妇科常见疾病诊疗规范
第二十二章 妇科常见疾病
第一节 流 产
【 病史采集 】
1．育龄妇女，有停经、早孕反应，注意有无反复流产史。
2．腹痛、阴道流血症状，注意有无组织物排出。
【 体格检查 】
1．全身检查：失血表现。
2．妇科检查：消毒条件下进行，注意子宫大小是否与停经周数相符，宫颈口扩张情况、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情况，出血情况。
【 实验室检查 】
1．化验检查：血常规、血型，出、凝血时间，血、尿HCG，过期流产者进行DIC筛查试验，（血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量），测定HPL、E3及孕二醇等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。
2．器械检查：B型超声检查。
【 诊断与鉴别诊断 】
根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况，各型流产处理方法不一；应与下列疾病鉴别：
1．功能性子宫出血；
2．异位妊娠；
3．葡萄胎；
4．子宫肌瘤。
【 治疗原则 】
1．先兆流产
（1）稳定情绪、卧床休息、禁止性交；
（2）补充维生素E、叶酸，应用黄体酮或HCG。
2．难免流产及不全流产
（1）孕龄小于12周、不全流产者，及时清宫；
（2）孕龄大于12周者，加强宫缩排出胎儿胎盘；
（3）纠正贫血，预防感染。
3．稽留流产
（1）有凝血功能障碍者予改善凝血功能；
（2）运用雌激素增强子宫敏感性；
（3）清宫、钳刮或引产（同上述原则）。
4．习惯性流产
（1）孕前夫妻同查病因；
（2）妊娠期治疗同先兆流产；
（3）有子宫畸形者予手术治疗矫正；
（4）妊娠12～20周后行子宫内口缝扎术（必要时）。
（ 陈递林）
第二节 异位妊娠
【 病史采集 】
1．停经史：须注意个别病人无停经史；
2．阴道出血；
3．下腹疼痛；
4．伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；
5．前次月经期，生育史、避孕及盆腔炎史。
【 物理检查 】
1．全身检查，病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；
2．妇科检查，阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。
【 辅助检查 】
1．实验室检查
（1）血常规、尿常规，出、凝血时间，血型；
（2）尿HCG或血β－HCG；必要时动态观察血β－HCG。
2．器械检查，盆腹腔B超；有条件时可行阴道B超。
3．特殊检查
（1）后穹隆穿刺术；
（2）诊断性刮宫；
（3）腹腔镜检查。
【 鉴别诊断 】
1．早孕；
2．黄体破裂；
3．滤泡破裂；
4．急性盆腔炎；
5．巧克力囊肿破裂；
6．急性出血性输卵管炎。
【 治疗原则 】
1．保守治疗
（1）消炎；
（2）止血；
（3）杀胚胎药物。
2．手术治疗
（1）手术指征
1）出现内出血、休克；
2）妊娠月份较大；
3）间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔妊娠；
4）保守中HCG持续阳性或上升，腹痛反复发作者；
5）不需保留生育功能或要求绝育者。
（2）手术方式
1）剖腹患侧输卵管切除术；
2）腹腔镜下输卵管开窗术。
（ 马利国 ）
第三节 女性生殖系统炎症
滴虫性阴道炎
【 病史采集 】
白带增多，呈灰黄色泡沫状，外阴骚痒，蚁走感或灼热感。可伴排尿痛及性交痛。
【 体格检查 】
阴道粘膜充血，易出血，可见散在性红色点状丘疹。以穹窿部最明显。
【 实验室检查 】
取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。
【 鉴别诊断 】
通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。
【 治疗原则 】
1．灭滴灵0.2g/次，每日3次，10天为一疗程。反复发作者夫妇双方同时使用。孕妇及哺乳期妇女忌用。
2．灭滴虫栓每晚塞阴道1粒，10天为1个疗程。
3．用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，1次/日，20分钟/次。
4．用0.5％～1％醋酸冲洗阴道后上灭滴灵200mg，每晚塞阴道1次，10次为1个疗程。
5．苦参30g，蛇床子30g，黄柏15g，白癣皮30g，水煎后薰洗外阴。
6．第一疗程结束后于下次月经净后复查滴虫，如阴性再巩固1个疗程，经净后连续检查3个月。孕妇以局部治疗为主。
霉菌性阴道炎
【 病史采集 】
外阴搔痒、灼热痛、白带多，呈凝乳状或豆渣样。
【 体格检查 】
外阴表皮有搔痒痕迹或破损，阴道粘膜红肿。
【 实验室检查 】
