和尿外渗；
4．肛门检查：直肠前壁是否饱满，直肠有无破裂；
5．导尿管插入情况，若尿道完合破裂，导尿管插至破裂处不能前进；
6．尿道膀胱造影。
【 治疗原则 】
1．病情严重者首先处理好休克、补液，必要时输血，待一般情况好转稳定后再处理尿道损伤；
2．应用抗生素预防感染；
3．尿道内化学灼伤应立即用生理盐水冲洗；
4．有尿外渗应切开引流，防止感染；
5．球部尿道完全断裂，作会阴清除血肿、尿道端端吻合，并作耻骨上膀胱造口使尿流改道；
6．后尿道断裂，若条件允许，应争取断端Ⅰ期吻合或行手术对合两断端，然后气囊导尿管牵拉，同时做耻骨上膀胱造口，如全身条件差，先行耻骨上膀胱造口，3～6个月以后再作尿道修补。
（ 章道恒 ）
第四节 前列腺疾病
前列腺增生症
【 病史采集 】
1．下尿路梗阻：排尿费力，尿线变细，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；
2．尿路感染：合并感染时，尿频、尿急、排尿困难症状加重；
3．血尿：镜下或大量肉眼血尿；
4．是否合并有糖尿病、严重心肺疾病情况。
【 体格检查 】
1．一般检查中需注意有否高血压、偏瘫，意识行动和关节活动情况及膀胱区包块；
2．直肠指检：肛门括约肌张力是否正常：前列腺触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行，前列腺大小采用Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度描述；质地分为软、中、硬三类；有结节者需记录结节质地、位置；前列腺的移动度和触痛情况。
【 实验室检查 】
血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要作尿液细菌培养 + 药敏，肝功能、肾功能、血电解质及空腹血糖。
【 辅助检查 】
1．胸部X线透视或照片，心电图、膀胱前列腺B超、肾脏B超；
2．测量残余尿：导尿法为准确；
3．尿流动力学检查（有条件需进行）；
4．排泄性尿路造影（IVP）；
5．膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室、肿瘤、结石及前列腺中叶增生等情况。
【 鉴别诊断 】
1．膀胱颈挛缩；
2．异位前列腺；
3．苗勒管囊肿；
4．前列腺癌；
5．前列腺结核；
6．神经性膀胱机能障碍。
【 治疗原则 】
1．饮食起居方面：避免受寒感冒，减少房事、忌饮酒；
2．药物治疗：
（1） 5-α还原酶抑制剂，如保列治（prosar）每次5mg，每日1次，6个月为1个疗程；
（2） α-受体阻滞剂，如高特灵（Hartrin），每次2mg，每日1次，睡前服，对合并高血压者较适用。此外还有哈乐(Harnal)、酚苄明、哌唑嗪等；
（3） 非甾体抗雄激素药，如缓退瘤（Flutami-ole）250mg，每日3次，饭后服用；
（4） 降胆固醇类药物，如甲帕霉素（Ipertrofan）每次3片，每日3次，30～60天为1个疗程；
（5） 合并感染时服用抗生素。
3．急性尿潴留时可在无菌操作下导尿，留置尿管；无法留置导尿者可作膀胱造瘘以引流尿液。对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流尿液，改善肾功能，作术前准备。
4．局部加温热疗：如射频、微波对轻度增生的前列腺有一定疗效。
5．手术治疗：
（1） 手术指征：
1） 下尿路梗阻症状明显，残余尿大于60ml。
2） 最大尿流率小于10ml/秒。
3） 不稳定膀胱症状严重。
4） 已引起上尿路积水，肾功能损害。
5） 多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。
6） 并发膀胱结石，合并膀胱憩室、膀胱肿瘤。
（2） 手术方式：
1） 经尿道前列腺电切术（TURP）。
2） 耻骨上前列腺切除术（TVP）。
3） 耻骨后前列腺切除术（TRCP）。
4） 保留尿道前列腺切除术（Madigan术式）。
5） 经尿道前列腺气化术（TUVP）。
6） 经尿道前列腺激光治疗（TULP），
7） 记忆合金网状支架前列腺尿道置放术。
8）前列腺联合部切开术（Prostatic Commissurotomg）。
前列腺癌
【 病史采集 】
1．下尿路梗阻症状如尿流缓慢、尿频、尿不尽、排尿困难进行性加重。
2．有否血尿和尿失禁，（癌肿侵犯外括约肌）。
3．会阴部疼痛，坐骨神经痛，骨盆和腰骶部持续性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。
4．排便困难或结肠梗阻症状。
【 体格检查 】
1．晚期病人全身检查可发现贫血、消瘦等；
2．直肠结核：可发现前列腺有石样坚硬的肿块，表面高低不平，范围大小不一。
【 实验室检查 】
1．血常规，出血时间、凝血时间、血型、尿常规、肝功能、肾功能、血电解质、空腹血糖，酸性和碱性磷酸酶测定；
2．尿细菌学培养 + 药敏。
【 辅助检查 】
1．肺部、盆骨、腰椎X光照片、心电图；
2．膀胱、前列腺B超、CT或MRI检查；
3．肝、肾、B超检查；
4．ECT全身骨显象检查有无骨转移癌；
5．静脉尿路造影；
6．癌胚抗原（CEA）前列腺特异抗原（PSA）测定；
7．前列腺液涂片癌细胞检查；
8．活组织检查：
（1） 经会阴或直肠对可疑部位穿刺取组织；
（2） 经尿道电切取组织；
9．盆腔淋巴结切除活检（可用腹腔镜）。
【 鉴别诊断 】
1．肉芽肿性前列腺炎；
2．前列腺结石；
3．结核性前列腺炎；
4．前列腺增生结节。
【 治疗原则 】
1．全身性治疗，对症处理如止痛、治疗贫血等；
2．内分泌治疗：
（1） 抗雄激素药物如已烯雌酚（Stiebestroe）每次1mg，每日一次，长期服用；缓退瘤(Flutamide)，每日250mg，每日三次，长期服用；
（2） 双侧睾丸切除加已烯雌酚或缓退瘤长期服用，适用于晚期病人。
3．化学疗法，抗癌药物如环磷酰胺（CTX）800mg/m2，静注，每周一次，6周为一疗程，也可采取联合化疗。
4．放射治疗：
（1） 内装放疗：对局部病灶有令人满意的疗效；
（2） 外照射治疗，强度大，疗效较高，但可能并发严重的结、直肠炎和出血性膀胱炎；
（3） 姑息性放疗：外照射法，可有效地缓解疼痛症状。
5．手术治疗：
（1） 手术指征：
1） 局限于前列腺包膜内的A和B期病人。
2） 偶发前列腺癌。
3） 膀胱出口梗阻明显的晚期病人可作姑息性手术。
（2） 手术方式：
1） 经会阴根治性前列腺切除术。
2） 经耻骨后根治性前列腺切除术。
3） 保留性神经的根治性前列腺切除术。
4） 姑息性前列腺切除，经尿道电切、经尿道激光、冷冻治疗、双侧睾丸切除术。
急性前列腺炎
【 病史采集 】
1. 全身不适，发热、寒战、关节和肌肉痛；
2. 尿频、尿急、尿痛或排尿困难；
3. 可出现会阴部位胀痛，腹股沟区不适。
【 体格检查 】
1．体温升高，脉博增快，呈急性痛苦病容。
2．直肠指诊：前列腺肿胀，整个腺体或部分腺体坚韧不规则，触痛明显，脓肿形成则有波动感。
【 实验室检查 】
1．血常规，尿常规；
2．尿道分泌物涂片；
3．尿液细菌培养 + 药敏。
【 特殊检查 】
1．前列腺B超检查可了解有否前列腺脓肿形成；
2．前列腺按摩取液检查。
【 鉴别诊断 】
1．急性尿道膀胱炎；
2．急性精囊、输精管炎。
【 治疗原则 】
1．卧床休息，多饮水，口服缓泻药；
2．已烯雌酚1mg，每日三次口服；
3．全身应用抗菌药物；
4．局部热水坐浴或温热盐水保留灌肠；
5．尿潴留者可留置导尿管数日；
6．有脓肿形成者，经会阴切开引流或经尿道电切引流术。
慢性前列腺炎
【 病史采集 】
1．全身症状：易疲倦乏力，腰背疼痛，关节疼痛；
2．排尿刺激症状：尿频、尿急、尿痛、夜尿增多；
3．腹股沟、下腹部、阴囊、大腿内侧及睾丸、尿道内不适或疼痛；
4．偶有射精痛，血精、早泄和阳萎。
【 体格检查 】
直肠指检可触及前列腺稍肿大，有的触痛较明显。钙化者可触及硬结。
【 实验室检查 】
1．尿常规，三杯试验；
2．前列腺按摩液（EPS）镜检；
3．EPS细菌培养 + 药敏；
4．EPS衣原体、支原体培养 + 药敏。
【 特殊检查 】
1. 前列腺B超：其内大小不等、部位各异的斑状回声；
2. 骨盆X光照片可发现前列腺结石。
【 鉴别诊断 】
1. 慢性膀胱、尿道炎；
2. 慢性附睾、精囊炎；
3. 前列腺疼痛症。
【 治疗原则 】
1．加强身体锻炼，忌酒和刺激性食物；
2．抗菌药物；复方新若明（TMP-SMD）2片，一日2次，一月为一疗程。其它药物如氟嗪酸、环丙沙星、强力霉素、红霉素效果较佳，但仃药后易复发；
3．前列腺内药物注射，因前列腺解剖分叶状，药物不易弥散；
4．泌尿灵、膀胱灵、尿多灵可部分缓解症状；
5．中药治疗：活血化瘀，清热解毒，利湿利尿；
6．局部热水坐浴或超短波、微波热疗均有一定疗效；
7．定期前列腺按摩，挤排前列腺腺液；
8．合并前列腺结石的或难治性的慢性前列腺炎，可作开放前列腺精囊全切除，或经尿道前列腺电切术。
【 治愈标准 】
1．临床症状消失；
2．尿三杯试验正常；
3．EPS中的白细胞每高倍视野10个以内；
4．EPS培养或涂片检查为阴性。
（ 吴志亮 ）
第五节 泌尿系肿瘤
肾 癌
【 病史采集 】
1．全程间歇性无痛性肉眼血尿；
2．腰痛；
3．精索静脉曲张；
4．肾癌的肾外症状：如发热、贫血、肝炎、类白血病、神经肌肉症状，真性红细胞增多症、胃肠道症状、性功能紊乱、血钙升高等。上述症状在部分肾癌患者出现；
5．转移灶症状；
6．体检做B超或CT等影像学检查时意外发现肾脏有实质性占位性病变。
【 体格检查 】
1．腰部肿块；
2．精索静脉曲张：当肾静脉内有癌栓形成时，患侧精索静脉曲张，卧位时仍不消失。
【 辅助检查 】
1．B超：肾脏内实质性占位性病变；
2．CT：肾脏内实质性占位性病变；
3．X线：尿路平片示肾影增大，可出现环状钙征。静脉尿路造影示：肾盂、肾盏受压变形，充盈缺损等；
