计划生育手术规范
第二十三章 计划生育手术
放置宫内节育器
【 适应证 】
凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌证。
【 禁忌证 】
1．严重的全身性疾病急性阶段；
2．月经周期紊乱或经量过多者；
3．生殖器官炎症；
4．子宫颈内口过松，重度撕裂，严重子宫脱垂；
5．子宫畸形或子宫及附件有肿块，酌情处理，双子宫各放一枚；
6．宫腔深度 < 5.5 cm 或 >10 cm；
7．产后未满三个月（剖宫产后未满半年），流产后月经未恢复正常者。
【 术前准备 】
1．详细询问病史及避孕史；
2．妇科检查：必要时阴道液查病原体；
3．放置时间：月经干净后3~7日内，人工流产同时放置，产后未恢复月经应排除妊娠。
【 术中、术后注意 】
1．避免节育器与外阴、阴道壁接触以防感染，放入宫腔一定要放到宫底；
2．2周内禁止性生活与盆浴；
3．定期复查，术后1个月、3个月、半年各复查1次，如发现尾丝过长，予以修剪，复查未见环尾者可以作X线盆腔透视或B超。
【 取宫内节育器（治疗性） 】
1．有不规则阴道出血、炎症等经治疗无效，绝经半年后可取环；
2．取出前应确定节育器在宫腔内；
3．取环困难可在B超或宫腔镜下操作；
4．带器妊娠应先行人工流产，继而取环；
5．节育环异位妊娠，待异位妊娠治疗后，择期放置宫内节育器。
人工流产术
【 适应证 】
1．妊娠14周以内，要求中止妊娠而无禁忌证者，孕10周以内可在门诊进行人工流产吸宫术，孕 > 10周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术；
2．因其他疾病不宜妊娠。
【 禁忌证 】
1．各种疾病的急性阶段；
2．生殖器急性炎症；
3．全身情况不能胜任手术者，经治疗好转后可住院手术；
4．术前体温在37.5℃以上者暂缓手术。
【 操作步骤 】
患者排空小便后，取膀胱截石位。
1．判断子宫大小和方向：
（1）常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇（若子宫前屈未能纠正可夹后唇）稍向外牵拉固定宫颈；
（2）将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。
2．选择适当的吸管及负压：
（1）宫腔深度12cm以下选用6~7号吸管；
（2）宫腔深度12cm以上选用7~8吸管；
（3）负压上升保持400~500mmHg（特别情况胎儿大，负压可以600mmHg），术前试验是否呈负压。
3．正确判断吸宫已净：
（1）宫腔缩小，吸头紧贴宫腔转动受限；
（2）宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液；
（3）探针测定宫腔深度，一般较术前缩小1~3cm。
4．术后详细检查吸出物：
（1）有无绒毛；
（2）孕周大小与组织是否相符；
（3）孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整；
（4）未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡，应想到葡萄胎，并应送病检。
5．防止子宫穿孔，哺孔期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎：
（1）术前一定要查清子宫位置、大小；
（2）术中应酌情加用宫缩剂；
（3）子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位；
（4）吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好在宫腔较宽部位移动，每次吸引时间在40秒左右，最长不宜超过1min。
6．避免宫颈撕裂：
（1）宫颈固定好；
（2）轻柔地从小到大扩张宫颈；
（3）扩张器插进时无需过内口太深；
（4）执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点；
（5）扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大1/2~1号；
（6）宫口太紧、扩宫困难者可1%地卡因0.5~1ml涂1~2 min或导尿管放置4~8h后取出，最多不超过24h。
7．术后卧床观察1~2小时，如无异常方可离去。若异常情况如：出血、腹痛应住院治疗。
钳 刮 术
【 适应证 】
孕11~14周须终止妊娠者，术前准备基本同人工流产吸宫术。