1．取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌。
2．查尿糖或血糖。
【 诊 断 】
1．2％~4％碳酸氢钠冲洗阴道，7~10天为一疗程。
2．选用制霉菌素5~10万单位或米可定泡腾片、咪康唑栓、斯匹仁诺200mg，每晚塞阴道1次，10天为1个疗程。
3．用3％克霉唑软膏擦外阴。
4．严重者口服制霉菌素50～100万单位，3次/日，7~10天为1个疗程。
5．中药：一枝黄花30g，蛇床子30g，土茯苓30g，黄柏15g，川椒6g煎汤薰洗。
6．疗程结束后，于下月月经干净后复查，如阴性再巩固1~2个疗程，每次经净后查霉菌3个月，孕妇以局部用药为宜。
老年性阴道炎
【 病史采集 】
1．白带增多，白色或血性甚可呈脓性。
2．外阴搔痒或干燥、疼痛、灼热感。
【 检 查 】
阴道粘膜薄，有散在斑点状充血或出血点，有时有浅表溃烂，甚至可形成粘连或狭窄。
【 实验室检查 】
1．阴道涂片基底细胞居多，清洁度差。
2．取阴道分泌物检查，滴虫、霉菌、淋菌与以上的阴道炎相鉴别。
【 诊 断 】
1．清洗外阴用氯乙栓（含氯霉素及乙烯雌酚）每晚塞阴道1枚，10天为1个疗程。
2．用0.5%醋酸或1%乳酸溶液冲洗阴道每日或隔日1一次。
3．尼尔雌醇（E3醚）2mg每2周服1次或5mg每月服1次。
4．中药：知柏地黄丸4.5g口服，每日2次，10~14天为1个一疗程。
慢性宫颈炎
【 病史采集 】
1．白带多，呈乳白色粘液样，有时呈淡黄色脓性或血性。
2．腰骶部酸痛及下腹部坠痛。
【 妇科检查 】
1．宫颈有不同程度的糜烂、肥大，腺体潴留囊肿及息肉等。严重时有接触性出血，临床根据糜烂面的大小分三度：
（1）Ⅰ度（轻度）：糜烂面不超过宫颈面积的1／3；
（2）Ⅱ度（中度）：糜烂面占整个宫颈面积的1／3~2／3；
（3）Ⅲ度（重度）：糜烂面占整个宫颈面积的2／3以上。
2．在诊断宫颈糜烂时还应明确类型
（1）单纯型：糜烂面光滑，仅有单层柱状上皮复盖。
（2）颗粒型：糜烂面呈颗粒突出，柱状上皮增生所致。
（3）乳头状：糜烂面凹凸不平，表面呈乳头状，有间质组织增生。
3．宫颈管炎：炎症局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织，常伴结缔组织增生及宫颈肥大，有时宫颈管粘膜增生向外口突出，红肿充血。
【 实验室检查 】
常规作宫颈刮片防癌检查，必要时作阴道镜检查，宫颈组织病理检查或宫颈管刮出物病理检查。
【 诊 断 】
轻、中度考虑药物治疗：
1．妇炎栓、妇炎平等每晚塞阴道1片，10天为1个疗程。
2．0.5％新霉素棉球贴敷宫颈，或用0.5％氯霉素鱼肝油棉球贴敷宫颈，糜烂面上，棉球另一端带线头露于阴道口外约3cm，24小时内自行取出，8~10天为1个疗程。
3．中药治疗
4．电熨、激光、冷冻、微波等治疗，一般在月经净后3~7天进行治疗。
5．以上治疗无效考虑宫颈锥形切除或全子宫切除术。
急性盆腔炎
【 病史采集 】
1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。
2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。
【 体格检查 】
1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；
2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。
【 实验室检查 】
1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。
2．血沉。
3．宫腔物培养、药物敏感试验。
4．血培养、药物敏感试验。
【 诊 断 】
1．一般治疗：卧床休息，半卧位。补充营养水分，纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温。避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。
2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。
3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。
4．中医中药治疗。
慢性盆腔炎及亚急性盆腔炎
【 病史采集 】
1．曾有急性盆腔炎的病史。
2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。
3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。
4．常有继发不孕史。
【 妇科检查 】
子宫常呈后位，活动受限，有输卵管炎时可摸到增粗的输卵管并有压痛。在有输卵管积水或卵巢囊肿时，在一侧或两侧可扪及囊性肿块，周围有粘连，不易活动；有盆腔结缔组织炎症时两侧有增厚或压痛，子宫骶骨韧带增粗有压痛，变硬。