4．MRI：肾脏占位性病变；
5．肾动脉造影或数字减影血管造影：肾脏局部血管增多、血管纹理紊乱、血池形成等。
【 诊 断】
肾癌症状多变，亦可以无症状。血尿、肿块、腰痛是肾癌的三联征，目前许多肾癌无任何症状，是在常规体检做B超时发现，称偶发癌。肾癌的诊断主要依据B超及CT示肾脏内有实质性占位性病变，因肾脏的实质性占位性病变绝大多数是肾癌。诊断的同时做肿癌分期：分期如下：
肾癌的Robson分期：
A期：肿瘤局限于肾脏，未突破肾包膜；
B期：肿瘤突破肾包膜达肾周脂肪，但在肾周筋膜（Gerotos）筋膜内；
C期：肿瘤累及肾静脉或区域淋巴结；
D期：肿瘤有远处转移或邻近器官受累。
【 鉴别诊断 】
1．肾囊肿：主要靠B超与肾癌鉴别；
2．错构瘤：B超局部强回声光团，CT示肿块的CT值为负值；
3．其它：如球旁细胞瘤、炎性肿块等。
【 治疗原则 】
肾癌的治疗主要是手术治疗。放疗、化疗、免疫治疗等效果不理想。
1．手术治疗：有肾肿瘤剜出术，肾部分切除术，单纯性肾癌切除术，根治性肾癌切除术，肾动脉栓塞术等几种术式；
2．手术适应证：全身情况许可、肿瘤可以切除者均应手术治疗；
3．术式选择：肾癌的手术术式公认是根治性肾癌切除术，如果有肾静脉癌栓及腔静脉癌栓应一并切除之。目前有人主张对肾癌直经 < 3cm并位于肾边缘未浸及肾盂者，或双肾癌、或孤立肾癌、或对侧肾功不全者做肾部分切除或肾肿瘤剜出术，称保留肾组织手术。晚期肾癌手术难以切除时考虑肾动脉栓塞术。
【 疗效标准 】
1．近愈标准：肿瘤切除，未发现转移灶。切口愈合；
2．好转标准：肿瘤切除，残留有转移灶。或经化疗、放疗后，肿瘤缩小，症状好转。
【 出院标准 】
伤口愈合即可出院。
肾 盂 癌
【 病史采集 】
1．全程间歇性肉眼血尿；
2．腰痛；
3．肿瘤转移症状。
【 体格检查 】
腰部叩击痛，腰腹部肿物，转移者有时可扪及锁骨上淋巴结肿大。
【 辅助检查 】
1．尿常规：血尿；
2．尿脱落细胞学检查：可找到癌细胞；
3．B超：肾盂、肾盏内占位性病变；
4．静脉尿路造影：肾盂、肾盏内充盈缺损；
5．CT：肾盂、肾盏内有占位性病变；
6．MRI：肾盂、肾盏内有占位性病变；
7．膀胱镜检查：了解膀胱是否有肿瘤；
8．输尿管镜检：技术要求较高，可以直视肿瘤，并取活检。
【 诊 断 】
对任何肉眼血尿的病人均应想到肾盂癌的可能性。诊断依据B超、CT及静脉尿路造影等影像学检查发现肾盂肾盏内有占位性病变，如果尿中查到瘤细胞则可进一步确诊。对诊断不明确者有条件可做输尿管镜检。
【 鉴别诊断 】
1．肾结石：B超可作鉴别；
2．肾盏内血块：如果当时鉴别困难，血块多在一周后溶化，以资鉴别；
3．息肉：鉴别较困难，息肉多发生在45岁以下；病程长，尿中无瘤细胞，息肉在尿路造影上边缘光滑；如果鉴别困难则做输尿管镜检取活检，但技术上要求高。肿瘤的分期如下：
肾盂癌分四期：
1．0期：肿瘤局限于粘膜层；
2．A期：肿瘤侵犯固有膜层；
3．B期：肿瘤侵犯肌层；
4．C期：肿瘤扩展至肾盂旁脂肪或肾实质；
5．D期：区域淋巴结受累或其它部位有转移。
【 治疗原则 】
肾盂癌治疗以手术治疗为主。放疗、化疗、免疫治疗效果不理想。
1．手术治疗：肾盂肿瘤根治性切除是唯一有效的治疗方法；
2．手术适应证：全身情况允许，肿瘤能切除，均做手术治疗；
3．术式选择：肾盂肿瘤根治性切除术切除范围包括患侧肾、肾周脂肪、筋膜及肾门淋巴结、输尿管全段、输尿管膀胱开口作袖口状切除部分膀胱壁。
【 疗效标准 】
1．近愈标准：经手术切除，肾及全部输尿管与部分膀胱，切口愈合；
2．好转标准：手术切除肾及部分输尿管，或经化疗症状改善。
【 出院标准 】
手术伤口愈合即可出院。
输尿管肿瘤
【 病史采集 】
1．血尿：全程无痛性间歇性肉眼血尿；
2．腰痛；肿瘤梗阻引起的肾积水所致，或血块阻塞引起；
3．转移症状。
【 体格检查 】
腰部压痛及叩击痛。
【 辅助检查 】
1．尿常规：血尿；
2．尿脱落细胞学检查：尿中检查到瘤细胞；
3．静脉尿路造影：肾盂不显影或输尿管有充盈缺损；
4．输尿镜检：能直视肿瘤并取活检；
5．B超：输尿管有占位性病变及肾积水；
6．CT：输尿管占位病变；
7．MRI：输尿管占位病变。
【 诊 断 】
对任何全程性肉眼血尿的病人均应考虑有输尿管肿瘤的可能性。确诊依据尿路造影、B超、CT等发现输尿管有占位病变，并排除结石和血块等。尿中找到瘤细胞可进一步明确诊断。如诊断困难，有条件则做输尿管镜检，看到肿瘤即确诊。肿瘤确诊后应分期。输尿管肿瘤的分期见下表：
输尿管肿瘤分期
【 鉴别诊断 】
1．输尿管结石：用B超鉴别，结石为强回声，有声影，而肿瘤是低回声。
2．息肉：输尿管肿瘤与息肉鉴别困难，息肉发病年龄低，恶性肿瘤多在50岁以上发病；恶性肿瘤尿脱落细胞阳性率高，而息肉阴性；肾盂造影恶性肿瘤的充盈缺损界限不清，形态不规则，边缘不光滑；而息肉边缘光滑，界限清，呈梭形；如果鉴别不清则手术探查，恶性者输尿管壁受浸润，而良性者无。
3．血块；血块多在数日后溶化而消失。
【 治疗原则 】
手术是输尿管肿瘤的主要治疗方法，放疗、化疗、免疫效果不理想。
1．手术治疗：有肾、输尿管及输尿管口附近的膀胱壁切除术；单纯输尿管肿瘤切除；输尿管部分切除；输尿管镜下肿瘤电切术等几种；
2．手术适应证：全身情况允许，肿瘤能被切除，均应手术治疗；
3．术式选择：对恶性输尿管肿瘤做肾、输尿管全段及输尿管口附近膀胱壁部分切除。良性肿瘤视具体情况采用后几种手术方式。亦有主张对双肾或孤立肾或对侧肾功不全者的低级低期的恶性输尿管肿瘤采用局部手术以保留肾脏。
【 疗效标准 】
1．近愈标准：手术切除后，切口愈合；良性肿瘤行单纯肿瘤切除，输尿管无梗阻。
2．好转标准：切除范围不够，留有转移灶，或原发灶未能切除，行局流改道术；良性肿瘤切除术后，输尿管梗阻未全解除。
【 出院标准 】
手术伤口愈合即可出院。
膀胱肿瘤
【 病史采集 】
1．无痛性间歇性全程肉眼血尿是最多见的症状；
2．部分病人的起始症状为膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛；
3．转移症状。
【 体格检查 】
只有肿瘤体积较大时，双合诊检查可触及肿块，一般情况下体检为阴性。
【 辅助检查 】
1．B超：了解膀胱内是否有肿瘤，肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况；
2．膀胱镜检查；是确诊膀胱肿瘤的最重要的方法，可以明确有否膀胱肿瘤、数目、大小、形态、蒂、基底部、部位等情况，并可进行活检；以美蓝染色后再检查常用于早期疹断；
3．IVP检查：明确上尿路情况，肿瘤较大者在膀胱区可发现充盈缺损；
4．CT检查：必要时可进行以判断肿瘤浸润程度及淋巴是否转移；
5．细胞学检查：尿沉淀细胞学检查方便易行，可多次重复；尿沉淀细胞的流式细胞计数据报道可提高早期诊断率；
6．胸片：了解肺部转移否；
7．膀胱肿瘤的标记物：如β2 mG（β2微球蛋白）、CEA、HCG、TAA（肿瘤相关抗原）、TPA（组织多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱肿瘤的生物学行为；
8．流式细胞术及细胞图象分析：了解肿瘤细胞的DNA倍体及DNA图像，与肿瘤预后有关；
9．癌基因及抑癌基因的检测：一定程度上反映膀胱肿瘤的生物学行为；
10．活检；了解肿瘤的细胞类型，细胞分化程度、肿瘤周围膀胱粘膜的病变情况。
【 诊 断 】
对40岁以上无痛性肉眼血尿的患者应考虑到膀胱肿瘤。用B超筛选是否有膀胱占位性病变。在此基础上做膀胱镜检，加取活检是确诊最可靠的方法。对尿脱落细胞学检查阳性，影像学检查阴性，膀胱镜检并未发现的肿瘤，有人主张做膀胱粘膜多处随机活检，以期发现多发性原位癌，确诊后应了解上尿路是否有肿瘤，应了解膀胱肿瘤的分级，分期和生物学行为，这些影响膀胱肿瘤的预后。依细胞分化程度将膀胱肿瘤细胞分成三级，级别越高分化越差，恶性程度越高，膀胱肿瘤分期如下。
膀胱肿瘤的分期
影响膀胱肿瘤生物学的因素有肿瘤分期、分级、肿瘤细胞的DNA倍体、肿瘤周围膀胱粘膜的病变情况，是否多发性原位癌，膀胱肿瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些肿瘤的标记物的变化等膀胱肿瘤的生物学行为影响膀胱肿瘤的预后。
【 鉴别诊断 】
膀胱肿瘤的主要症状是血尿，鉴别诊断是对血尿的鉴别，对血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血为全程血尿，尿道的出血是终未血尿或初血尿，并可做尿三杯试验，对血尿做初步定位。用B超、肾盂造影、CT等影像学检查进行筛选；做膀胱镜见到肿物取活检，是最可靠的方法。
与膀胱肿瘤常见鉴别的疾病有：上尿路肿瘤、非特异性膀胱炎、腺性膀胱炎、肾结核、尿石症、放射性膀胱炎、前列腺增生等。
【 治疗原则 】
手术治疗为主，化疗、放疗、免疫治疗等为辅的综合治疗。表浅性膀胱肿瘤行保留膀胱手术，浸润性膀胱肿瘤做全膀胱切除术；晚期肿瘤用化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗。
1．非手术治疗：
（1） 膀胱灌注化疗：用的药物有：BCG、丝裂霉素、阿霉素、噻替哌或白细胞介素Ⅱ等。亦有将BCLT与白细胞介素Ⅱ联合应用；
（2） 化疗；
（3） 放疗；多在晚期膀胱癌做；
（4） 免疫治疗：膀胱特异性转称因子，白细胞介素Ⅱ、肿瘤坏死因子，转基因治疗等。
2．手术治疗：
（1） 经尿道、膀胱肿瘤电切（TURBT）；
（2） 激光治疗；
（3） 光动力学治疗；
（4） 部分膀胱切除术；
（5） 根据性膀胱全切术；
（6） 膀胱替代术。
3．术式选择；
（1） 表浅性膀胱肿瘤可选用TURBT，激光治疗、光动力学治疗；
（2） 浸润性膀胱肿瘤选用根治性膀胱全切术，膀胱替代术视术者掌握的程度选用可控膀胱术或非可控膀胱术；