【 术前准备 】
测血常规、出、凝血时间及血型。
【 操作步骤 】
1．宫腔插入18号导尿管，注入Rivamol 100ml于羊膜腔外，插管时如有出血可能触及胎盘，应换部位重插，24h后钳刮，无需扩张宫颈；
2．人工破膜及时合理使用催产素，妊娠≥11周者先钳破胎膜，吸净羊水，催产素合理使用时间在羊水流净之后钳夹开始之前，一般宫颈注射5~10ｕ（防止羊水栓塞）；
3．钳取胎盘及胎儿，破膜，钳取胎盘，宫腔缩小，钳取肢体，钳碎脑颅取出；
4．清理宫腔探查宫腔大小，胎儿、胎盘与孕周是否相符合。
5．详细填写手术记录。
（ 栾春红 ）
利凡诺尔羊膜腔内注入引产术
【 适应证及禁忌证 】
同水囊引产，唯肾功能欠佳不宜用，术前准备免阴道冲洗。
【 术前准备 】
1．经腹羊膜腔穿刺前孕妇排空膀胱；
2．穿刺点定位于“囊坦感”处或以B超定位，以7号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，进入羊膜腔时有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡诺尔；
3．羊膜腔穿刺次数不得超过3次。
【 术后注意 】
1．注药72h后仍无宫缩为失败，可行第二次注射；
2．产后检查如胎膜、胎盘有残留，或活动性阴道出血，应尽快检查并清宫。
水囊引产术
【 适应证 】
凡妊娠15~26周要求终止妊娠而无禁忌证者，目前较少应用。
【 禁忌证 】
1．各种疾病急性期，严重高血压、心脏病、重度贫血；
2．子宫有疤痕者，有阴道炎需要治疗方能引产，阴道有反复出血，多次刮宫者经B超定位前置胎盘者。
【 术前准备 】
1．全身妇科检查、血、尿常规、血型、出、凝血时间，B超胎盘定位；
2．入院后阴道冲洗3天。
【 术中注意 】
1．严格遵守无菌操作，水囊不能接触阴道壁；
2．第一次放置水囊如失败后继续观察2~3天，无破膜及感染者，可放第二次水囊，最多放两次；
3．注入生理盐水量 < 500ml，如有阻力不可强行加压注入，一般100ml/孕一个月；
4．水囊慢慢送入，有阻力换方向。
【 术后注意 】
1．放水囊后即用抗生素，24h后取出静滴0.5%～1%催产素液，经专人观察；
2．出现体温上升时，急查血常规并取出水囊，酌情加大抗生素剂量；
3．产后检查胎盘如有残留则刮宫。
输卵管结扎术
【 适应证 】
1．已婚妇女,为实行计划生育，经夫妇双方同意，要求作结扎术而无禁忌证者；
2．因某种疾病如心脏病、肾脏病、严重遗传疾病等不宜再妊娠者。
【 禁忌证 】
1．有感染情况，如腹部感染、产时产后感染、盆腔炎等；
2．全身情况虚弱，不能经受手术者，发生产后出血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性阶段。
3．24h内体温两次在37.5℃以上者，暂缓作；
4．神经官能症较严重者暂缓作。
【 手术时间选择 】
1．以月经后3~8天为宜，应尽量避免在月经前或月经期进行；
2．分娩24h后，中期引流24h后、人流后；
3．自然流产转一次正常月经后；
4．哺乳期闭经排除早孕后。
5．取节育器后。
妊娠或带器者要求结扎，一定要先终止妊娠或先取出节育器，然后进行结扎输卵管。
【 术前准备 】
1．做好思想工作，使受术者消除顾虑；
2．详细询问病史，作体格检查，包括妇科检查，化验血常规及出凝血时间，必要时作胸透和其它检查；
3．作普鲁卡因试验，以防局麻时发生过敏反应；
4．临术前排空膀胱，注意有无残余尿；
5．必要时术前1/2～1h给予镇静剂；
6．腹部剃毛，以肥皂水擦洗，再以清水洗净，脐周用乙醚及75%酒精棉签擦净。
【 手术准备 】
1．平卧位，或头低臂部高位；
2．2.5%碘酒 + 75%酒精或其他消毒液消毒皮肤；
3．用无菌巾遮盖腹部，露出手术野，并罩大无菌单。
【 麻 醉 】
1．局麻切口部位注射0.5%~1%普鲁卡因作局部浸润麻醉；
2．如遇有特殊情况可酌情选用其他麻醉方法。
【 手术步骤 】
1．手术者应戴帽子、口罩、刷手、穿无菌衣及戴手套；
2．明确宫底高度；
3．切口以选择纵切口为宜，长度为2~3cm，产后结扎术，切口的上缘在宫底下二横指；
4．产后结扎术，切口下缘距耻骨联合上界二横指，即3~4cm处；
5．寻找输卵管要稳、准、轻、细，尽量减少受术者痛苦，可采取以下方法：
（1）卵圆钳取管法；
（2）指板取管法；
（3）吊勾取管法。
【 术中注意 】
1．如有肠曲或大网膜遮盖，可用卵圆钳或纱布推开；
2．如吊钩提起时感觉太紧，可能勾住圆韧带或卵巢韧带，如太松可能勾住肠曲；
3．结扎输卵管方法：腹部近端包埋法；