【 实验室检查 】
1．血常规、血沉；
2．必要时取宫腔分泌物培养；
3．有块状物时作超声检查。
【 诊 断 】
1．一般治疗：解除思想顾虑，增强治疗信心，注意营养及劳逸结合。
2．物理治疗：常用超短波、短波、激光等，10次为1个疗程。
3．抗生素及皮质激素的联合治疗：第一周用强的松5mg qid 口服，第二周5mg tid，第三周5mg bid，第四周5mg qd，第一、二周时加用抗生素，以后单用激素。
4．药物治疗粘连：
（1）糜蛋白酶：2.5~5mg(im)隔日1次共5~10次
（2）透明质酸酶：1500单位，肌注，隔日1次，共5~10次，每日3次。
（3）菠萝蛋白酶，每日3次，7~10天为1个疗程。
5．手术治疗：如炎性包块久治无效且反复发作者，盆腔内肿块尚不能排除卵巢肿块，盆腔粘连而产生肠梗阻者可手术治疗。保守治疗无效且年龄在40岁以上者可作全子宫及双侧附件切除术。
6．中医中药治疗。
【 预 防 】
注意个人卫生及消毒隔离，避免感染，积极彻底治疗急性盆腔炎。
（ 黄荷花 ）
第四节 功能失调性子宫出血
【 病史采集 】
1．一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等；
2．月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等；
3．有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。
【 体格检查 】
1．全身检查 结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；
2．妇科检查 除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。
【 实验室检查 】
1．化验检查：血、尿常规，血、尿HCG测定，内分泌激素测定；
2．器械检查：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查；
3．特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。
【 诊 断 】
根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。
无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。
有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。
【 鉴别诊断 】
必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别：
1．异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等；
2．生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等；
3．生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等；
4．全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变；
5．性激素类药物使用不当。
【 治疗原则 】
1．内科治疗 ：
（1） 一般治疗：休息，服用维生素、补血药，纠正贫血；
（2）止血：一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。
（3） 调整周期：性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2~3个周期；
（4） 促排卵：用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。
2．手术治疗：
（1）刮宫止血；
（2）子宫内膜切除术；
（3）年龄大、药物和刮宫治疗无效，子宫内膜腺瘤型增生过长者，全子宫切除术。
（ 苏放明 ）
第五节 闭 经
【 病史采集 】
1．子宫性闭经
（1）先天性子宫缺陷：从无月经来潮；
（2）子宫内膜损伤：人流术、产后出血刮宫，造成子宫内膜损伤或炎症引起宫腔闭锁；
（3）子宫切除或子宫腔内放射治疗。
2．卵巢性闭经
（1）先天性卵巢发育不全或缺如；
（2）卵巢功能早衰：指40岁前绝经者；
（3）卵巢已切除或组织已破坏；
（4）卵巢功能性肿瘤。
3．垂体性闭经
（1）低促性腺激素性闭经：常发生于低体重妇女；
（2）垂体梗死：产后大出血引起席汉综合征；
（3）垂体肿瘤：压迫下丘脑或垂体发生高催乳激素血症或溢乳。
4．下丘脑性闭经：中枢神经系统下丘脑功能失调影响垂体进而影响卵巢。如特发性因素、精神因素、体重下降、闭经泌乳综合征、多囊卵巢综合征及其它内分泌异常。