（3） 对距膀胱颈3cm以上的单发的浸润性膀胱肿瘤，TUR切不到的膀胱肿瘤做膀胱部分切除，对复发、多发、原位癌，做过膀胱放疗，膀胱容量过小，位于膀胱颈的浸润癌禁做膀胱部分切除术。
【 疗效标准 】
1．近愈标准：肿瘤切除，伤口愈合，尿常规检查正常；
2．好转标准：肿瘤切除不彻底，症状暂时好转，或经非手术治疗症状好转。
【 出院标准 】
手术伤口愈合。
阴 茎 癌
【 病史采集 】
1．中老年男性；
2．有包茎或包皮过长；
3．初起为丘疹、疣，阴茎无痛性硬节或基底硬韧的溃疡，或菜花状肿物，继而糜烂、边缘硬、不规则、有出血、分泌物及恶臭。
【 体格检查 】
1．阴茎溃疡或菜花状肿物伴出血，分泌物及臭味；
2．感染或转移者，腹股沟淋巴结肿大、质硬、压痛。
【 辅助检查 】
阴茎病变处活检。
【 诊 断 】
阴茎头及包皮出现硬变的溃疡或菜花状，肿物伴分泌物和臭味，要考虑到阴茎癌可能性，做活检以明确诊断。确诊后应做肿瘤分期，分期如下：
一期：肿瘤局限于阴茎头或包皮；
二期：浸润阴茎体或海绵体，无淋巴结及远处转移；
三期：肿瘤局限于阴茎体，有腹股沟淋巴结转移；
四期：自阴茎体向周围浸润，淋巴结及远处转移已无法切除。
【 鉴别诊断 】
与阴茎的良性溃疡或良性肿物鉴别，如果鉴别有困难，做活检以明确诊断。
【 治疗原则 】
以手术治疗为主，对晚期肿瘤辅以化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗。
1．非手术治疗：有放疗、化疗、免疫治疗等。对无淋巴结转移浸润浅直径小的阴茎癌可以放疗、放疗失败则手术治疗。
2．手术治疗：阴茎部分切除，阴茎全切术二种。
3．手术适应证：全身情况允许，若能手术者均应手术治疗。
4．术式选择：肿瘤局限于阴茎头可作阴茎部分切除术，切断面距肿瘤缘2cm↑。肿瘤已浸润海绵体，应作阴茎全切术，尿道近端移植于会阴部，术中作腹股沟淋巴结活检，如病理证实有转移，术后二周作腹股沟淋巴结清扫术。
【 疗效标准 】
1．近愈标准：肿瘤切除，腹股沟淋巴结无转移，切口愈合；
2．好转标准：原发肿瘤切除不彻底，腹股沟淋巴已有转移，切口未愈合，或非手术治疗者用化疗、放疗后，局部体征有好转。
【 出院标准 】
手术伤口愈合即可出院。
睾丸肿瘤
【 病史采集 】
1．多发生在青壮年男性；
2．睾丸有沉重和下坠感；
3．部分病人出现发热、阴囊局部红肿痛，呈急性睾丸炎表现；
4．转移症状。
【 体格检查 】
1．睾丸肿大，质硬、沉重、无明显压痛；
2．腹膜后淋巴结转移者，有时可触及腹部肿物。
【 辅助检查 】
1．瘤标：血HCG升高，绒癌者100%增高；胚胎癌40%升高；纯精粒原细胞癌5～10%升高。血AFP升高，胚胎癌者75～90%升高；精原细胞癌和绒癌AFP正常；
2．B超：示睾丸内占位性病变，腹膜后淋巴结转移情况；
3．CT及MRI：了解腹膜后淋巴结转移；
4．胸片：了解肺转移否；
5．活检：禁做睾丸活检，以免转移；
6．淋巴造影：了解腹膜后淋巴结转移情况。
【 诊 断 】
对睾丸肿大、沉重、质硬者要考虑睾丸肿瘤、瘤标出现或B超示睾丸有肿物更支持诊断。如果鉴别困难则手术探查。
诊断的同时应做肿瘤分期、肿瘤分期如下：
【 鉴别诊断 】
1．附睾炎：有时与附睾炎难以鉴别，可用抗生素治疗2周，如无变化或发展，多数为肿瘤，必要时手术探查。
2．鞘膜积液、精液囊肿：肿物有囊性感，透光试验阴性，B超示肿物为囊性或位于睾丸外的肿块。
3．阴囊血肿：有外伤史，B超可以鉴别。
4．附睾结核：肿物位附睾尾，输精管串珠状结节，肿物与阴囊皮肤粘连，抗结核治疗有效。
5．腹股沟疝：病史腹股沟区有可回纳肿物史，B超睾丸炎异常。
6. 睾丸血肿：有睾丸外伤史，睾丸肿大多随时间延长吸收而变小。在鉴别困难时可手术探查。
7. 睾丸梅毒：有梅毒病史、睾丸较小、质硬、光滑、无沉重感、睾丸感觉消失、梅毒血清学检查阳性。
【 治疗原则 】
睾丸肿瘤采用手术、放疗、化疗、免疫、综合治疗。
1. 非手术治疗：
（1） 放疗：精原细胞癌对放疗敏感，故睾丸根治术后做腹膜后淋巴结放疗。对胚胎癌或畸胎瘤在腹膜后淋巴结清扫术后，有时也可放疗；也有术前做放疗，使转移病灶变小后在做腹膜后淋巴结清扫术。
（2） 化疗：对精原细胞瘤效果好，对胚胎癌或绒癌也有效，对畸胎癌效果差，多主张联合放疗。
（3） 免疫治疗。
2. 手术治疗：睾丸根治性切除术，腹膜后淋巴结清扫术。
3. 手术适应证：全身情况允许，手术又可以切除者。
4. 术式选择：任何睾丸肿瘤均应做睾丸根治性切除术，在内环水平将精索连同睾丸切除。对Ⅰ～Ⅱ期胚胎癌，恶性畸胎癌，加做腹后淋巴结清扫术；对Ⅱ期精原细胞癌亦做腹膜后淋巴清扫术，对绒癌不主张腹膜后淋巴结清扫术。
【 疗效标准 】
1. 近愈标准：肿瘤根治术，切口愈合，未发现转移灶，测定瘤标水平下降。
2. 好转标准：原发肿瘤虽切除，但已有转移，转移灶未能切除。
【 出院标准 】
手术切愈合，肿瘤切除。
（ 王 风 ）
第六节 肾上腺疾病
原发性醛固酮增多症
【 病史采集 】
1. 高血压：是最主要和最早出现的症状，一般血压呈轻至中度升高；
2. 低血钾：表现为多尿，多饮及麻木，手足抽搐，肌无力，视力障碍，部分病人有周期性麻痹表现；
3. 低钾性碱中毒。
【 体格检查 】
因皮质腺瘤常较小，常不能触及肿块。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查：
（1） 尿量增多，尿比重降低，尿呈碱性；
（2） 血钾低于3.5mmol/L，多呈持续性，少数为间歇性，但有部分病人血钾正常；
（3） 血钠往往高于140mmol/L；
（4） 血气分析呈低钾性碱中毒；
（5） 血、尿醛固酮浓度升高；
（6） 血浆肾素活性测定，原醛病人降低。
2. 诊断性试验：
（1） 低钠试验：病人每日固定低钠饮食（10～20mmol），共六日，最后两日测血钾、钠和24小时尿钾、尿钠。正常人限钠后血钾不升高，原醛病人则出现尿钠降低，尿钾减少，血钾升高。
（2） 高钠试验：高钠饮食（每日240mmol/L以上）4～6日，测血钾、钠及24小时尿钾、钠。正常人尿钠增加，血钾不受影响，原醛者低血钾更明显。
（3） 安体舒通试验：原醛病人服安体舒通（每次300mg，每日3次）一周后，尿钾减少，血钾上升至正常范围，肌无力及麻木感改善。
3. 定位检查：
（1） B超：简便、方便、无创，可发现1cm以上腺瘤；
（2） CT或磁共振：可发现1cm，甚至更小的腺瘤。增生型原醛显示肾上腺弥漫性增大或正常；
（3） 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描：准确率高，但不能与其他皮质疾病鉴别。
【 诊 断 】
根据临床表现，结合血尿醛固酮浓度测定，低钠、高钠试验，通过影像学检查发现有肾上腺瘤或增生，原醛诊断可确立。临床表现不典型者应与原发性高血压，周期性麻痹等疾病鉴别。
【 治疗原则 】
1. 非手术疗法：全身情况差不能耐受手术或皮质癌有转移者，或术后疗效不满意，可采用药物治疗。安体舒通60mg，每日三次，症状改善后改维持量20mg，每日三次。也可应用氨基导能或氨苯喋啶；
2. 手术治疗：绝大多数病人以手术治疗为主，术前准备很重要，包括限钠补钾，口服安体舒通，使血钾恢复正常后手术。如为肾上腺次全切除，术后尚需补充皮质激素；
3. 手术适应证：皮质腺瘤所致原醛手术效果好，皮质增生或皮质癌未发生转移也应手术治疗；
4. 术式选择：皮质腺瘤者行肿瘤摘除术，皮质癌应行根治术，一侧皮质增生应行单侧肾上腺切除，双侧增生者应行肾上腺次全切除术。
【 疗效标准 】
1. 治愈标准：
（1） 血压正常、症状消失；
（2） 血浆醛固酮水平正常，尿醛固酮含量正常；
（3） 血浆肾素、血管紧张素活性正常，且对低钠饮食、立位、注射速尿后呈正常反应。
2. 好转标准：
（1） 血压下降、症状好转；
（2） 血浆醛固酮水平下降，尿醛固酮含量减少。
【 出院标准 】
切口愈合，临床症状改善，血压正常或可通过药物控制，血生化基本正常即可出院。
嗜铬细胞瘤
【 病史采集 】
1. 阵发性高血压型；常因体力劳动或情绪激动等诱发，突然起病，出现剧烈心慌、气促、大汗、头痛等，收缩压骤升26.6Kpa（200mmHg）以上，发作持续15分钟或数小时，缓解后病人极度疲劳衰弱。
2. 持续性高血压型：一般症状较轻，但降压药较难控制，有时血压阵发性加重。
3. 基础代谢增高，表现为发热、出汗、消瘦、甲状腺功能亢进，高血糖或糖耐量降低。
【 体格检查 】
嗜铬细胞瘤一般在2～６cm，体检很难触及。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查：
（1） 尿儿茶酚胺及代谢产物测定：发作时测定尿儿茶酚胺或甲氧基肾上腺素，香草扁桃酸（VMA）升高；
（2） 血儿茶酚胺测定：有诊断价值；
（3） 血糖升高或糖耐量降低。
2. 药物试验：
（1） 激发试验：血压在160/100mmHg以下时用。静滴磷酸组胺0.07～0.14mg，如血压升高60/40mmHg为阳性；
（2） 阻滞试验：适用血压在170/110mmHg以上者，静注5mg苄胺唑啉，如血压下降超过35/25mmHg为阳性。
3. 定位诊断：
（1） B超：为首选检查方法，可发现1cm以上肿瘤，尚可探测肾上腺外嗜铬组织肿瘤；
（2） CT或磁共振：定位准确，能发现1cm甚至更小肿瘤；
（3） 腔静脉分段取血定位检查：对肿瘤小、异位或其他方法未能定位的肿瘤，有较高价值；
（4） 131碘一间碘苯甲胍（131I～MIBG）作嗜铬组织闪烁扫描，为近来发现的一种新的嗜铬组织定位方法，可显示各部位嗜铬细胞瘤及恶性转移病灶，具有安全、特异性强、准确率高的优点。
【 诊 断 】
有典型阵发性高血压发作或持续性高血压，年龄较轻、合并代谢方法改变都应考虑本病。如血尿儿茶酚胺升高，药物试验阳性，影像学检查发现肾上腺肿瘤，诊断可成立，如肾上腺未发现肿瘤，应用腔静脉分段取血测儿茶酚胺成131I―MIBG结合影像学检查，也多能发现肾上腺外嗜铬细胞瘤。
膀胱嗜铬细胞瘤典型症状是排尿时出现头痛、出汗、面色苍白和血压升高。