4．手术中要高度集中，不要盲目追求小切口，一刀切、快速度，并避免因言语不当对受术者引起不良刺激；
5．寻找输卵管时一定要看到伞端以免误扎。
【 术后处理 】
1．受术者应住院休息，5天拆线；
2．术后3个月内复诊一次，以后结合防癌普查进行随访；
3．随访内容：手术效果、一般症状、月经情况（周期、是否痛经），手术切口及盆腔检查以及其它有关器官的检查。
（ 任景会 ）
第二十四章 妇产科主要手术
会阴切开缝合术
【 适应证 】
1．初产妇臀位。
2．初产妇产钳或胎头吸引术。
3．第二产程过长者由于会阴坚韧，继发子宫收缩乏力等。
4．根据产妇情况需要缩短第二产程者。
【 注意事项 】
1．局部浸润及阴部神经阻滞。
2．切开会阴：在阵缩开始时，左手中、食指伸入阴道内，撑起左（右）侧阴道壁，用会阴切开剪，自会阴后联合中线左（右）侧45°方向剪开会阴。会阴高度膨隆时应采用60°～70°角。
3．缝合：分娩结束，胎盘娩出后，按层次缝合。缝合结束必须检查有无纱布遗留阴道内，肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。
（ 吴若松 ）
胎头吸引术
【 适应证 】
1．缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫；
2．第二产程延长；
3．疤痕子宫。
【 禁忌证 】
1．面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用；
2．宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用；
3．胎膜未破禁用。
【 手术步骤 】
1．体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱；
2．作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘水平以下，胎膜已破否；
3．会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术；
4．放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序放置好吸引器后，再次检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开；
5．抽吸负压达200毫米汞柱；
6．牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出；
7．胎头娩出时注意保护会阴。
【 注意事项 】
1．吸引器安置正确。抽吸达所需负压后宜稍等待，以便形成产瘤后再牵引；
2．牵引时如有漏气或脱落，应查明原因，如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产术。一般不宜超过两次；
3．牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，一般以20分钟内结束分娩为宜；
4．术后应检查产道，如有损伤，应立即缝合。胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、颅内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理；
5．行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行。
（ 周霞平 ）
产 钳 术
【 适应证 】
1．宫缩乏力，第二产程延长。
2．产妇患有某些疾病，如心脏病、高血压、妊娠高血压综合证、高度近视眼等，在第二产程不宜过度用力者。
3．胎儿窘迫。
【 禁忌证 】
1．头位：只用于顶先露，不适用额位、高直位等异常头位；
2．无明显头盆不称。胎头双顶径已达坐骨棘水平或该水平以下者；
3．宫口开全；
4．胎膜已破；
5．胎儿存活；
【 手术步骤 】
低位产钳手术步骤：
1．取膀胱截石位，外阴常规消毒导空膀胱。
2．作阴道检查：了解上述具备条件是否存在，明确胎方位，查清耳廓朝向。
3．麻醉：切开会阴后再作一次阴道检查，摸清胎儿耳廓。
4．放置左叶产钳。
5．放置右叶产钳。
6．扣锁产钳，检查钳叶位置，无误后再牵拉。当双顶径娩出时先放右叶产钳；随后滑出左叶。待胎儿胎盘娩出后，仔细检查宫颈、阴道有无裂伤，然后缝合会阴。
（ 黄荷花 ）
剖宫产术
【 适应证 】
1．骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻；