【 体格检查 】
一般情况较差，精神不佳，体重低于基本标准体重。
1．妇科阴道双合诊：先天性子宫缺陷者盆腔子宫缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔扪及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔双侧可扪及增大的卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤可扪及附件实质性肿瘤。
2．辅助检查
（1）B超：先天性无子宫、无卵巢，无子宫及卵巢投影。卵巢功能性肿瘤，有肿瘤特异投影；
（2）子宫输卵管造影：可确定子宫内膜结核，宫腔闭锁；
（3）宫腔镜检查：可直视子宫内膜情况；
（4）诊断性刮宫：可确诊子宫内膜结核；
（5）X线或CT扫描：可确诊垂体肿瘤。
【 实验室检查 】
1．卵巢功能测定
（1）基础体温测定；
（2）阴道脱落细胞检查；
（3）宫颈粘液结晶检查；
（4）血甾体激素测定。
2．放射免疫测定：血FSH、LH、PRL。
3．垂体兴奋试验：助诊席汉综合征。
【 诊断和鉴别诊断 】
详细采集病史，根据体格检查、妇科检查及实验室检查和辅助检查可以确诊闭经的原因。需排除妊娠引起的闭经。需与生理性闭经鉴别。
【 治疗原则 】
1．全身治疗：闭经的发生与神经内分泌的调控有关，全身体质性治疗和心理学治疗有重要意义。如闭经由于潜在的疾病或营养缺乏引起，供给足够的营养，保持标准体重。若闭经受应激或精神因素影响，应消除紧张的焦虑情绪。
2．病因治疗：闭经因器质性病变引起，如宫腔粘连者应扩张宫腔，即放节育器，同时给予雌激素防止再粘连，待月经来潮3～4次方可取器。或可在宫腔镜下直视分离粘连。诊断为结核性子宫内膜炎可积极抗痨治疗。诊断为卵巢肿瘤可及早手术治疗。垂体肿瘤诊断明确要制定治疗方案。
3．性激素治疗
（1）雌一孕激素序贯疗法：对先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰患者，应用性激素，出现周期性撤药出血，可促性生殖器及第二性症发育。对下丘脑垂体产生反馈而引起调节作用。
（2）雌一孕激素合并治疗：其作用为抑制垂体分泌促性腺激素，停药后可能出现反跳作用，使月经恢复及排卵。
4．诱发排卵：下丘脑垂体性闭经而卵巢功能存在且要求生育者，可根据临床状况选用促排卵药。
（1）下丘脑垂体功能失调：常选用CC诱导排卵；
（2）下丘脑功能衰竭：宜选用HMG-HCG方案；
（3）高催乳激素血症并垂体肿瘤：溴隐亭2.5mg qd，配伍应用性激素、促性腺激素，1个月后无效，溴隐亭加量5~7.5mg qd， 最大剂量不超过10mg，连续治疗3～6个月。治疗中监测血PRL浓度以决定药量。
（ 李丽文 ）
第六节 女性生殖系肿瘤
子宫肌瘤
【 病史采集 】
1．月经改变，浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变。壁间肌瘤往往有持续性或不规则的阴道流血。
2．下腹部包块：肌瘤大于妊娠3个月大小以上可扪及，质地较硬，形态不规则。
3．腰疼、白带增多：因肌瘤使宫腔增大，内膜腺体增多，阴道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染坏死，阴道可排出奇臭脓性分泌物。
4．压迫症状：压迫膀胱可出现尿频，排尿障碍，压迫直肠可发生便秘或大便不畅等症状。
5．不孕：占30％～40％。
6．继发贫血：长期月经过多可引起贫血的一系列症状。
【 体格检查 】
1．腹部检查，肌瘤大於妊3个月以上可在下腹部扪及形态不规则，质较硬的包块。
2．妇科阴道双合诊检查：子宫增大，单个或多个肿物，质硬，与宫体或宫颈分不开。浆膜下肌瘤与宫体有蒂相连。粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大，有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道，窥器下可以见到。
3．辅助检查：B超可见子宫形态失常，有异常投影。
【 实验室检查 】
1．血常规、尿常规、大便常规；
2．血型；
3．肝、肾功能、乙肝二对半检查。
【 诊断和鉴别诊断 】
1．根据病史，临床表现，妇科阴道双合诊及辅助B超检查，可以诊断。但对于小肌瘤、症状不明显者可借助子宫输卵管造影协助诊断。
2．需与妊娠子宫、子宫肥大症、子宫肌腺瘤、子宫肉瘤、畸形子宫、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块进行鉴别。
【 治疗原则 】
1．随访观察：若肌瘤小、无症状，一般不需治疗，可3～6个月随访1次，如发现增长迅速或并有症状，可考虑进一步治疗。