本病应与原发性高血压相鉴别。
【 治 疗 】
1. 非手术疗法：对有严重并发症不能耐受手术或恶性肿瘤有转移者，可口服酚苄明和心得安控制血压和心率；
2. 手术治疗：嗜铬细胞瘤均需手术治疗，但手术有一定危险，术前准备至关重要，可纠正外周血管痉挛和低血容量状态。口服酚苄明10～20mg，每日2～3次，至少2～3周，心率快者可加用心得安10mg，每日3次。术前3天每日补充复方电解质葡萄糖溶液，必要时输血。术中操作要轻柔，离断瘤体时快速补液，如血压仍低可适量应用升压药；
3. 手术适应证：嗜铬细胞瘤无严重并发症者均需手术摘除；
4. 术式选择：经腰背切口或经腹切口行肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术。
【 疗效标准 】
1. 治愈标准：症状消失，血压稳定于正常范围，尿儿茶酚胺及其代谢产物含量正常；
2. 好转标准：症状减轻，血压下降，发作减轻，尿儿茶酚胺及其代谢产物含量下降。
【 出院标准 】
血压恢复正常，伤口愈合可出院。如血压未降至正常，也可出院服药治疗。
皮质醇增多症
【 病史采集 】
1. 向心性肥胖：表现为满月脸，水牛背、腹部膨隆，但四肢消瘦；
2. 高血压：多为轻中度高血压；
3. 多血质和紫纹；
4. 肌肉萎缩和软弱无力，由负氮平衡引起；
5. 多毛、脱发、痤疮增多；
6. 月经紊乱，性功能障碍；
7. 背痛或骨质疏松；
8. 部分病人有精神心理障碍。
【 体格检查 】
所有病人均有皮质醇症的体征表现：向心性肥胖、多毛、痤疮、多血质等。但垂体瘤、皮质肿瘤体格检查多不能被发现。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查：
（1） 血生化；血钾、氯降低，可有低氯性碱中毒；
（2） 血浆皮质醇测定：为正常人2～3倍，正常的昼夜节律性消失；
（3） 尿17一羟类固醇和17一酮类固醇测定；
（4） 血浆ACTH测定：对病因诊断有重要价值。
2. 诊断性试验：
（1） 小剂量地塞米松抑制试验：是诊断皮质醇症的可靠试验。口服地塞米松0.5mg，6小时1次，连服2天，正常人尿17一OHCS排出受抑制，皮质醇增多症病人尿17一OHCS不受抑制；
（2） 大剂量地塞米松抑制试验：用于病因鉴别诊断，口服地塞米松2.0mg，6小时1次，连服2天，柯兴病尿17一OHCS受抑制，皮质瘤或癌病人不受抑制；
（3） 甲吡酮试验：可用于鉴别柯兴病与肾上腺肿瘤。口服甲吡酮750mg，4小时1次，共6次，柯兴病病人尿17一OHCS明显增加，皮质瘤无变化或降低。
3. 定位诊断：
（1） B超：对较大肾上腺肿瘤有诊断价值；
（2） X线检查：蝶鞍区片有时可发现鞍区扩大，骨骼片可有骨质疏松等；
（3） CT和MRI：对垂体微腺瘤的定位诊断有较大价值，对较小的肾上腺肿瘤显象准确；
（4） 肾上腺核素扫描：可鉴别的双侧肾上腺增生或肾上腺皮质腺瘤。
【 诊断与鉴别诊断 】
诊断分二步：首先确定是否为皮质醇增多症，然后确定其病因；
病人有典型皮质醇体征，血皮质醇、尿17-OHCS、17-KS升高，小剂量地塞米松抑制试验阳性，可作出皮质醇诊断。通过大剂量地塞米松抑制试验或甲吡酮试验，血ACTH测定，结合垂体肾上腺CT、MRI等检查，多能发现是垂体性抑制或肾上腺性皮质醇症。
【 治疗原则 】
1. 非手术疗法：
（1） 药物治疗：包括氨基导眠能，甲吡酮等药物。
（2） 放射治疗：垂体瘤可辅以放疗。
2. 手术治疗：
肾上腺腺瘤或增生切除手术时，应在术中及术后补充氢化可的松，术中补充200mg，手术当日每6小时补充50mg，以后每2日减量，2周后用维持量5～10mg,持续6～12个月。
3. 手术适应证：
皮质增生、皮质腺瘤应积极手术。垂体瘤、皮质癌无转移者也以手术为主。
4. 术式选择：
（1） 皮质腺瘤：腺瘤切除术；
（2） 皮质癌：应行根治术；
（3） 垂体瘤；垂体瘤显微手术切除术或肾上腺次全切除术；
（4） 原发性皮质增生：肾上腺次全切除术。
【 疗效标准 】
1. 治愈标准：
（1） 血压下降至正常，月经恢复，向心性肥胖减轻；
（2） 血电解质正常，血糖及葡萄糖耐量正常；
（3） 血浆皮质醇、尿17一羟皮质类固醇、尿17酮类固醇含量正常；
（4） 5年内无复发，且肾上腺皮质功能正常。
2. 好转标准；
（1） 血尿下降，症状好转；
（2） 血电解质、血糖水平基本正常；
（3） 血浆皮质醇、尿17羟皮质类固醇、尿17酮类固醇含量下降。
（ 镇万华 ）
男 性 学
阳 萎
心理性阳萎
【 病史采集 】
1. 性知识缺乏，错误的性诱导；
2. 家庭不和、有外遇、长期紧张，畏惧、心理创伤等；
3. 这些因素导致阳萎的机理尚不十分清楚，可能与导致神经、内分泌失调有关。
【 诊 断 】
1. 精神心理因素影响，如性交时的干扰、紧张、畏惧等；
2. 夜间或清晨非性交时间可有正常勃起，性欲和射精正常；
3. 也可能因性生活对象不同而改变，或同一对象不同环境而不同；
4. 生殖器发育正常，对性刺激有反应；
5. 阴茎勃起情况检查：阴茎勃起强度测量带测试正常；
6. 血清睾酮测定正常；
7. 阴茎海绵体药物（PGE1等）注射可诱发勃起。
【 鉴别诊断 】
应与性欲低下和早泄鉴别。性欲低下表现为性欲望、性要求减少，而勃起功能正常；早泄的勃起功能也正常，只是在阴茎未进入或进入阴道不久即射精。
【 治 疗 】
1. 进行正确的性指导和传输性知识，树立信心；
2. 性感集中训练；
3. 真空负压助勃装置治疗，可缓解心理压力。
内分泌阳萎
【 诊 断 】
1. 内分泌疾病史；
2. 生殖器检查时注意阴茎发育情况，睾丸的容积、质地等；
3. FSH、LH、T的测定；
4. PRL测定，高泌乳素血症患者PRL升高；
5. 血糖、尿糖测定，必要时做糖耐量试验。
【 治 疗 】
1. 睾丸水平以上疾病引起的阳萎，可以HCG1000～1500iu，每周两次肌注，2月为一疗程，可重复2～3疗程；
2. 睾丸水平疾病，采用睾酮替代治疗，丙酸睾酮25～50mg，每周3次肌注，共2～4周，或环戊丙酸睾酮（安雄）治疗，开始两周每日服用120～160mg，后两周每日维持量40～100mg，注意肝功情况；
3. 对下丘脑、垂体肿瘤则应手术治疗。
神经性阳萎
【 诊 断 】
1. 询问有无神经系统损伤、疾病史，或曾应用损害神经系统的药物；
2. 体检注意，睾丸的发育情况；
3. 球海绵体肌反射、肛门内括约肌反射迟钝、消失；
4. 阴茎海绵体注射血管活性药物可诱发勃起；
5. 躯体感觉诱发第一个反应波延长；
6. 球海绵体肌反射两侧相差大于4毫秒。
【 治 疗 】
1. 血管活性药物阴茎海绵体内注射：罂粟碱30mg，酚妥拉明0.5～1mg、PEG1、10 mg～25mg，单独或联合应用，联合应用时适当减量。每个个体均从小剂量开始，找到一个较好的个体化剂量，勃起超过4小时，应及时处理；
2. 前列地尔尿道给系系统：是PGE500ng药丸，注入尿道后粘膜吸收而发挥作用，避免了注射的痛苦和不方便；
3. 对不愿接受阴茎海绵体药物注射治疗，又无手术禁忌证者可行阴茎假体置入术。
血管性阳萎
【 诊 断 】
1. 病史中着重了解既往阴茎勃起情况，有无阴茎手术外伤史；
2. 阴茎勃起时最大直径小于15mm；
3. 血管活性药物阴茎注射，勃起推迟或角度小于60°，提示动脉供血不足。注射后迅速勃起，但维持不足30分钟，或勃起角度小于60°。提示有静脉漏存在；
4. 多普勒超声可了解阴茎血管情况；
5. 阴茎海绵体造影可诊断静脉漏；
6. 阴茎内动脉造影可了解阴茎动脉情况，但有一定危险性，慎用。
【 治 疗 】
1. 药物注射，轻度静脉漏者，注射药物，可改善进入和流出阴茎的血流比率；
2. 血管重建术，适于诊断明确的动脉性病变；
3. 静脉漏手术治疗，阴茎背深静脉结扎，阴茎脚折叠术、白膜导静脉缝扎术等；
4. 阴茎假体植入术，对于治疗无效的血管性阳萎可以考虑。
阳茎异常勃起
【 病 因 】
1. 血液系统疾病，白血病、镰状细胞贫血等；
2. 神经系统疾病、脊髓损伤、占位、脑干病变等；
3. 药物因素，利血平、胍乙啶等药物作用，血管活性药物注射等；
4. 会阴部外伤造成阴茎根部压迫。
【 诊 断 】
1. 在无性刺激下阴茎自动勃起，持续数小时，十几小时甚至数天；
2. 患者无性欲要求；
3. 阴茎膨大，疼痛不适；
4. 阴茎海绵体坚硬，而尿道海绵体、阴茎头正常；
5. 体检和实验室检查，可发现其它系统疾病；
6. 患者多无排尿障碍。
【 鉴别诊断 】
应与性欲亢进鉴别，性欲亢进是有性欲和性要求，阴茎易于勃起，但射精后阴茎软缩。
【 治 疗 】
1. 目的是恢复海绵体的血液循环，消除异常勃起，保护性功能，防止血栓机化，减少阳萎发生率，应尽早治疗；
2. 镇静、止痛；
3. 静脉滴注低分子右旋糖酐250～500ml／日；
4. 硬外腔麻醉或局部神经阻滞；
5. 阴茎海绵体穿刺放出积血，同时向海绵体注射阿拉明１～2mg；
6. 分流手术：大隐静脉阴茎海绵体分流，尿道海绵体、阴茎海绵体、阴茎头阴茎海绵体分流术。
早 泄
【 诊 断 】
1. 有诱发早泄的因素，如过度兴奋、紧张、焦虑等；
2. 性交时阴茎能勃起，但未进入阴道或刚刚进入阴道即射精；
3. 阴茎进入阴道未抽动或抽动不足十五次即射精。
【 鉴别诊断 】
1. 新婚之初或正常人偶然出现早泄，属正常现象，经调整后可恢复；
2. 遗精：是无外部性刺激而出现排精；
3. 性兴奋时，尿道有分泌物外溢，属正常现象。
【 治 疗 】
早泄治疗的目的是采用各种方法，延长患者发动射精的时间。
1. 心理治疗：传授性知识，解除紧张，消除双方忧虑，取得女方支持合作；
2. 性行为疗法：性感集中疗法，使患者与妻子接触时彻底放松，夫妻间建立一种亲昵的、能共同分享的性感受，而不是单纯的性交。阴茎捏挤疗法又称耐受训练；
3. 药物治疗：性交前口服安定（或鲁米那、非那根、氯丙咪嗪等）可提高射精中枢的阈值，口服苯丙胺10～30mg/日，可减低交感神经兴奋性，使精液不能泄入后尿道，适于不要求生育者；