2．头盆不称或相对头盆不称试产失败；
3．宫缩乏力经积极处理无效；
4．胎盘早剥或前置胎盘出血多时；
5．胎儿宫内窘迫，短时间内阴道不能分娩者；
6．重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时；
7．剖宫产史，尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕；
8．高龄初产妇，估计阴道分娩困难；
9．胎儿珍贵，有难产史又无胎儿存活；
10．脐带脱垂胎心好；
11．妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达36周后可考虑剖宫产；妊娠合并心脏病有心衰史；
12．生殖道瘘管，子宫脱垂修补术后，外阴部癌肿。
【 禁忌证 】
1．胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者；
2．未经处理的心力衰竭、酸中毒。
【 术前准备 】
1．按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型；
2．向家属交待术中术后可能出现的问题并签字；
3．术前4小时禁食水、询问麻醉药过敏史；
4．助产士做好接新生儿物品准备；必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿；
【 手术步骤及注意事项 】
1．麻醉后术前听胎心，常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心中有数；
2．麻醉后产妇右臀垫高15 避免仰卧位低血压综合征；
3．常规切开腹壁，有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口，选择切口原则上以充分暴露子宫下段及利娩出胎儿为准；
4．检查子宫位置，如有扭转应校正，以防损伤子宫血管；
5．推离膀胱，暴露子宫下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长10~12cm，轻轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。
6．切开子宫。子宫切口可选横或纵，特殊情况选应急切口，扩大切口可弧形撕开或以剪刀剪开、注意勿伤及子宫血管；
7．娩出胎儿，先吸羊水检查胎先露胎方位高低，决定以手还是须用产钳助娩，如为臀位可做臀牵引娩出，娩出胎儿应沉着，动作轻而稳，避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口，胎儿娩出后应用宫缩剂，缩宫素10ｕ，麦角新碱0.4mg；
8．处理胎儿，清理呼吸道，断脐；
9．娩出胎盘清理子宫腔，必须检查，胎盘是否完整；
10．缝合子宫切口，以0号或I号肠线分两层缝合，注意避开子宫内膜，缝线不宜过松、过紧、过密；
11．缝合腹壁切口，关腹前常规检查子宫及双附件有无异常，常规清点器械纱布；
12．术后留置尿管，常规补液，抗生素预防感染，鼓励早期活动，早开奶。
（ 赫 婴 ）
经腹全子宫切除
【 适应证 】
1．子宫肌瘤大于3个月妊娠子宫者，或虽小于3个月妊娠子宫大小，但伴有多量子宫出血，药物治疗无效者，或肌瘤生长迅速，怀疑恶变者。
2．子宫颈鳞状上皮非典型增生中—重度；
3．严重功能失调性子宫出血，经药物治疗无效，严重影响身体健康者。
【 术前准备 】
1．术前1日剃出阴毛，腹部汗毛；
2．术前1日下午及晚上分别予肥皂水灌肠1次；
3．术前晚予镇静剂及口服鲁米那0.09g，使病人有充足的睡眠。于午夜起禁食禁水；
4．术前1天行阴道冲洗，术前阴道冲洗后以1%龙胆紫涂宫颈阴道部，并保留导尿管；
5．必要时术前备血。
【 麻 醉 】
持续性硬膜外麻醉。
【 手术步骤 】
1．取仰卧位，手术野皮肤以消毒液消毒，范围上自剑突下至阴阜及两大腿上1/3，两侧至腹侧边缘；
2．根据切口大小，铺以消毒巾，用巾钳固定，再铺中单及大单；
3．切口多采取正中或正中旁，长度视病灶大小而定，一般在脐耻之间，如病情需要可向脐上延长；
4．切开皮肤及皮下组织，直达腹直肌前鞘，皮下出血点用止血钳钳夹止血或电刀止血；
5．剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌束；
6．先从切口上段剪开腹膜，注意避免损伤腹腔内脏器；
7．探查盆腔腹腔，了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否粘连，分离粘连后，放置腹腔拉钩，盐水纱布垫复盖肠曲；