2．药物治疗：肌瘤小于妊娠2个月大小，症状不明显，已近绝经期或全身情况差不能手术者，可给予药物对症治疗。如用雄激性：丙酸睾丸素100mg肌注，每日1次，共3次，月经期用药，但每月不可超过300mg，以免引起超男性化。
3．手术治疗：若肌瘤大于2个半月妊娠子宫大小或症状明显，导致继发贫血者，应手术治疗。
手术方法：
（1）未婚或不孕者，单个肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除术。
（2）对肌瘤较大或多发性肌瘤可行子宫全切术。已绝经妇女，双侧卵巢可一并切除，以免发生卵巢肿瘤后患。
（3）粘膜下肌瘤已脱出宫颈外口，可行阴道肌瘤摘除术。
（4）子宫肌瘤合并妊娠，如影响胎儿下降可行剖宫产术，胎儿娩出后将肌瘤剔除或切除子宫。
（ 李丽文 ）
宫 颈 癌
【 病史采集 】
1. 浸润前期的宫颈癌，可无症状，或仅有分泌物增多，粉色白带等宫颈糜烂的表现，部分患者可有接触出血（性交、阴道检查等）或排便后出血。
2. 浸润癌主要表现为阴道不规则出血或米汤状的恶臭分泌物，晚期可有腰骶部疼痛、尿闭及肾功能不全等继发性症状。
【 体格检查 】
1．癌前病变、原位癌及极早期浸润癌，宫颈光滑或为不同程度的糜烂，易有接触性出血。
2．浸润癌可分为：
（1）外生型──菜花样，结节样、质脆、易出血。
（2）内生型──肥大，质硬，如桶状。
（3）晚期癌组织坏死脱落成溃疡空洞型。三合诊检查根据浸润程度可扪及主、骶韧带增粗，无弹性，甚至为“冰冻骨盆”。
【 辅助检查 】
1．子宫颈刮片细胞学检查提示癌细胞存在。
2．碘试验：不着色者为阳性，在该部位取活检。无阴道镜时可借助该试验发现异常部位。
3．阴道镜检查：临床可疑或细胞学检查异常而又无明显的子宫颈癌体征时均应进行阴道镜检查，以协助定位，提高活检检出率。
4．子宫颈活体组织检查：这是最可靠和不可缺少的方法，有钳取法、子宫颈管刮取法及子宫颈锥形切除法等，前两种常用。
5．其他辅助检查：如胸片、静脉肾盂造形、膀胱镜、直肠镜、同位素肾图等视病情选择。
【 治疗原则 】
1．手术治疗：
（1）适应证：0～Ⅱa期，年轻、卵巢无病变者可保留卵巢。
（2）术式选择：
1）宫颈锥形切除术：适用于早期宫颈癌的诊断或确定病变范围，CIN患者需保留生育功能且术后可随访者。
2）全子宫切除术：适用于宫颈原位癌。
3）次广泛全子宫切除术：适用于宫颈癌Ⅰa期。
4）广泛性全子宫切除术：适用于Ⅰb～Ⅱa期。
2．放射治疗（包括腔内放射和体外照射）
（1）适应证：各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌。
（2）禁忌证：
1）骨髓抑制：白细胞＜3000／ul，血小板＜70000／ul者。
2）急性或亚急性盆腔炎症未获控制者。
3）肿瘤泛化，恶液质，尿毒症者。
4）急性肝炎，精神病发作期，严重心血管疾患未获控制者。
（3）治疗方案：
1）原位癌及Ⅰa期，单纯腔内放疗。
2）Ⅰb期以上需行腔内放疗＋体外放疗。
3）为缩小肿瘤，减少术中癌细胞播散可采用术前腔内放疗。手术切除不理想或病检有淋巴结转移应行术后体外照射。
（4）具体实施在放疗科进行。
3．化学药物治疗
（1）适用证：Ⅲb期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在Ⅲ级以上者，可用化疗配合放疗；Ⅳ期宫颈癌，术时发现髂总动脉分叉以上有淋巴结转移者，宫颈癌放疗或术后复发转移以及晚期宫颈癌均属化疗范围。
（2）禁忌证：骨髓抑制、恶病质以及脑、肝、肾有严重病变者。
（3）化疗药物：环磷酰胺(CTX)、消瘤芥(AT1258)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、争光霉素(BLM)、烈霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)等。
（ 杨 珍 ）
子宫内膜癌
【 病史采集 】
1．多发于绝经期前后妇女；
2．阴道不规则出血及血性白带；
3．常有不孕、肥胖、高血压、糖尿病等病史；
4．下腹隐痛，下肢及腹壁水肿；
5．转移灶症状。
【 物理检查 】
1．全身检查；
2．妇科检查：子宫大而软，或正常大或萎缩，盆腔有无转移灶。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
（1）血常规，尿常规，出、凝血时间、血型、肝肾功能、乙肝两对半、CA125、空腹血糖、血沉；
（2）宫颈涂片。
2．器械检查：胸部X线摄片、心电图、盆腔B超、MRI；
3．特殊检查：
（1）诊断性分段诊刮，以明确临床分期；
（2）宫腔镜检查。
【 鉴别诊断 】
1．子宫肌瘤；
2．子宫腺肌病；
3．子宫肉瘤；
4．功能失调性子宫出血；
5．宫颈癌。
【 治疗原则 】
1．保守治疗，适用于晚期癌复发，不宜手术者。
（1）孕激素治疗；
（2）抗雌激素药物；
（3）放射治疗。
2．手术治疗：
（1）手术指征：适于Ⅱ期以内或部分Ⅲ期病人；
（2）手术方式：