4. 局部治疗：使用阴茎套；阴茎头涂麻醉剂；
5. 阴茎海绵体药物注射，使阴茎在射精后不疲软，能给女方带来性满足。
男性不育症
1. 不育的定义：是指至少有12个月的不避孕性生活史而仍未受孕。
2. 原发男性不育：是指一个男子从未使一个女子受孕。
3. 继发男性不育：是指一个男子曾经使一个女子受孕，不管这个女子是否是他现在的配偶，也不管受孕的结果如何。
4. 男性不育症的诊断分类：
（1） 性交和/或射精功能障碍；
（2） 免疫学病因；
（3） 原因不明；
（4） 单纯性精浆异常；
（5） 医源性原因；
（6） 全身性病因；
（7） 先天性异常；
（8） 后天获得性睾丸损伤；
（9） 精索静脉曲张；
（10） 男性副性腺感染；
（11） 内分泌病因；
（12） 特发性少精子症；
（13） 特发性弱精子症；
（14） 梗阻性弱精子症；
（15） 特发性无精子症。
【 病 史 】
1．既往不育检查和/或治疗史：了解既往的检查很重要，因为可省去不必要的重复，应当详细了解既往所采用的治疗措施是否正确地执行及效果如何。
2．可能对生育有不利影响的病史：有报告下列全身性疾病可影响生育：
（1） 糖尿病及神经系统疾病可导致阳萎和射精异常，此外二者可能损害精子生成和副性腺功能；
（2） 结核性附睾炎和前列腺炎可能影响精子的运输；
（3） 慢性呼吸道疾病，包括支气管扩张，慢性附鼻窦炎以及慢性支气管炎，有时与精子尾部纤毛异常有关，如纤毛滞动综合征，或与附睾分泌功能异常的Yongs症有关。后者亦见于胰腺纤维囊性病的男性，这些患者合并输精管缺如或发育不全；
（4） 传染性腮腺炎性睾丸损伤的病因之一。
3．高热：超过38℃的高热可持续抑制精子的发生达6个月以上，应详细记录发热时间，持续情况及治疗情况。
4．药物治疗史：某些药物治疗可能导致暂时或永久损害精子的生成，某些药物可能干扰生育功能。应考虑安全地停药或改用对性功能和精液质量无危害的药物。癌症的化疗和生殖器部位的放疗均影响生育，甚至造成不可逆损害。激素的应用，西咪替啶、柳氮碘胺吡啶、安体舒通、呋喃坦啶、尼立达唑、秋水仙素等均对生精有直接或间接的影响。另外可影响勃起功能的抗高血压药物和镇静药均可影响生育功能。
5．外科病史：膀胱颈、前列腺、尿道手术、输精管、精囊静脉曲张、疝、腹膜后淋巴清扫术，均可能影响生育，全身麻醉后也可能暂时抑制生育功能。
6．泌尿系感染病史。
7．性传播疾病史：尤其是梅毒、淋病、衣原体、支原体感染。
8．附睾炎病史。
9．睾丸损伤史。
10．精索静脉曲张治疗史。
11．睾丸下降异常病史。
12．可能影响生育的其它因素，酒精、吸烟、吸毒的嗜好均可影响生育。
13．性和射精功能，了解能否过正常的性生活，能否阴道内射精等。
【 一般体格检查 】
了解男性体征是否正常，男性乳腺是否女性化等。
【 泌尿生殖系统检查 】
1．阴茎检查：有无尿道下裂、瘢痕、硬块、有无溃疡及尿道分泌物；
2．睾丸检查：站立位检查，位置是否正常，体积是否正常，睾丸体积代表曲细精管的总量；
3．附睾检查：了解附睾可否摸到，与睾丸的解剖关系，有无硬结或囊肿；
4．输精管检查：双侧输精管能否触及，有无增粗，结节或触痛，有无精索静脉曲张；
5．腹股沟检查：是否有腹股沟疤痕等；
6．前列腺（精囊）；
7．阴囊皮温：阴囊皮温一般不超过33℃，超过了将影响生精功能，应怀疑精索静脉曲张，若不超过则基本可以认为无精索静脉曲张。
【 精液检查 】
精液分析包括精子特征和精浆的评估，必须按《WHO人类精液及精子——宫颈粘液相互作用实验室检验手册》（第三版）所叙述的那样去做。
精液的分类：
1．正常精液：正常精子和正常精浆。
精子：
密度：≥2.0 106/ml
活动力：A级活动力≥25%，或A + B活动力≥50%
形态：头形态正常≥30%
MAR/IB实验：≤10%活动精子包被抗体且无凝集。
精浆：
量：≥2.0ml
外观和粘稠度：二者正常
PH：7.2～7.8
生物化学：正常
白细胞： < 1 106/ml
培养：阴性，即细菌数 < 1千/ml
2．少精子：密度 < 2.0 106/ml。
3．弱精子：向前运动精子（A + B）< 50%，或A级< 25%。
4．畸形精子：头部形态正常的精子< 30%。
5．少、弱、畸形精子：2、3、4均表现异常（仅有二项异常亦可称之）。
6．无精子：射出精液无精子。
7．无精液：无精液射出。
若第一次的精液分析正常，无需重复分析，无精子症患者若睾丸体积小，并有先天性导常的病史、体征，无需重复分析，若分类异常必须再次分析，若两次结果，明显不同，在决定男性治疗方案前，必须间隔较长的一段时间，再次进行精液分析。全部精液分类按规定送2份样本中较高级分类。
【 其它实验室检查 】
1．前列腺液：WBC＞10个/HP为异常，＜5个/HP为正常，5～10个/HP为可疑；
前列腺液中有精子是常见的，无病理意义。
2．性高潮后尿液检查：可诊断是否有逆行射精；
激素测定：激素测定必须有选择地进行，实际上它们对于诊断分类并非必须。
FSH：是用于区别促性腺激素分泌过多和正常或低促性腺激素型性腺功能低下，仅适用于无精子症或严重少精子症（＜5 106/ml）且睾丸体积正常或轻度减小的患者。若未发现其它生精障碍的原因，FSH正常，提示输出道全部或部分梗阻；若FSH升高，提示有严重精子生成障碍。
LH：常规男性不育症的检查不需测血清黄体生成素（LH），FSH、T可以反映病因。
T： 对于有雄激素低下体征而FSH水平不升高者需测睾酮。
PRL：患者性功能障碍的男子应测泌乳素，对PRL升高者，必须重复检测，并记录最低值。
3．睾丸活组织检查：可在睾丸体积和血清FSH正常而不能解释的无精子患者中进行，而且只有在具备技术条件（显微外科），在有可能治疗患有输精道梗阻时进行。为诊断分类目的，睾丸组织学分类如下：
（1） 曲细精管内有精子：在大多数曲细精管内可见充满了生精过程的各种细胞成分；
（2） 曲细精管内无精子，生精功能不全是由于生殖细胞停滞，也称之发育停滞，即停滞于精子细胞、精母细胞或精原细胞水平。
泛化的单一支持细胞综合征或曲细精管透明样变不易被发现，鉴于这些病人的血清FSH升高，无必要行睾丸活检。
【 诊 断 】
应按男性不育诊断分类进行诊断，其中精子异常的病因诊可有一个或多个病因同时诊断，详见男性不育简化诊断程序表。
异常
男性不育症简化诊断程序
医源性病因
特发性的畸形精子症
特发性的畸形精子症
单纯性精浆异常
未找到病因
精索静脉曲张
先天性病因
全身性病因
后天性睾丸损伤
内分泌病因
特发性的畸形精子症
特发性的少精子症
特发性的弱精子症
梗阻性的无精子症
特发性的无精子症
免疫学原因
性和/或射精功能障碍
副性腺感染
精 浆
精子的特征
包被抗体的精子
性和/或射精功能
特发性的畸形精子症
医源性因素
病因因素
精索静脉曲张
先天性因素
全身和/或环境因素
后天获得性睾丸因素
睾酮：低+FSH：不升高或泌乳素升高
睾丸活检 精子发生
形 态
密 度
活 力
感染的证据
精 子
正常
不足
有
无
正常
异常
无病因因素
有
有
有
有
有
有
有
有
异常
异常
异常
有
异常
正常
不完全
完全
正常
异常
睾丸体积 FSH
【 治 疗 】
男性不育症是由多种原因导致的男性内、外生殖器和性腺轴系不同水平的异常，最终表现为男性生育力下降或丧失的综合病症，因此不可能有一种特效的药物或方法能将不同病因所致的男性不育症都治愈。目前临床有一定疗效的方法是：
1．免疫治疗：针对免疫学病因，因手术切除病灶和/或用免疫抑制剂的方法有一定疗效。
2．男性性功能障碍的治疗：在男性性功能障碍一章已述。
3．内分泌治疗：溴隐停治疗高泌乳素症，HCG、HMG合围治疗促性腺激素低下症、克罗咪芬、他莫芳莹治疗少精症，还有雄激素的治疗。
4．男性副性腺及生殖道炎症的治疗。
5．手术治疗：适用于梗阻性无精子症，附睾输精管不连、输精管有病变者，包括各种方法的输精通道吻合、人工精液囊。
6．辅助生殖技术：
（1） AIH应用各种物理、化学技术处理精液，提高精子受孕能力，进行夫精人工授精。
（2） 混精人工授精（AIMS）和供精人工授精（AID），牵涉伦理和法律问题，慎用。
（3） 体外授精，胚胎移植技术，（第一代试管婴儿）IVF-ET。
（4） 配子（卵子和精子）移植技术。
（5） 精子显微注射技术（ICSI）（第二代试管婴儿），第一代、第二代试管婴儿在优生方面尚存在需要解决的课题，尚不能推广普及，若能普及推广胚胎移植前基因诊断（PGD）技术，IVF、ICSI技术将有广阔前景。
（ 兰文钢 ）
第八节 性传播疾病
急性淋病
【 病史采集 】
1．有不洁性交史。
2．可有膀胱刺激症。
3．尿道口发痒、红肿、排尿不适、病者有尿道粘膜水肿。
4．尿道口溢脓，可伴有区域淋巴结肿大。
5．全身不适、发热、寒战。
6．并发前列腺炎、精囊炎、附件炎。
7．白带增多伴有异味。
【 体格检查 】
1．全身检查：不适、塞战、发热等感染性中毒症状；
2．专科检查：尿道口红肿、溢脓、白带增多伴有异味。
【 化验室检查 】
1．细菌涂片：找到革兰阴性双球菌；
2．细菌培养：结果为阳性者，可做药敏试验；
3．小便常规：可见有红、白细胞，重者见有脓球；
4．血常规：表现为感染性血象。
【 诊断与鉴别诊断 】
1．有不洁性交史；
2．全身中毒症状及局部尿道外口阳性体征；
3．细菌学检查找到革兰阴性双球菌；
4．须与非细菌性膀胱尿道炎、急性前列腺炎、宫颈炎鉴别。
【 治疗原则 】
1．主要应用抗生素治疗：可使用青霉素、壮观霉素、环丙沙星、菌必治、等药物治疗；
2．中西医结合治疗：用清热解毒中药与西药联合治疗，亦有良好的疗效。
慢性淋病
【 病史采集 】
1．既往有不洁性交史；
2．慢性膀胱炎临床表观；
3．尿道分泌物增多，可呈脓性。
4．严重者可有尿道狭窄导致梗阻现象；
5．可有慢性前列腺炎、精囊炎的临床表现；
6．性功能障碍；
7．神经衰弱症状；
8．女性有盆腔炎；
9．不育。
【 体格检查 】
1．全身检查：多数无全身症状，若为急性发作，可有类似急性淋病的全身中毒临床表现；