8．用两把长弯钳夹于子宫角两侧，提起子宫及双附件作为牵引；
9．处理圆韧带：用两把长弯钳夹于一侧圆韧带1/3处，以7号丝线在靠外侧弯钳处贯穿缝扎，于两钳间剪断圆韧带，需用7号（4号）丝线结扎一道残端。对侧同法处理；
10．处理附件：用两把长弯钳靠近子宫角部平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，于两把弯钳间切断，用7号丝线双重贯穿缝扎残端，保留附件，若需要切除附件，则自圆韧带切断处剪开部份阔韧带后叶，提起附件后，用三把长弯钳由外向内靠近卵巢依次钳夹骨盆漏斗韧带，在第二、三把钳间切断，用7号丝线双重贯穿缝扎残端。对侧同法处理；
11．剪开膀胱子宫反折腹膜，自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至对侧；
12．推移膀胱：用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜，锐性及钝性分离膀胱筋膜与子宫筋膜间的疏松组织，下推膀胱至宫颈外口水平，侧面达宫颈旁2cm处；
13．处理子宫动静脉：剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附近，分离阔韧带间的疏松组织。将子宫拉向一侧，在子宫峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹住子宫动静脉（钳夹达子宫峡部侧壁），在第二、三把钳间切断，用7号丝线双重贯穿缝扎残端，对侧同法处理；
14．处理子宫骶骨韧带及主韧带：用一把有齿直血管钳紧贴宫颈，根据颈管的长短，分2~3次钳夹主韧带（包括子宫动脉下行支）及宫骶韧带，必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处理。沿钳的内侧缘切断主韧带及宫骶韧带，以7号丝线贯穿缝扎，同法处理对侧；
15．切除子宫：用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流入腹腔。子宫颈外口水平处阴道前壁作一横切口，鼠齿钳夹持切口边缘，并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁，取下子宫（阴道内塞消毒干纱布一条以防阴道内分泌物溢入盆腔，术后经阴道取出），阴道切缘用数把鼠齿钳夹持牵拉，用75%酒精棉球涂擦阴道残端及边缘两次；
16．缝合阴道顶端：阴道顶如有活动性出血，应先予缝扎止血，阴道顶两侧端分别用I号肠线行荷包缝合（将主韧带残端一并穿过）或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打结；中间行连续扣锁缝合或间断缝合；
17．检查各残端无出血后，用4号丝线连续缝合盆腔腹膜，将各韧带残端包埋在腹膜外；
18．取出盐水纱布垫及腹腔拉钩，清点纱布及器械，无误后关闭腹壁各层；
19．标本处理及填写记录：标本送病理检查，详细填写手术中所见、切除范围、手术过程等；
20．术后保留导尿管48小时，腹部伤口术后7天拆线。
（ 王 忠 ）
经阴道全子宫切除术
【 适应证 】
1．子宫脱垂Ⅱ~Ⅲ 患者；
2．功能性子宫出血，药物治疗无效，兼有阴道前后壁膨出者；
3．较小的子宫肌瘤，但需要切除子宫者。
【 术前准备 】
1．有阴道或子宫溃疡者，先用氯霉素雌激素鱼肝油外涂，（氯霉素250~500mg苯甲酸雌二醇1~2mg、鱼肝油50ml），待溃疡愈合或缩小后手术；
2．手术前3天，1：5000高锰酸钾溶液坐浴,每日1~2次;
3．术前一日剃出阴毛，并行阴道冲洗；
4．手术前晚及晨清洁灌肠；
5．其它术前准备同经腹子宫切除术；
【 麻 醉 】
持续硬膜外麻醉。
【 手术步骤 】
1．患者取膀胱截石位，常规消毒液消毒外阴及阴道，铺盖消毒手术巾；
2．用4号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤；
3．以宫颈双爪钳夹紧宫颈前后唇以作牵引；
4．阴道再次消毒1次，并导尿；
5．宫颈两侧及阴道前后穹窿切口处粘膜下注射新福林稀释液（60ml注射用水+1/3支新福林注射液），高血压患者可改用催产素稀释液（60ml注射用水+催产素10u）。以阴道粘膜隆起苍白色为宜。如同时行阴道前壁膨出修补，则于阴道前壁同时注入上述液体；