1）次广泛子宫切除＋双附件切除术，适于Ⅰ期患者；
2）广泛子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术，适于Ⅱ期患者。
3．放射治疗，适于Ⅲ期、Ⅳ期，或年老体衰，或伴严重合并症以及补充放疗者。
附：子宫内膜癌分期（FIGO 1989)
Ⅰ期：肿瘤局限于子宫体
Ⅰa ：肿瘤局限于子宫内膜
Ⅰb：侵犯肌层 < 1／2
Ⅰc：侵犯肌层 > 1／2
Ⅱ期：癌肿侵犯宫颈
Ⅱa：侵犯宫颈腺体
Ⅱb：侵犯宫颈间质
Ⅲ期：癌肿扩散至子宫外
Ⅲa：侵犯子宫浆膜层或附件，腹水中有癌细胞
Ⅲb：转移至阴道
Ⅲc转移至盆腔或腹主动脉旁淋巴结
Ⅳ期：
Ⅳa：侵犯膀胱或直肠粘膜
Ⅳb：已有远处转移或侵犯腹股沟淋巴结。
按组织学分级各期可分G1G2G3。
（ 马利国 ）
卵巢肿瘤
【 病史采集 】
1．早期肿瘤一般无明显的特殊症状，恶性者可以较早出现非特异性的胃肠道症状，如食欲不振、消化不良、腹胀、嗳气等；
2．肿瘤中等大小时，可感到腹胀，下腹坠胀，下腹扪及肿块；
3．肿瘤巨大者，腹部膨隆，可出现呼吸困难、心悸、不能平卧等症状；
4．恶性者短期内可出现腹胀、腹块、腹水、腰骶部疼痛、下肢水肿、静脉曲张、贫血及消瘦等恶病质；
5．功能性肿瘤可出现幼女的性早熟，生育年龄的月经紊乱（如不规则阴道流血、闭经）及绝经后阴道流血，分泌雄激素者还会有男性化表现；
6．肿瘤压迫或侵犯周围组织或器官时，会有尿频、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神经痛等，发生蒂扭转、破裂、感染等并发症时，会出现明显或剧烈的腹痛。
【 体格检查 】
1．全身检查：
注意有无幼女性早熟、患者男性化表现，腹股沟及锁骨上淋巴结肿大，有无腹水及胸水，以及肿物的部位、大小及性质。
2．妇科检查
（1）良性肿瘤：可在子宫一侧或双侧扪及囊性或实质性球形肿块，表面光滑，边界清，与子宫无粘连，蒂长者可活动。
（2）恶性肿瘤：可在阴道后穹窿扪及散在的硬质结节，肿块常为双侧性，实质或半实质性，表面高低不平，固定，常伴有腹水。
（3）绝经后的卵巢如能扪及，提示恶性可能。
【 辅助检查 】
1．超声检查：可较准确地了解其部位、来源、形态、大小及性质，有无腹水等。
2．放射学检查：腹部平片上若显示牙齿、骨骼或钙化阴影则有助于畸胎瘤或其它有钙化肿瘤的诊断。全胃肠道钡剂造影及静脉肾盂造影可了解肿瘤与胃肠道及泌尿系统的关系。淋巴造影可了解肿瘤有无淋巴系统转移。电脑体层扫描(CT)或磁共振显像(MRI)检查可清晰显示肿块的部位、结构、性质及其与邻近脏器的关系，并且还能显示肝、肺及腹膜后等处的淋巴结转移。
3．内窥镜检查：腹腔镜可在直视下了解肿块的性质、病变范围，并可做活检、吸取腹腔液以明确诊断，还能早期发现肿瘤的复发。
4．细胞学检查：经后穹窿或经腹穿刺，或在腹腔镜下抽取腹水送细胞学检查以辅助诊断。
5．细针穿刺活检：用细长针（直径0.6mm）直接刺入肿瘤，抽吸出的组织作涂片检查或病理切片以明确诊断。
6．肿瘤标记物检查：肿瘤标记物可用于肿瘤的疗效观察及治疗后的随访。常用的有：
（1）癌胚抗原(CEA)，部分分化差的或粘液性腺癌、少部分上皮性癌等时升高。
（2）甲胎蛋白(AFP)，内胚窦瘤及成熟畸胎瘤时升高。
（3）癌抗原(CA125)，卵巢上皮性癌时可升高。
（4）绒毛膜促性腺激素(HCG)，原发性卵巢绒癌、某些胚胎性癌及内胚窦瘤时升高。
（5）雌激素，颗粒细胞及卵泡膜细胞肿瘤时均升高。
（6）雄激素，睾丸支持细胞肿瘤时升高。
（7）乳酸脱氢酶(LDH)，卵巢恶性肿瘤时升高。
（8）胎盘碱性磷酸酶(AKP)，卵巢癌时可升高。不如CA125敏感，但特异性较高。
（9）半乳糖转移酶，卵巢癌时可升高。与CA125同时测定较有意义。
（10）尿17-酮类固醇，睾丸母细胞瘤时排出量增加。
7．染色体检查：
取患者腹水、肿瘤组织及周围血检查，常见染色体改变，出现亚二倍体或三倍体核型（前者预后好，后者预后差），并可见卵巢癌的标志性染色体。
【 临床分期 】
根据全面、仔细的临床检查、手术探查及病理检查结果来确定临床分期 （见表1）。
表1 原发性卵巢恶性肿瘤的临床分期(FIGO,1985)
Ⅰ期 癌灶限于卵巢。
Ⅰa 癌灶限于一侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹
水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。
Ⅰb 癌灶限于两侧卵巢，包膜完整，表面无癌灶，无腹
水，腹腔冲洗液未找到癌细胞。
Ⅰc 癌灶限于一侧或两侧卵巢，包膜破裂，或表面有癌
灶，腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞。
Ⅱ期 癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔内扩散。
Ⅱa 癌灶侵犯到子宫、输卵管。