2．专科检查：以尿道口有粘稠状分泌物，排尿困难、排尿有烧灼感或痛感，会阴部不适等最为常见。
【 化验室检查 】
1．细菌学检查：多为阴性，但有时作前列腺液或尿道分泌物涂片与培养，可能发现淋球菌；
2．生物分子学检查：可作淋球菌，衣原体、支原体DNA-PCR；
3．尿两杯试验，第一杯浑浊，第二杯清晰，则为慢性前尿道炎，反之，或两杯均浑浊，则为慢性后尿道炎或慢性前列腺炎；
4．尿道镜检查：可见病变部位组织硬化，疤痕形成，尿道狭窄，亦可见有息肉样改变。
【 诊断与鉴别诊断 】
1．既往有不洁性交史，或有急性淋病史且未愈者，结合其临床表现及化验检查便可作出诊断；
2．须与非细菌性膀胱尿道炎、前列腺炎、宫颈炎鉴别。
【 治疗原则 】
1．保守治疗；
（1） 药物治疗：可选用复方新诺明、氟哌酸、美满霉素、壮观霉素、氨苄青霉素药物治疗；
（2） 定期作前列腺按摩。
2．手术治疗：
（1）尿道狭窄梗阻严重者可行尿道成形术；
（2）对尿道轻度狭窄者，可行尿道扩张术。
尖锐湿疣
【 病史采集 】
1．既往有不洁性交史；
2．外生殖器、会阴部或肛门可见有菜花状赘生物；
3．可伴有痛感或微痛感。
【 体格检查 】
1．全身检查：多无全身症状；
2．专科检查：龟头、冠状沟、包皮可见有菜花状赘生物，会阴、肛门较为少见。
【 化验室检查 】
1．细胞学涂片：巴氏染色可见空泡细胞和角化不良细胞；
2．免疫学检查：可检测人乳头状瘤病毒抗原。
【 诊断与鉴别诊断 】
1．有不洁性交史；
2．外生殖器、会阴部或肛门见有菜花状赘生物、带蒂，有的伴有糜烂、出血；
3．巴氏染色可见空泡细胞和角化不良细胞，免疫学检出人乳头状瘤病毒抗原；
4．须与阴茎硬结、疱疹、传染性软疣等鉴别。
【 治疗原则 】
1. 外用药物治疗：疣必治、疣脱星；
2. 抗病毒药物治疗：聚肌胞肌注；
3. 免疫学药物治疗：干扰素可外用或肌注；
4. 其他疗法：根据疣的大小、数目、部位可选择手术、电凝、冷冻、激光等疗法。
非淋球菌性尿道炎
【 病史采集 】
1．1～3周前有不洁性交史；
2．尿道发痒、尿痛；
3．尿道外口有轻度红肿或稀薄水性粘液；
4．会阴部不适；
5．有的患者患有神经衰弱表现。
【 体格检查 】
1．全身检查：多无全身症状；
2．专科检查：局部多无阳性体证，有些可见尿道外口红肿，或稀薄白色分泌物。
【 化验室检查 】
1．小便常规：晨尿检查可见有多核白细胞；
2．免疫学检查：支原体、衣原体培养、抗原测定。
【 诊断与鉴别诊断 】
1．有不洁性交史；
2．尿道外口红肿，有稀薄白色粘液；
3．支原体、衣原体培养及抗原测定阳性；
4．须与急性淋病或其他细菌引起的尿道炎鉴别。
【 治疗原则 】
1．药物治疗：首选为四环素、红毒素。亦可用强力霉素、复方新诺明、美满霉素、利福平等药物；
2．中药治疗：如八正散；
3．治疗期间忌性生活。
生殖器庖疹
【 病史采集 】
1．有不洁性交史；
2．外生殖器可见水疱疹、糜烂或湿疹；
3．可伴有疼痛或烧灼感。
【 体格检查 】
1．全身检查：多无全身症状；
2．专科检查：外生殖器皮肤可见成群水泡，可伴有糜烂、溃疡。
【 化验室检查 】
1．脱落细胞学检查：疱底刮片巴氏染色可查出嗜酸中性包涵体。
2．病毒培养与分离：水疱期培养阳性率为80%；
3．血清学检查：在急性期和康复期血清抗体滴度较高；
4．电子显微镜检查：发现病毒颗粒。
【 诊断与鉴别诊断 】
1．有不洁性交史；
2．外生殖器可见成群水泡，可有糜烂、溃疡；
3．化验室检查：可找到嗜酸性包涵性或找到病毒颗粒；
4．须与尖锐湿疣、传染性软疣、外生殖器湿疹相鉴别。
【 治疗原则 】
1．抗病毒治疗：可选用无环鸟苷、聚肌胞等药物；
2．免疫治疗：可选用口服，转移因子肌注；
3．局部外用药治疗：可选用左旋咪唑疱疹净液或软膏外涂，或无环鸟苷软膏，龙胆紫液外涂。
（ 叶其伟 ）
第九节 先天畸形
尿道下裂
【 临床表现 】
依尿道口位置，将其分为四型。
1．阴茎头型：尿道口呈裂隙状，位于冠状沟腹侧，包皮系带常缺如，有时伴有尿道口狭窄；
2．阴茎型：最多见，尿道口位于腹侧冠状沟与阴茎阴囊交界处之间，其远侧尿道为纤维索，包皮堆积在阴茎背侧。可伴尿道口狭窄，阴茎向腹侧弯曲；
3．阴茎阴囊型：阴茎发育较差，向下弯曲，尿道口位于阴茎阴囊交界处，有束状带介于包皮系带及阴茎脚之间，常伴发其他畸形及海绵体发育不全，蹲位排尿、青春发育后影响阴茎勃起，阴囊常分裂，呈阴唇样外观，合并隐睾畸形等；
4．会阴型：尿道口位于会阴部，呈漏斗状，阴茎发育差，短小扁宽弯曲阴茎为头巾样包皮覆盖，包皮系带缺如，似肥大阴蒂，伴阴囊分离，睾丸发育不正常或隐睾，有时可误认为女性。
【 诊 断 】
1．尿道口位置畸形，开口于阴茎腹侧，远端未闭合尿道呈一浅沟。阴茎弯曲，头巾样包皮堆积于阴茎背侧。包皮系带缺如；
2．阴茎发育差，严重下弯合并双侧隐睾。
【 鉴别诊断 】
1．须与两性畸形鉴别，口腔上皮细胞性染色体检查，尿道下裂性染色体XY型；
2．与肾上腺性征异常症，测17酮类固醇。
【 治 疗 】
应手术治疗。须矫正阴茎下弯，使尿道口至正常位置。恢复男性正常站立排尿，成年后能进行性生活。阴茎发育差，术前可用HCG治疗1～2疗程，无阴茎下弯的阴茎头型尿道下裂，（有尿道口狭窄），可行尿道口前移，阴茎头成形术（MAPGI手术）。阴茎及阴茎阴囊型尿道下裂可采用分期手术或Ⅰ期完成手术。
1．分期手术：较易掌握，并发症少。第一期纠正阴茎弯曲，切除腹侧纤维索带。充分伸直阴茎。成年以前作第二期尿道成形术，应用皮肤卷成皮管或皮条埋藏尿道成形；
2．一次手术：切除阴茎腹侧纤维索带，充分伸直阴茎后，应用阴囊纵融皮肤。包皮或膀胱粘膜尿道成形。
隐 睾
【 诊 断 】
1．临床表现：隐睾患儿的阴囊一侧或双侧较小，触诊阴囊内无睾丸，在腹股沟管内常可摸到小睾丸；少数位于腹膜后可完全触不到，隐睾常伴有腹股沟斜疝。6个月以上患儿宜取屈腿坐位，立位检查，以便确定睾丸未降及其分型。
2．影像学检查
（1）B超检查：B超有助于腹股沟管内睾丸的定位，但难以辨别腹腔内睾丸；
（2）选择性的精索内A或V造影，用于临床摸不到隐睾的定位；
（3）CT检查：CT有助于腹股沟管或腹腔内睾丸的定位；
（4）放射性核素检查：同位素标记HCG与睾丸LH/HCG受体结合，γ照像扫描示睾丸这是一种最新的睾丸定位法。
3．腹腔镜检查：腹腔镜有助于未触及睾丸的定位；
4．手术探查：用于单侧不能触及的隐睾，对双侧不能扪及者，应先做HCG试验，肯定存在功能性睾丸后再作定位检查。
【 并发症 】
1．不育：双侧隐睾不育率大于90%，单侧为50%。睾丸固定术后仍有25%的单侧及50%双侧隐睾者无生育力；
2．外伤：隐睾易受外伤及扭转；
3．恶变：隐睾的恶变为正常下降睾丸的30至50倍，而腹内睾丸较腹股沟睾丸多4倍，睾丸肿瘤有8%～15%发生于隐睾。
【 治 疗 】
1．内分泌治疗：无论单侧或双侧隐睾都应早期（10月龄）治疗，对不伴斜疝者应首选内分泌治疗；
（1） 绒毛膜促性腺激素（HCG）法，HCG1500μ/隔日肌注，共9次，有效率14～52%；
（2） 黄体生成素释放激素（LHRH）疗法，LHRH400μg，每日3次，鼻雾，共4周，有效率29～38%；
（3） LHRH+HCG法，先用LHRH1.2mg/d，分3次鼻雾，四周后用HCG1500μ，每周1次，共3次，有效率可达80%，6个月后复发率为10%；
（4） Boserelin疗法：小量buserelin（LHRH类似物）10μg，隔日一次，用5～6个月可增加生殖细胞及Leydig细胞素或可促进生育，尤其用于7岁以前更好；
2．手术治疗：内分泌治疗未下降者，最好于2周前手术，方法：
（1） 睾丸固定术；
（2） 睾丸切除术；
（3） 睾丸自体移植。
第十节 肾 移 植
【 适应证 】
除下面禁忌所列的情况外，慢性肾功能衰竭的患者均可行肾移植治疗。
【 禁忌证 】
1．恶性肿瘤，孤立肾和双肾肿瘤切除后2年内不宜做肾移植，应血透维持2年，如肿瘤无复发则可考虑行肾移植；
2．顽固心力衰竭；
3．慢性呼吸衰竭；
4．严重血管疾病；
5．严重尿路畸形；
6．活动性感染，如肺结核，肝炎等；
7．凝血机制紊乱；
8．精神病；
9．肾脏病是由全身性疾病引起的局部表现，如淀粉样变性，草酸病，胱氨酸病等；
10．消化道溃疡。
【 供肾的选择 】
1．目前国内大多采用尸体供肾，其标准如下：
2．供者的ABO血型必须与受者相同；
3．供受者之间的淋巴细胞毒性抗体试验＜10%；
4．年龄不超过50岁；
5．无全身细菌或病毒感染，无明显的高血压，糖尿病或血液疾病，无肿瘤和心肺肝肾疾病；
6．热缺血时间尽量短，以不超过10分钟为宜，最长不能超过30分钟；
7．HLA配型要求供受者之间有3个抗原相同。
【 手术前准备 】
1．改善患者一般情况，提高手术耐受力；
（1） 透析：纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，控制高血压，改善心功能；
（2） 改善贫血：可注射EPO，按目前的观点，术前尽量不要输血；
（3） 使用抗菌药物积极控制感染；
（4） 使用降压药物控制高血压。
2．身体检查：
（1） 血常规：包括出凝血时间，血型等；
（2） 肝肾功能；
（3） 胸片；
（4） 心电图；
（5） 上消化道钡餐；
（6） 有条件时，可行HLA配型。
【 移植手术 】
1．取肾手术要点：
（1） 取出双肾后迅速放入4℃的肾保存液中；
（2） 灌注高度一般为120～150cm。
2．修肾手术要点：
（1） 供肾修剪：修剪后的供肾仅保留少部分肾门脂肪及结缔组织，注意保留输尿管三角；
（2） 对于多支血管可根据情况适当修补，尽量利用供肾。
3．植肾手术要点：
（1） 麻醉：连续硬膜外麻醉；
（2） 体位：平卧位；
（3） 切口：左或右下腹弧形切口；
（4） 血管重建：一般行髂内动脉和供肾动脉相吻合，髂外静脉和供肾动脉相吻合但如果髂内动脉粥样硬化造成血管闭塞或狭窄，则采用髂外动脉与供肾动脉相吻合；
（5） 尿路重建：一般采用粘膜下隧道吻合的方法来进行。
4．术中治疗常规：