6．切开阴道粘膜：于膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在其下0.3cm之前阴道壁上作一横切口，长达宫颈两侧方，深达宫颈筋膜，切开阴道粘膜全层；（如伴有阴道前壁膨出者，则可在膨出之阴道壁于尿道口下方作“∧”形切口，阴道壁整块与膀胱剥离）；
7．分离膀胱：于膀胱与宫颈间隙疏松组织处锐性及钝性分离，直至膀胱反折腹膜处；
8．剪开膀胱：子宫反折腹膜并在前腹膜边缘中点缝一针丝线牵引作标志；如有困难亦可于打开子宫直肠窝后，以手指伸入盆腔绕过子宫体及阔韧带作引导，再剪开子宫、膀胱反折腹膜；
9．剪开宫颈后壁粘膜：沿前切口向两侧及后延长，整个宫颈粘膜环形剪开；
10．切开子宫直肠窝腹膜：可沿切口钝性分离疏松结缔组织直至子宫直肠窝反折腹膜，并剪开之，于后腹膜切缘中点缝一针丝线牵引作标志；
11．切断缝扎子宫骶骨韧带及主韧带：根据宫颈长短可分数次进行。残端用7号线贯穿缝扎两道；
12．处理子宫动脉静脉：沿子宫峡部用两把血管钳钳夹之，切断后用7号丝线贯穿缝扎两道；
13．切除子宫：将宫体部由前穹窿或后穹窿切口处牵出，在子宫角部用两把长弯钳夹住输卵管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带及部份阔韧带，沿钳子内侧切断，7号丝线贯穿缝扎两次，第二道缝线勿剪断留作标志，同法处理对侧。取下全子宫，保留附件。如需切除附件者，则可将附件牵出，沿骨盆漏斗韧带切断结扎；
14．缝合腹膜：检查各残端无出血后，以4号丝线自前腹膜缘中点开始，径侧缘腹膜由后腹膜缘中点穿出，对侧缝合相同，两侧荷包缝合线拉紧后分别打结并相互打结，关闭腹腔。于腹膜外，将各保留线分别一一打结以加强盆底托力；
15．缝合阴道：如需修补阴道壁者则先行修补。阴道顶以I号肠线间断缝合之。如有少量渗血，术毕阴道内可填塞纱条压迫止血；
16．手术标本全部送病理检查；
17．阴道纱布24小时后取出，术后保留导尿管3~5天，注意外阴清洁。每次排便后需要清洁会阴；
18．术后5天拆除外阴皮肤缝线。
（ 王 忠 ）
广泛性子宫全切术
【 适应证 】
1．Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌；
2．65岁以上、体弱或伴心、肝、肾等器官疾病或过度肥胖者不宜。
【 手术注意事项 】
1．切除范围：全子宫、附件（年轻患者可保留卵巢）、宫旁组织、阴道上段及盆腔淋巴结（包括髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深淋巴结）。
2．避免输尿管损伤：
（1）高位处理骨盆漏斗韧带及打隧道时易损伤输尿管，术者对其走行、周围解剖关系应熟悉；
（2）术中不要钳夹或过度牵拉输尿管，牵拉时不可用力，时间不要过久；
（3）游离输尿管时，应保护其上血管供应，不要剥离其鞘膜；
（4）输尿管周围如有出血，避免用粗线结扎或线结过多。
3．清扫淋巴结的注意点：
（1）找出组织与组织的分界线，从上至下，由外及内顺序清扫；
（2）既要将淋巴结及其周围的脂肪组织剔净，又要注意勿损伤其伴行的血管；
（3）淋巴管及其伴行的小血管剥离切除后，应予结扎，尤其髂外、闭孔、腹股沟深部淋巴结，防止术后盆腔淋巴潴留形成淋巴囊肿。
4．术后酌情48~72小时拔除阴道引流，术后第二天改半坐位或抬高床头以利引流；
5．术后保留尿管长期开放5~7天，拔除后需测残余尿。
6．术后应用广谱抗生素预防感染。
（ 杨 珍 ）
输卵管通液检查术
【 适应证 】
患不孕症的妇女需要了解输卵管通畅情况者。
【 禁忌证 】
1. 全身健康情况良好，无禁忌妊娠疾病者。
2. 生殖器官有肿瘤存在。
3. 急性或亚急性盆腔阴道炎。
4. 滴虫性或霉菌性阴道炎。
5．3天内有性交史者。
【 手术时间 】
施术时间应在月经干净后3～7日内进行。
【 操作方法 】
1. 受检者取膀胱截石位，作妇科检查，查清子宫大小、位置及附件情况。
2. 消毒外阴及阴道铺手术巾。
3. 带无菌手套，检查子宫导管及它器械是否齐备。
4. 准备注射液：用20ml无菌注射器抽吸生理盐水20ml及地塞米松5ml，抽好后将注射器接在子宫管末端待用。
5. 放置阴道窥器，再次消毒阴道及宫颈，用探针探测子宫方向。颈管狭窄不能使导管头与 宫颈口紧密套合，可稍加扩张。
6. 将子宫管插入子宫颈管，微量外牵拉子宫颈并向内推紧子宫导管头，使二者紧密套合。缓慢向宫腔内注入已准备好的液体，观察结果。
【 检查结果 】
1. 输卵管不通：子宫腔的容积约4～6ml，输卵管闭塞时注射超过此量，患者感到下腹痛，液体外溢入阴道。
2. 输卵管通畅：如顺利注入20ml液体无阻力，无液体外溢入阴道，表示输卵管通畅。
（ 袁桂莲 ）
编辑张早刚律师