Ⅱb 癌灶侵犯到其它盆腔组织。
Ⅱc 癌灶限于盆腔内扩散，腹水或腹腔冲洗液找到癌细
胞。
Ⅲ期 癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴盆腔外腹膜或浆种植，
或腹膜后、腹股沟淋巴结转移。肝表面转移。
Ⅲa 癌灶限于盆腔，淋巴结无转移，腹膜上有显微镜下
癌灶种植。
Ⅲb 腹膜上癌灶直径≤2cm，淋巴结无转移。
Ⅲc 腹膜上癌灶直径＞2cm，淋巴结有转移。
Ⅳ期 癌灶侵犯一侧或两侧卵巢，伴肝实质等远处转移，腹水、胸水及冲洗液找到癌细胞。
【 诊 断 】
主要根据临床表现及辅助检查结果，术后再根据术中探查及病理检查结果作出最后诊断。
【 鉴别诊断 】
1．卵巢肿瘤良性、恶性的鉴别；
2．卵巢良性肿瘤须与卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、充盈的膀胱及腹水相鉴别；
3．卵巢恶性肿瘤须与转移性卵巢肿瘤、子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块（特别是结核性的）、腹膜后肿瘤及直肠或乙状结肠癌等相鉴别。
【 治 疗 】
1．卵巢良性肿瘤
不能肯定为肿瘤时可短期内密切观察随访，一旦明确是肿瘤即需及时手术治疗。一般情况下的手术范围为：
（1）单纯肿瘤剥出术：年轻，未生育或刚生育者；
（2）单侧附件切除术：已生育，年龄大于35～40岁者；
（3）全子宫＋单侧附件切除术：年龄大于45～50岁者；
（4）全子宫＋双侧附件切除术：年龄大于50～55岁者；
手术应完整取出肿瘤，防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。切下的肿瘤及时剖视，疑有恶性者送冰冻病理切片检查以明确诊断。必要时剖视对侧卵巢。
2．卵巢恶性肿瘤
应综合治疗：手术治疗为主，化疗、放疗及免疫等治疗为辅。
（1）手术治疗：
1）Ⅰa及Ⅰb期，行全子宫＋双侧附件切除术；
2）Ⅰc期，行全子宫＋双侧附件＋大网膜切除术；
3）Ⅱ期及其以上者，行瘤体缩减术（肿瘤细胞减灭术），即行全子宫＋双侧附件＋大网膜＋阑尾＋转移癌灶切除术，酌情作腹膜后淋巴结甚至腹主动脉旁淋巴结清扫术，必要时切除部分膀胱、肠道等。要尽可能切除肉眼可见癌灶，使其直径缩小到2cm以下，以利于今后的化疗或放疗等治疗。
（2）化疗：
包括术前和术后化疗。术前用于手术切除有困难者，术后从拆线后就开始。常用方案见表2。
腹腔化疗，多用卡铂或顺铂，可采用单次穿刺法，用3000～4000ml大容积液体注入腹腔，使药物尽可能到达腹腔的每一个角落。将每月1次改为每周或隔周1次，总剂量不变。
（3）放疗：
用于无性细胞瘤、颗粒细胞瘤及内膜样癌等术后的辅助治疗。主要应用60Co或直线加速器作外照射，或32P等放射性核素腹腔内灌注作内照射。
（4）免疫治疗：采用转移因子、非特异性卡介苗、短小棒状杆菌等治疗。
（5）其它：包括支持治疗等。
【 二次探查术 】
第一次手术后，患者经过化疗或放疗，临床检查无阳性体征，为了了解腹腔内是否确实已无癌灶而进行的剖腹探查。
表2 卵巢恶性肿瘤化疗方案
（ 谢康云 ）
第七节 妊娠滋养细胞疾病
良性葡萄胎
【 病史采集 】
1．停经史；
2．早孕反应剧烈，甚至妊高征表现；
3．不规则阴道流血、水泡样物流出；
4．下腹胀痛、隐痛；
5．有无咳痰带血；
6．贫血及感染症状。
【 物理学检查 】
1．全身检查；
2．专科检查：阴道及宫颈淤血着色、软，注意有否紫色结节，子宫超停经月份，张力高，附件有否肿块。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、尿常规，尿HCG，血清HCG定量测定；
2．器械检查：胸部X线摄片、盆腔B型超声检查。
【 鉴别诊断 】
1．流产；
2．双胎妊娠；
3．羊水过多。
【 治疗原则 】
尽快清宫，严密随访。
1．配血、输液条件下吸宫，尽量吸净宫腔内容物，将近宫壁组织送病理检查，酌情7天2次清宫送病理检查；
2．纠正贫血、预防感染；
3．每次清宫后次日行B超检查宫腔有无组织残留及黄素囊肿；
4．40岁以上无生育要求者、葡萄胎粒小者行全子宫切除术；
5．预防性化疗。
6．随访：葡萄胎组织清宫后，每周测定血清HCG1次，共4次，以后每月1次，持续测半年，然后每半年1次，至少2年以上；至少1年内不能怀孕。
（ 徐宏里 ）
绒毛膜癌
【 病史采集 】
1．末次妊娠情况；
2．有无葡萄胎史；
3．有无停经、不规则流血、咳痰带血、一过性肢体失灵、喷射性呕吐、失语、头痛。
【 物理检查 】
1．全身检查，注意肺部罗音、肢体活动及有无偏瘫体征；
2．专科检查：阴道、宫颈有无褐色结节，子宫大小、光滑程度、质地、有无包块及其血管搏动。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血清HCG测定；
2．器械检查：心电图、胸部X线摄片、超声波盆腹腔检查；