（1） 手术开始时即静肪滴注甲基强的松龙0.5mg，至开放血管前；
（2） 开放循环前，静脉滴注20%甘露醇250ml，但不可速度太快；
（3） 开放循环前，静脉注射速尿100mg，如尿液不满意，可继续用速尿100mg；
（4） 手术开始后，可用ALG 1支，静肪滴注；
（5） 术中可根据血容量及血压调整输液量；
（6） 术中尽量不输血，但可输洗涤红细胞；
（7） 如血压不理想，尽量不使用升压药，可使用低分子右旋糖酐和白蛋白；
（8） 开放前应使血压维持在130～150/80～90mmHg之间。
【 术后处理 】
1. 注意消毒隔离及无菌操作，预防院内感染；
2. 观察项目：
（1） 术后48小时密切观察患者的体温、脉搏、血压等生命体征；
（2） 注意局部体征及伤口渗出情况，伤口引流一般于术后24～72小时拔除；
（3） 记录24小时尿量，如每小时尿量小于80ml，则应寻找原因，并及时处理；
（4） 记录每小时的尿量，并指导补液量；
（5） 口腔护理；
（6） 导尿管和尿道护理。
3. 化验检查：
（1） 血常规和尿常规，每日一次；
（2） 肾功能，每日一次；
（3） 肝功能，每日一次；
（4） 血环孢素浓度，根据具体情况决定。
4. 一般药物的使用：
（1） 术后常规使用广谱抗生素；
（2） 液体的补充：可根据出量的多少来决定补液量，原则是糖盐各半。
5. 免疫抑制剂的应用：
可采三联或四联药物疗法。
（1） 三联用药：CsA+Pred+Aza或CsA+Pred+ALG
（2） 四联用药：CsA+Pred+Aza+ALG
有条件的患者可使用MMF。
【 肾移植的术后并发症 】
1. 外科并发症：
（1） 血管吻合口出血；
（2） 输尿管膀胱吻合口瘘；
（3） 伤口感染；
（4） 淋巴囊肿；
（5） 急性肾小管坏死；
（6） 泌尿系梗阻。
2. 排斥反应：
（1） 超急性排斥反应：无特殊有效的治疗措施，如确诊，应立即切肾；
（2） 加速性排斥反应：对大剂量甲基强的松龙冲击疗效不佳,可试用ALG,ATG或OKT3,血浆置换可使部分患者逆转；
（3） 急性排斥反应：可用大剂量甲基强的松龙500～1000mg冲击，3天，有条件可使用ALG，OKT3；
（4） 慢性排斥反应：发病机理不详，尚无有效的治疗方法。
3. 应用免疫抑制剂所致的合并症：
（1） 柯兴综合征；
（2） 糖尿病；
（3） 消化道溃疡；
（4） 骨髓抑制；
（5） 肝肾毒性；
（6） 感染；
（7） 肿瘤。
（ 肖克峰 ）
第十一节 腔内泌尿外科
体外冲击波碎石
【 碎石原理 】
碎石机要将体内结石粉碎，需以下几个环节与要求；
1. 冲击波的产生与聚焦；
2. 能量必须经过尽可能少的耗损到结石处；
3. 精确定位；
4. 粉碎结石而不（或尽量少）损伤周围组织。
【 体外冲击波碎石临床应用原则 】
1. 适应证：
（1） 肾结石；
（2） 膀胱结石；
（3） 输尿管结石。
2. 禁忌证：
（1） 全身出血性疾病；
（2） 新发生的脑血管疾病，心力衰竭及严重心律不齐；
（3） 结石以下尿路梗阻；
（4） 急性尿路感染必须控制感染后再行碎石。
3. 治疗前准备：
（1） 解除恐惧心理，争取主动配合；
（2） 治疗前一天服缓泄剂，当日晨禁食；
（3） 做血常规、肝肾功能检查测定出凝血时间，行血小板计数、心电图、KUB及IVP检查；
（4） 尿中白细胞多时，治疗前1～2天开始用抗生素；
（5） 输尿管结石要在治疗当日晨再拍KUB定位；
（6） 根据病人的具体情况制定切实可行的治疗计划。
4. 治疗方法：
（1） 根据不同部位的结石，采用不同的体位，先进行定位，然后开始治疗，随时观察结石粉碎情况及位置，必要时给予调整。
（2） 治疗顺序原则：
1) 多发结石，先治疗影响尿路引流的部位，如输尿管、肾盂输尿管连结部结石；
2) 双侧上尿路结石，先治疗功能好侧的结石；
3) 无积水的鹿角状结石，应先击碎肾盂出口处结石，有积水的鹿角结石，先从积水部位开始治疗。
（3） 治疗轰击次数，最多不应超过2500次。
（4） 治疗过程应进行心脏及脉搏血压测定，随时观察其变化。
5. 治疗后处理：
（1） 观察尿色及碎石沉渣变化；
（2） 治疗前尿中白细胞数超过正常且有症状，或结石过大者，治疗有可能造成尿路梗阻者均应给予抗菌素；
（3） 多饮水，增加尿量，帮助结石排出；
（4） 体位排石；
（5） 腹部平片检查：治疗后1、3、7天摄KUB片，以观察结石粉碎及排石情况。
（ 黄东龙 ）
经尿道前列腺电切术
【 TURP适应证 】
1. 良性前列腺增生具备手术指征；
2. 前列腺结石合并难治性慢性前列腺炎；
3. 经过第一期膀胱造瘘的BPH患者；
4. 前列腺增生合并浅表性膀胱肿瘤或膀胱结石适宜碎石绀碎石者；
5. 晚期前列腺癌、膀胱出口梗阻明显者；
6. 前列腺需取活检者；
7. 前列腺脓肿、前列腺囊肿。
【 TURP禁忌证 】
1. 前列腺增生合并大的膀胱结石，浸润性膀胱肿瘤或需手术处理的膀胱憩室；
2. 髋关节僵固者；
3. 全身性疾患严重不宜手术者与开放手术相同；
4. 尿道感染未获控制者；
5. 广泛性尿道狭窄者。
【 TURP手术步骤 】
1. 硬脊膜外腔阻滞麻醉，膀胱截石位；
2. 接好中性电极，调好灌洗液压力高度，以50～60cm水柱为宜；
3. 检查，接装好电切器械；
4. 尿道内注入足够润滑剂，尿道扩张至顺利进入F26#探子；
5. 膀胱镜检查：测定前列腺尿道的长度，了解前列腺，精阜的解剖；
6. 电切开始前由静脉注入0.4克的止血芳酸，防止术中纤溶性出血；
7. 选择术者习惯的电切方法。如Barnes法，先切5.7点，同时切除中叶，再切左侧、右侧叶，然后切11-1点，大的腺体分段切除，均暂不切及包膜，待最后平整创面时才谨慎切致外科包膜。最后切除前列腺尖部组织，超越精阜部分也切除，但必须留灌层腺体组织。膀胱颈至精阜间切成平坦光滑面，忌在膀胱颈下挖坑；
8. 平整切面，小心切至外科包膜，此层纤维致密、光滑，无腺体的粗糙切面，如见到粗而疏的纤维，且呈粉红色，表示切割偏深，需防止穿孔；
9. 手术结束前，放慢灌洗液速，彻底电凝止血，直到创面无流动的微血管出血，放出液微带血性；
10. 用ELLIK冲洗器冲洗吸净膀胱内的前列腺碎片及小血块；
11. 留置三腔气囊管，气囊置入膀胱内，注入15～20ml作固定尿管用。
【 注意事项 】
1. 用冲放式电切镜时，术中勤放液，保持膀胱低压；
2. 如手术当天作的膀胱造瘘，术中注意引流管通畅，防止堵管而引起灌洗液大量进入腹膜外间隙；
3. 术中如切穿静脉窦，出血不止，尽快结束手术，并将三腔气囊管之气囊置入腺窝中压迫上血；
4. 电切Ⅲ度～Ⅳ度增生的腺体时，每电切1小时，测血电解质一次，血钠降低10MMOL/L，即用20mg速尿肌注排出体内过多的水份；
5. 并发膀胱肺瘤者先电切肿瘤；
6. 并发膀胱结石的先碎石或电切完后碎石均可，如能放入碎石绀，先碎石更好；
7. 任何时候发生电切综合征，即马上终止手术。
【 术后处理 】
1. 病人送返病房前膀胱内留适量盐水；
2. 术后盐水点滴膀胱冲洗2～3天，保持引流管通畅；
3. 应用抗生素防预感染；
4. 术后当天查血常规和血电解质；
5. 心血管系统及其它内科疾病的患者，需注意监测和治疗。
（ 吴志亮 ）
输尿管镜检查
【 适应证 】
1. 用于诊断目的：
（1） 静脉尿路造影或逆行造影发现肾盂、输尿管充盈缺损，需明确病变性质者；
（2） 影像学检查正常，但尿细胞学有阳性发现，需明确病变部位者；
（3） 不明原因的输尿管狭窄或梗阻；
（4） 不明原因的输尿管口喷血，需明确出血部位及原因者；
（5） 上尿路肿瘤局部切除后的随访观察。
2. 用于治疗目的：
（1） 输尿管结石；
（2） 体外冲击波碎石；
（3） 输尿管肿瘤取材活检、电灼或切除；
（4） 输尿管异物；
（5） 输尿管狭窄扩张；
（6） 输尿管出血电灼止血。
【 禁忌证 】
1. 泌尿道急性炎症期；
2. 病变以下尿路有器质性梗阻；
3. 出凝血障碍者；
4. 膀胱挛缩；
5. 前列腺增生影响输尿管镜进入。
【 检查前准备 】
1. 血常规、出凝血时间、尿常规、胸透、心电图、腹部平片和静脉尿路造影；
2. 抗生素的应用；
3. 器械准备：输尿管镜各部件、配件、灌洗泵、气压弹道碎石机等。
【 操作方法 】
1. 体位，采用膀胱截石位；
2. 采用硬膜外麻醉；
3. 在输尿管镜直视下，将金属导丝插入输尿管；
4. 扩张输尿管口和壁间段，可采用扩张器或液压灌注泵扩张法；
5. 输尿管镜进镜。将输尿管镜直视下沿金属导丝插入输尿管；
6. 输尿管镜直视下取石：
（1） 假如结石较大，可先行气压弹道机碎石，然后将碎石取出；
（2） 如结石圆滑与输尿管壁无粘连，而输尿管口较松弛，可采用套石网蓝套石；
（3） 如结石较小，可直接将结石取出。
7. 留置输尿管导管，以减少术后因输尿管水肿，造成暂时性梗阻而引起的疼痛不适及反流性感染。
【 并发症及其防治 】
1. 血尿：输尿管镜检查后多数病人有血尿，一般不严重，能自愈；
2. 发热：多见于有潜在泌尿道感染的病人，检查中腔内灌注压力过高是诱因。检查前应控制尿路感染，术后给抗生素治疗；
3. 输尿管损伤：估计对输尿管损伤较小的仅留置普通输尿管导管即可，一天后血尿变清后拔除。对损伤较大时要放置猪尾巴管，留置4～5天，如有外渗或损伤严重者最好置双猪尾巴管，一月后拔管；
4. 输尿管口狭窄或返流：是晚期并发症，多见于取石术患者。
（ 曾少明 ）
泌尿外科腹腔镜手术常规
【 手术者要求 】
进行泌尿外科腹腔手术的医师，应有对所进行的手术独立完成开放手术的能力，有能力处理相应的并发症，熟悉腹腔镜器械，经过腹腔镜手术的培训。
【 腹腔镜手术设备准备 】
1. 腹腔镜及监视系统；
2. 二氧化碳气腹系统；
3. 冷气源；
4. 冲洗吸引系统；
5. 高频电切、电凝系统；
6. 手术器械：
（1） 气腹针；
（2） 套管针；
（3） 抓钳；
（4） 分离钳；
（5） 术手剪；
（6） 电凝器；
（7） 吸引和冲洗管；
（8） 施夹器；
（9） 持针器；
（10） 扎结器。