3．特殊检查：
（1）诊刮；
（2）宫腔镜。
【 鉴别诊断 】
1．恶性葡萄胎；
2．合体细胞子宫内膜炎。
3．胎盘残留。
【 治疗原则 】
1．化学治疗；首选5-FU和KSM；
（1）加强营养，注意卫生，预防感染；
（2）用药前必须查血、尿常规，肝肾功能，血清HCG，胸部X摄片，疑脑转移时做头部CT检查；
（3）根据标准体重计算化疗药用量，用药期间隔日称体重一次，下降明显者调整用药量；
（4）每3天查血象1次，WBC＜4000/mm3则每日必查1次；如WBC＜ 3500/mm3，BPC＜10万/mm3则停药，若WBC ＜2500/mm3需置隔离消毒室和成份输血；
（5）化疗期间用多贝氏液漱口，对症治疗口腔溃疡；
（6）呕吐可用止吐剂，大便频要查电解质，注意真菌感染，给予治疗；
（7）肝功能异常护肝治疗；
（8）两个疗程化疗无效者更换化疗药物；
（9）停药指征：
1）临床症状消失；
2）转移灶完全消失；
3）血清BCG正常后巩固化疗1～2个疗程即可停药。
2．手术治疗，经腹行次广泛子宫切除术，术前化疗2～3天，术后继续本疗程化疗。
（ 徐宏里 ）
第八节 子宫内膜异位症
【 病史采集 】
1．生育年龄妇女，有继发性进行性加重的痛经，常伴经期肛门坠胀感及性交痛;
2．部分病例有经量过多或经期延长;
3．约半数病例有不孕史;
4．异位灶在直肠、膀胱有周期性的血便血尿，异位灶在腹壁或会阴切口处则有周期性的疤痕疼痛和增大。
【 体格检查 】
1．全身情况；
2．妇科检查
（1）典型盆腔子宫内膜异位症，子宫后倾固定，子宫后壁或骶骨韧带处扪及触痛结节，或骶韧带增粗；
（2）病变累及卵巢，可于子宫一侧或两侧触及粘连性包块，月经前后包块大小有差异。
【 实验室检查 】
1．化验检查：抗子宫内膜抗体、CA125滴定度增高；
2．器械检查：B型超声波检查；
3．特殊检查：腹腔镜可了解病变的严重程度及进行分期。
【 诊断与鉴别诊断 】
根据典型的痛经病史、妇科检查触及骶韧带增粗或触痛小结节及盆腔包块即可诊断，不典型病例则要通过腹腔镜才能明确诊断。要注意与下列疾病鉴别：
1．子宫腺肌病；
2．子宫肌瘤；
3．慢性盆腔炎；
4．盆腔恶性肿瘤；
5．盆腔结核。
【 治疗原则 】
1．药物治疗，适用于病情轻，或近更年期即将绝经的病人；另外配合手术治疗，术前用药使病灶软化，利于手术；术后用药，对于手术未切净的细小残存病灶可进行继续治疗，巩固疗效，一般用药时间3个月到半年；
（1）内美通，月经期第一天开始，2.5mg/天，每周2次，6个月为1个疗程；
（2） 丹那唑，剂量400~800mg/天，月经第一天开始给药，3~6个月1个疗程；阴道给药可减少用药剂量，降低副作用的发生率；
（3）促性腺激素释放激素类似物（LHRH-A） 喷鼻给药或皮下给药，长效LHRH激动剂Goserelin3.6mg每月皮下埋植1次，3~6个月为1个疗程；
（4）三苯氧胺，10mg bid，月经第五天开始，20天为1个疗程，一般应用6个疗程左右，注意白细胞减少；
（5） 棉酚，10mg bid,2个月后改为20mg每周2次，6~8个月为1个疗程，棉酚有排钾作用，应同时给钾；
（6）高效合成孕激素，有炔诺酮、异炔诺酮等；
（7）米非司酮（Ru486）, 10～50mg/天，3～6个月为1个疗程。
2．手术治疗
可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术三种，包括腹腔镜下手术、B超下囊肿穿刺术和剖腹探查术，应根据病情轻重、患者的年龄及对生育的要求，选择不同的手术方式。
3．放射治疗，放射线对异位的子宫内膜破坏并不明显，但对既不能耐受激素治疗，又因病变位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，尤其是合并严重心、肺、肾疾病不能耐受手术者，可采用体外照射，破坏卵巢功能，以达到治疗目的。
（ 苏放明 ）
第九节 子宫脱垂
【 病史采集 】
1．阴道有可还纳物脱出；
2．下腹坠感及腰酸；
3．大小便情况；
4．难产史及产后负重史；
5．有无长期咳嗽、便秘。
【 物理检查 】
1．全身检查：注意体质，有否其它内脏下垂；
2．专科检查：会阴损伤情况，脱出物有无感染，屏气时下降程度，了解宫颈及宫体大小、活动情况及与坐骨棘、处女膜缘距离、分度；阴道前后壁有无膨出，咳嗽是否溢尿。
【 辅助检查 】
实验室检查：血、尿常规，肝肾功能，老年患者血脂、胆固醇、甘油三酯、血糖、宫颈涂片查癌细胞。
【 鉴别诊断 】
1．膀胱膨出；
2．子宫粘膜下肌瘤；
3．慢性子宫内翻。
【 治疗原则 】
1．增强体质，治疗慢性咳嗽，保持大便通畅，避免增加腹压，中药可用补中益气汤或承气汤；
2．Ⅱ度子宫脱垂可用子宫托；
3．轻Ⅱ度和Ⅲ度脱垂者行曼彻斯特式手术或子宫悬吊术；
4．重Ⅱ度和Ⅲ度脱垂者行阴式子宫切除术；
5．老年或不能耐受大手术者，可行阴道纵隔成形术。
（ 徐宏里 ）
编辑张早刚律师