【 常见并发症 】
1. 皮下气肿；
2. 血管损伤、出血；
3. 腹腔内脏器损伤。
【 常见的泌尿外科腹腔镜手术 】
目前开展较多的泌尿外科腹腔镜手术有：肾囊肿切除术、肾上腺肿瘤切除术、肾切除术、输尿管切开取石术、精索V结扎术、腹膜后淋巴结清扫术。
（ 杨江根 ）
第十二节 急性肾功能衰竭
【 病 因 】
1. 肾前性急性肾功能衰竭；
2. 肾性急性肾功能衰竭；
3. 肾后性急性肾功能衰竭；
【 临床表现 】
根据急性肾功能衰竭的发展过程，可分为少尿期、多尿期和恢复期，在不同的过程中，其临床现不一。
1. 少尿期：
每日尿量少于400ml时称为少尿。
（1） 水中毒；
（2） 电解质紊乱：
1) 高钾血症；
2) 低钠血症；
3) 低氯血症；
4) 高镁血症；
5) 低钙血症。
（3） 酸碱平衡紊乱：表现为代谢性酸中毒。
（4） 氮质血症；
（5） 出血：少尿期是急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，一般持续7～14天。
2. 多尿期：
在少尿期间，如某日尿量较前日有明显增加，即为进入多尿期。此期应注意电解质的变化，如处理不当，约25%的患者死于感染和电解质紊乱。
3. 恢复期：
多尿期1～2周后，尿量恢复正常，但在其后相当长的时间里，患者体弱、无力、贫血等。
【 诊 断 】
1. 病史：根据详细的病史询问，了解引起急性肾功能衰竭的原因是肾前性、肾性及肾后性因素造成。
2. 尿液的检查：
（1） 尿量；
（2） 尿常规检查；
（3） 尿质化检查；
3. 血液检查：
（1） 电解质紊乱；
（2） 代谢性酸中毒；
（3） 氮质血症；
（4） 体格检查；
（5） 其他检查：包括KUB、B超、CT对了解病因有所帮助。
【 鉴别诊断 】
急性肾功能衰竭的诊断一般比较容易，但要注意，少尿是由于急性肾功能衰竭或血溶量不足所引起。
【 治 疗 】
1. 少尿期：
（1） 控制水份的出入量；
（2） 控制高钾血症；
1) 防止血钾增高；
2) 降低血钾浓度；
3) 减轻钾离子对心脏的毒性作用。
（3） 纠正酸中毒；
（4） 减少蛋白质分解；
（5） 其他支持疗法；
1) 采用低蛋白高热量饮食；
2) 防止感染；
3) 在治疗时要注意不使用对肾脏有毒性的药物；
（6） 透析疗法；
透析疗法的适应证为：
1) 血尿素氮在28.6mmol/L以上；
2) 血钾在6mmol/L以上；
3) 出现严重肺、脑水肿；
4) 严重酸中毒；
5) 多尿期；
（7）补充入量；
（8）补充电解质；
（9）加强支持治疗。
（ 肖克峰 ）
第十三节 其 他
精索静脉曲张
【 病史采集 】
1. 阴囊坠胀不适，有时疼痛，可放射到下腹部、腹股沟。久站及劳累后症状加重，平卧位缓解。
2. 症状严重者可有头痛、乏力、神经过敏以及性功能障碍。
【 体格检查 】
1. 患者立位时阴囊增大，睾丸下垂，见到或触及蚯蚓状曲张静脉团，平卧时缩小或消失。症状性精索静脉曲张，平卧时曲张静脉团并不缩小，但症状轻重与静脉曲张严重程度不完全一致；
2. 严重者可出现睾丸萎缩；
3. Volsalva氏试验，即嘱病人站立位，先检查局部情况后，按压病人腹部，同时令病人屏气用力使腹压增加，再观察和触摸局部有无曲张静脉团出现或增大，根据Valsalva氏试验，可将精索静脉曲张分为四级：
0级：一般检查和Valsalva氏试验均无精索静脉曲张表现。
Ⅰ级：一般检查无静脉曲张肿块，作Valsalva氏试验可出现较小的静脉团。
Ⅱ级：一般检查能摸到静脉曲张肿块，但外观不见，Valsalva氏试验肿块增大，外观显露。
Ⅲ级：静脉曲张肿块大而易见。
【 辅助检查 】
1. 严重者可有精子生成障碍，精液检查精子数目减少，活动度降低，异形精子数增加；
2. 超声学检查：采用多普勒超声听诊仪描绘静脉返流图象；
3. 选择性静脉造影，了解静脉曲张程度；
4. 若怀疑症状性静脉曲张，需摄腹部平片、静脉尿路造影、B超、CT等检查。
【 诊 断 】
1. 原发性精索静脉曲张；由于青壮年时期性功能旺盛，生殖器常勃起引起充血所致；
2. 症状性精索静脉曲张：肾肿瘤、肾积水、异位血管压迫肾静脉、腹膜后肿瘤阻碍精索静脉回流所致。
【 鉴别诊断 】
1. 腹股沟斜疝、疝内容为肠管时可闻及肠鸣音，疝还纳后压迫内环肿块不突出，外环宽松，咳嗽冲击试验（+）。
2. 鞘膜积液：肿块为囊性感、透光试验（+）。
3. 精索肿瘤：肿块为实性、平卧位不消退。
【 治疗原则 】
1. 非手术疗法：
（1） 轻度精索静脉曲张、无症状者不须治疗；
（2） 年轻、症状不严重者，可用：
1) 阴囊托带；
2) 局部冷敷；
3) 避免性生活过度，减少盘腔及会阴部静脉充血。
2. 手术治疗；
3. 手术适应证：
（1） 临床症状明显的中，重度精索静脉曲张和神经衰弱症状重，经精神疗法无效者；
（2） 精索静脉曲张合并腹股沟疝、鞘膜积液或并发曲张静脉破裂、静脉炎、血栓形成等；
（3） 精索静脉曲张伴有生育力降低者。
4. 术式选择：
（1） 腹股沟管内精索内静脉结扎术；
（2） 腹膜后精索内静脉结扎术；
（3） 阴囊内精索静脉丛结扎术；
（4） 精索内静脉转流术；
（5） 腹腔镜精索内静脉结扎术。
【 疗效标准 】
1. 治愈：症状消失、阴囊内曲张静脉团块消退；
2. 好转：症状减轻、阴囊内曲张静脉团块缩小。
【 出院标准 】
治愈或好转。
鞘膜积液
【 病史采集 】
1. 阴囊内发现逐渐增大的肿块；
2. 肿块较大时有下坠或牵拉痛；
3. 巨大鞘膜积液影响行动、排尿及性生活。
【 体格检查 】
1. 阴囊肿块呈球形或梨形，表面光滑，有弹性；
2. 先天性鞘 膜积液平卧时缩小或消失，站立后又出现；
3. 精索鞘膜积液于精索上方，可触及椭圆形囊，牵扯精索随之下移；
4. 肿块透光试验阳性。但合并出血或炎症严重时为脓性，透光试验阴性；
5. 穿刺可抽出液体，乳糜性鞘膜积液穿刺液中可能找到微丝蚴。
【 诊 断 】
1. 先天性鞘膜积液（交通性鞘膜积液）：腹膜鞘状突未闭锁，鞘膜囊与腹腔相通。鞘膜囊积液量可随体位改变而有所变化，常合并同侧腹股沟斜疝；
2. 精索鞘膜积液（精索鞘膜水囊肿）：精索鞘状突部分未闭合形成椭圆形或柱形囊肿，位于腹股沟管或阴囊上方；
3. 睾丸鞘膜积液，最常见。睾丸鞘膜囊形成球形或梨形肿物，睾丸被包裹，不易触及；
4. 鞘膜积液可几种类型混合存在，或合并腹股沟疝、隐睾等异常。
【 鉴别诊断 】
1. 腹股沟斜疝。
2. 精液囊肿。
3. 附睾结核。
4. 精索静脉曲张。
5. 睾丸肿瘤。
6. 梅毒。
7. 阴囊血肿。
8. 阴囊皮肤水肿。
【 治疗原则 】
1. 非手术治疗：
（1） 婴幼儿鞘膜积液可观察，积液往往可以自行吸收，不能吸收者可穿刺抽液，穿刺后便于检查睾丸有无病变，注意严防感染；
（2） 较小鞘膜积液可用药物注射疗法。穿刺后抽尽囊液，再将抽出液总量的2/3或1/3的75%或95%酒精缓慢推入腔内，保留数分钟后抽出，反复冲洗数次，最后将酒精完全抽出，包扎阴囊。另一方法，抽尽积液，然后将四环素0.5+1%利多卡因5ml注入囊内，以后不再抽出药液。
2. 手术治疗；
3. 手术适应证：
（1） 鞘膜积液较大、坠胀不适、症状明显；
（2） 鞘膜积液伴有腹股沟疝者。
4. 术式选择：
（1） 较小鞘膜积液及小儿鞘膜积液可作鞘膜开窗术，切除鞘膜前壁大部分，手术创伤小，但有复发可能；
（2） 鞘膜翻转术：术中切除大部分鞘膜后作翻转。适于较大的薄壁鞘膜积液；
（3） 鞘膜切除术。适于较大厚壁鞘膜积液；
（4） 交通性鞘膜积液应于内环处作鞘状突高位结扎切断，剥离切除精索部鞘膜，同时作鞘膜翻转术，合并腹股沟斜疝者应修补；
（5） 精索鞘膜积液应切除鞘膜。
【 疗效标准 】
1. 治愈标准：积液消失，切口愈合；
2. 好转标准：积液减少。
【 出院标准 】
治愈。
尿道狭窄
【 病史采集 】
1. 是否自幼出现排尿困难；
2. 尿道损伤、有骨盆骨折、骑跨伤及尿道器械操作损伤病史；
3. 尿道炎症或手术史；
4. 排尿障碍，表现为排尿不畅，尿流变细，排尿无力，甚至引起急性或慢性尿潴留；
5. 合并感染时出现尿频、尿急、尿痛。还可引起附睾炎、前列腺炎、尿道周围脓肿或尿瘘；
6. 长期尿道狭窄，可造成肾积水。
【 体格检查 】
前尿道狭窄时，尿道触诊可触及尿道狭窄部呈硬条索状。
【 辅助检查 】
1. 尿道探杆的探查，应从F18号开始，探杆至狭窄部位受阻，再依次改用较细探杆；
2. 膀胱尿道造影：可正确观察狭窄部位和狭窄长度；
3. 排泄性尿路造影，了解上尿路情况，有无肾积水及输尿管积水的存在；
4. 尿道镜检查。
【 诊 断 】
1. 先天性尿道狭窄，包括尿道粘膜横膈、尿道瓣膜形成，精阜增生、尿道外口狭窄；
2. 炎症性尿道狭窄，包括尿道结核、淋病、包茎继发感染或长期留置导尿管可导致非特异性炎症性尿道狭窄；
3. 外伤性尿道狭窄，由骨盆骨折、骑跨伤等引起尿道损伤，医源性尿道狭窄，由尿道内器械操作造成，多位于前尿道阴囊阴茎交界处至球膜部尿道之间。
【 鉴别诊断 】
1. 前列腺增生。
2. 尿道结石。
3. 膀胱颈挛缩。
4. 神经原性膀胱。
【 治疗原则 】
1. 非手术疗法：
（1） 轻度尿道狭窄不发展者可观察随诊；
（2） 尿道扩张术，一般尿道狭窄定期尿道扩张。
2. 手术适应证：对尿道扩张术不能改善的尿道狭窄。
3. 术式选择：
（1） 尿道口切开成形术；
（2） 尿道内切开术，适应于1cm以内短段尿道狭窄；
（3） 尿道外切开术：
1) 尿道狭窄段切除、尿道吻合术；
2) 后尿道狭窄，可采用尿道套入术；
3) 耻骨劈开，狭窄段切除，尿道吻合术。
4) 尿道内切开加疤痕切除术。
（4） 尿流改道术，严重尿道狭窄，应用上述各方法无效，且影响肾功能者，考虑作永久性耻骨上膀胱造瘘术或回肠膀胱术。
【 疗效标准 】
治愈；
1. 狭窄解除，排尿通畅，不需尿道扩张或仅需定期扩张，尿流率正常（<15ml/秒）
2. 无尿失禁或尿瘘。
好转：狭窄不能解除，行尿道改道术，需择期再行手术。
【 出院标准 】
治愈或好转。
编辑张早刚律师
